1、定义 因冠状动脉粥样硬化使血管狭窄，甚至完全堵塞，使冠状动脉血流不同程度减少，引起心肌氧供和氧需的失衡而导致的心脏病。冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理有关术前心脏评估的逻辑推理围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局心脏评估的目标1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）3.判断术前冠状动脉旁路手
2、术是否对病人有益术前心血管评估的主要手段病 史体格检查特殊的心血管检查病史、体格检查和ECG检查可以1.确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）2.评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）3.确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等1.75%缺血意外和20 30%心梗为“Silent”2.所有心梗中30 90%无前驱症状3.有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”4.25 50%CAD病人的12导联心电图可正常5.另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断6.以往有心梗的病
3、人仅25 50%可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限不能确定冠心病患者易患因素1.男性2.老年病人3.吸烟史4.高血压病5.糖尿病，高脂血症6.血管病变7.肥胖已知冠心病病人，应了解1.心梗病史2.心绞痛类型和发作情况3.心功能状况4.体能状况心肌梗死病史1.急性心肌梗死（0 7天）2.近期内心梗（6个月）心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时心梗后时间（月）间（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0 337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234 616%,n=192.3%,n=860%,n=18 65.6%,n=3221.5%,
4、n=5955.7%,n=174未知-3.3%,n=60高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率以往观点 心梗后3 6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题 科学性不够 研究方法学有缺陷 回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA经皮冠脉腔内成形术术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响目前已不再考虑心梗后3 6月才行外科手术的界限 心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行 病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要 病人心脏储备功能可以通过评价
5、病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定 心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF 0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低1.体能储备受损2.运动心电图显示ST段压低 2 mm3.运动试验达最大运动量时血压降低4.DTS检查存在可逆性充盈缺损20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机1.普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行2.急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学3.限期手术病人低危病人 一般心梗4 6周后就可进行外科手术高危病人
6、超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术（经皮冠状动脉成内形术）心绞痛病史稳定型心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征1.近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险2.不稳定型心绞痛3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 4级）心功能分级级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心功能分级级：为体力活动显著受限
7、，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描术前常规无创检查的指征1.冠心病危险程度达到中危2.患者体能储备 30天（病史或病理性Q波）3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.肾功能不全低危因素1.高龄2.心电图异常（LVH、LBBB和STT异常）3.非窦性心律（如房颤）4.体能储备差（MET 5%1.急诊大手术，尤其是高龄患者2.主动脉或其它的大血管手术3.外周血管手术4.长时间的有大量液体转移和（或
8、）血液丢失的手术中危手术报导的心脏风险 5%1.颈动脉内膜剥脱术2.头颈部手术3.腹腔内和胸腔内手术4.矫形外科手术5.前列腺手术低危手术报导的心脏风险1%1.内窥镜手术2.表浅手术3.白内障手术4.乳房手术体能评估（MET,Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间 平地走6.4 km/h 平地走1 2个街区 短距离跑 每小时走3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 能否做轻度家庭劳动，如 吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、
9、踢足球、篮球、滑雪术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG冠脉搭桥术3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA 2002）择期外科手术 急诊手术 CABG 4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术 内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死 70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG
10、非窦性节律，房性节律7持续室早 5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级计分心脏原因死亡（%）危及生命并发症（%）0 50.20.66 121.03.013 253.011.0 2639.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速Detsky Cardiac Risk Index,19861.严重主动脉瓣狭窄 5点2.心绞痛（CCSC）10点3.心绞痛（CCSC）20点4.心梗 6月 5点6.不稳定心绞痛持续6月 10点7.一周内有过肺水肿 10点8.曾经有心绞痛 5点9.非
11、窦性节律 5点10.室性早搏 5次/分 5点11.一般情况差 5点12.年龄 70岁 5点13.急诊外科 10点累计超过15点预示高危Eagle Cardiac Risk Index1989年建立于200例血管外科手术病例年龄 70岁糖尿病心绞痛ECG Q波室性心律失常以上因素存在3项以上为高危心脏评估后的三种结局1.取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术2.推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3.可以手术低危急诊术前一般不主张做CABG或PTCA1.围手术期CABG和PTCA的指征与一般病人无异2.CABG手术的死亡率大于非心脏手术3.PTCA手术的死亡率比较低4.严格掌
12、握手术指征可以改善的心脏情况1.心律失常药物治疗放置起搏器2.心力衰竭3.心肌缺血4.高血压可以改善的非心脏情况 糖尿病 控制血糖，预防糖尿病的并发症 慢性阻塞性肺病 减少围手术期肺部并发症发生率术前准备1.调整心血管用药洋地黄类受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药物抗高血压药物1.术前用药2.治疗其它非心脏疾病调整心血管用药1.洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加调整心血管用药2.受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压
