1、10/31/20221 10/31/20222冠心病不同治疗方法的选择冠心病不同治疗方法的选择n药物治疗药物治疗n介入治疗介入治疗(PCI)n外科手术治疗外科手术治疗(CABG)10/31/20223冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗n药物治疗是最经典的治疗方法药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位仍然占有重要的地位.10/31/20224冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗n药物治疗的适应征药物治疗的适应征1.1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1(CCS1或或2 2级级):):小面积心肌缺血小面积心肌缺血 无心肌缺血客观证据无心肌缺血客观证据 冠状动脉狭窄冠状
2、动脉狭窄50%.70%严重心肌缺血证据严重心肌缺血证据:平板运动平板运动、24h24h动态动态ECG ECG、运动核素心肌显像运动核素心肌显像10/31/202221冠心病介入治疗的适应证稳定性心绞痛稳定性心绞痛 经药物治疗仍有心绞痛症状经药物治疗仍有心绞痛症状(CCS3级级),单支或多支单支或多支、一处或多处严重病一处或多处严重病变变,适合做适合做PCI,预期成功率高预期成功率高,并发症并发症或危险性低者或危险性低者 CABG术后术后,一处或多处大隐静脉桥一处或多处大隐静脉桥局限狭窄并不适合再次手术局限狭窄并不适合再次手术,而而PCI预预期成功率高期成功率高,并发症或危险性低者并发症或危险性
3、低者10/31/202222冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 冠状动脉病变适合冠状动脉病变适合PCI,且无且无PCI禁忌禁忌症者症者 CABG术后术后,大隐静脉桥血管病变大隐静脉桥血管病变 不适合再次不适合再次CABG者者10/31/202223冠心病介入治疗的适应证n不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗抬高心肌梗死患者急诊或尽早死患者急诊或尽早PCI的指征的指征 强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高 出现新的出现新的ST段压低段压低 心功能不全心功能不全,血流动力学不稳定
4、血流动力学不稳定 持续性室性心动过速、室颤持续性室性心动过速、室颤 六个月内曾行六个月内曾行PCI 即往即往CABG史史10/31/202224冠心病介入治疗的适应证n急性急性ST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死 1.直接直接PCI:较溶栓治疗更有效较溶栓治疗更有效 发病发病12小时以内的患者均可小时以内的患者均可 有溶栓禁忌症的患者有溶栓禁忌症的患者 一般只对梗死相关动脉行介入治疗一般只对梗死相关动脉行介入治疗 应用药物洗脱支架的优势应用药物洗脱支架的优势:术后术后 心脏不良事件心脏不良事件 靶病变管腔丢失和再狭窄率靶病变管腔丢失和再狭窄率 并不增加亚急性血栓的发生率并不增加亚急性血栓的发生率
5、10/31/202225冠心病介入治疗的适应证n急性急性ST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死 2.即刻或补救性即刻或补救性PCI 溶栓治疗后胸痛不缓解溶栓治疗后胸痛不缓解 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 心电图持续异常改变缺乏演变心电图持续异常改变缺乏演变 3.溶栓治疗后早期溶栓治疗后早期PCI 有持续性心肌缺血证据有持续性心肌缺血证据 EF40%严重危险性室性心律失常严重危险性室性心律失常 10/31/202226冠心病介入治疗的适应证nCABG后心绞痛复发的原因后心绞痛复发的原因 血管重建不完全血管重建不完全 旁路移植血管狭窄或闭塞旁路移植血管狭窄或闭塞 自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变
6、进展 10/31/202227冠心病介入治疗的适应证nCABG后心绞痛的病变特点后心绞痛的病变特点 1.术后早期术后早期(30天天)吻合口狭窄吻合口狭窄血栓形成血栓形成 2.术后术后1-12个月个月 静脉和内乳动脉旁路血管狭窄静脉和内乳动脉旁路血管狭窄 3.术后一年以上术后一年以上 旁路血管狭窄旁路血管狭窄:静脉桥血管内常有易碎血栓静脉桥血管内常有易碎血栓 血流减慢血流减慢、无再流和心肌梗死无再流和心肌梗死 自身冠状动脉新病变自身冠状动脉新病变10/31/202228冠心病介入治疗的适应证nCABG术后心绞痛的术后心绞痛的PCI适应证适应证 吻合口狭窄吻合口狭窄 血栓形成血栓形成:远端保护装置
7、？远端保护装置？旁路血管的局限和多发性狭窄旁路血管的局限和多发性狭窄 适合适合PCI的自身冠状动脉病变的自身冠状动脉病变 CABG术后心绞痛的术后心绞痛的PCI非适应证非适应证 旁路移植血管慢性完全闭塞旁路移植血管慢性完全闭塞 不适合不适合PCI的自身冠状动脉多处的自身冠状动脉多处多支多支病变病变 严重左心功能不全严重左心功能不全10/31/202229冠心病介入治疗不成功的常见原因冠心病介入治疗不成功的常见原因n严重钙化病变严重钙化病变:球囊或支架不能充分扩张球囊或支架不能充分扩张 旋磨术？旋磨术？n严重弯曲严重弯曲:球囊或支架不能到达靶部位球囊或支架不能到达靶部位n慢性完全闭塞病变慢性完全
8、闭塞病变CTOn术中出现严重并发症术中出现严重并发症:如严重冠脉夹层、破裂、心如严重冠脉夹层、破裂、心包填塞、严重心律失常包填塞、严重心律失常 对策对策:再次再次PCI CABG 药物治疗药物治疗10/31/202230冠心病CABG治疗的适应证n多支病变多支病变、弥漫病变弥漫病变、多处病变多处病变n左主干严重左主干严重、复杂病变复杂病变n较大左室室壁瘤较大左室室壁瘤、大面积心肌坏死、大面积心肌坏死n合并糖尿病合并糖尿病nPCI不能达到完全血运重建不能达到完全血运重建nPCI预期成功率低预期成功率低,操作相关并发症操作相关并发症和死亡风险大和死亡风险大nPCI费用高费用高10/31/202231结论结论n冠心病治疗方法的选择要素冠心病治疗方法的选择要素 1.临床症状临床症状 2.冠状动脉病变冠状动脉病变 3.心功能心功能 4.合并的其他疾病合并的其他疾病 5.预后预后 6.治疗费用治疗费用 7.综合考量，慎重决策，考验医综合考量，慎重决策，考验医生生 的经验和智慧的经验和智慧