13、，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人文献报告心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40 50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量总体评价受体阻断药在围手术期的应用十分重要Ferguson,et al.JAMA,2002,287：22211996 1999年497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，LVEF 30%者除外。该分析还提示，术前应用受体阻滞剂可能是改善CABG质量的有效措施心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用（Fleisher提出）1.心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个
14、体化2.文献和临床经验均证明用受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险3.围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极重要4.围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管的时候。短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择5.病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用调整心血管用药3.钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力调整心血管用药 钙拮抗药缺点 对围手术期心肌缺血无保护作用 无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用 总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差调整心血管用药钙拮抗药常和受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力联合用药
15、组合受体阻断药+硝苯地平或恬尔心受体阻断药+尼卡地平4.硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证调整心血管用药调整心血管用药5.抗高血压药物治疗常用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA应控制舒张压 110 mmHg抗高血压药物术前不宜停药一般应口服至手术当日晨调整心血管用药5.抗高血压药物治疗2受体激动剂围手术期给予2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生2受体激
16、动剂的相对适应证是：控制高血压、伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人围手术期冠心病病人的麻醉处理 1.术前内科用药处理 （1）术前B受体阻滞剂继续使用（2）有心功能不全或或用于控制房颤心室率的病人洋地 黄继续使用，但应注意血钾，用芬太尼诱导易出现心动过缓。（3）钙通道阻滞剂 术前不宜停药，异搏定（盐酸维拉帕米）抑制房室结传导，使心率减慢；硝苯吡啶引起外周血管扩张，反射性心动过速。术前内科用药处理（4）降糖药、胰岛素 手术当日病人禁 食，不宜再用。（5)抗凝药 阿司匹林类术前应停药7-10 天，双香豆素类停药3-5天，尤其是大手术前，停药期间改用低分子肝素，使用抗凝药的病人慎（禁）椎管内麻醉阻滞。
17、（6)血管紧张素转换酶抑制剂，术前停药或改用其他降压药为上，否则麻醉诱导期间以发生持续性低血压。术中管理原则 避免心动过速 避免心律失常 保持血压平稳，避免显著的升高或下降 避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于30 mmHg心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力3.避免低氧血症和二氧
18、化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg4.保持血压平稳，避免显著的升高或下降5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤麻醉前用药术中监测常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压可选择的监测肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图 对其价值仍未完全肯定麻醉选择的原则 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量椎管内麻醉 与全身麻醉优劣之争 保持病人清醒，便于发现心绞痛症状 无诱导和苏醒过程 对肺功能影响小 术后完善镇痛 术后血栓栓塞机
19、会较少椎管内麻醉缺点1.病人保持清醒，容易紧张和焦虑2.椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利3.高平面椎管内阻滞抑制呼吸硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平硬膜外阻滞对心脏的保护 低位硬膜外阻滞 阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用 若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血 高位椎管内 阻滞平面达到T1 2，则阻断了心交感神经 可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩 最终效果取决于多因素的平衡麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便The skill&experienc
20、e of the anesthesiologist,including the ability to monitor hemodynamics&respond quickly,are far more important than the specific agent used.全身麻醉 应注意麻醉管理 诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血 冠心病病人诱导时提倡联合用药 全麻药物的联合应用 全麻药和血管活性药物的联合应用 术中注意监测麻醉诱导 注意血压、心率稳定，可用咪唑安定、依托咪酯诱导，心功能良好的病人亦可使用异丙酚。插管前可使用芬太尼46ug/kg外加喉头喷雾，帮助消除心血管反应，必要
21、时可使用少量的受体阻断剂。如用瑞芬太尼，则应注意其血管扩张作用（可用缩血管药物对抗）。肌松药首选对血压、心率影响较小的维库溴铵、罗库溴铵。心率偏快时亦可用琥珀酰胆碱。阿曲库铵快速注入可能诱导组胺释放，引起心率增快，血压下降，不宜用于关心病人的麻醉诱导。泮库溴铵能引起心率增快，不宜首选。麻醉管理 循环：血压应控制在基础血压的20%以内。当血压下降时，可给予少量（50100ug)的盐酸去氧肾上腺素20ug，或适当加快输液（中心静脉压偏低时），必要时使用正性肌力药物。血压上升时可加深麻醉，或加大硝酸甘油剂量，或使用降压药如异搏定、尼卡地平、乌拉地尔等。总个体上血压正常或稍高些，因为心肌缺血区域的血供
22、完全依靠血压，特别是舒张压。心率以6080bpm为佳，尽量将其控制在100bpm以内。如血压正常，心率50bpm以上，可不处理。心率过慢时，可小心给予阿托品0.250.5mg；过快时，加深麻醉或给予艾司洛尔2030mg。麻醉管理 呼吸 术中不宜过度通气，petco2以维持在3545mmHg为宜，适当提高吸入氧浓度。硝酸甘油对于持续性心绞痛病人尤其重要，甚至在病房就必须使用。硝酸甘油能降低心脏前负荷，扩张冠状动脉，有利于改善心肌供需氧平衡。起始剂量为0.25ug/kg/min，可增加至1.0以减少动脉血中氧含量，引起心率增快；过高则增加血液粘滞度，增加冠脉阻力。止血药 慎用止血药 肌松药的拮抗 手速结束后不使用新斯的明拮抗肌松（可能诱发冠状动脉痉挛）。拔除气管导管 事先注意心率、血压波动，可视具体状况给人适量的艾司洛尔后拔管。全麻苏醒过程 现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险 应保持平稳，避免疼痛和躁动 防止通气不足，出现高碳酸血症 拔管前可静脉给药 利多卡因 受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔谢谢
