1、创伤性凝血病的治疗创伤是一个全球性的问题是一个全球性的问题每年约每年约5000000人死于创伤，总死亡率人死于创伤，总死亡率1/10其中其中50%：年轻，：年轻，15岁岁-44岁岁出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因*Sauaia A et al.J Trauma 1995;38:185-93N=289*Patients dying in hospital within 48 hours大出血：-24小时出血超过自身血容量-3小时出血超过自身血容量的一半24小时输注红细胞10U。创伤性凝血病一:创伤性凝血病的定义二：创伤性凝血病的发病机制三：创伤性凝血病的诊断四：创
2、伤性凝血病的治疗创伤性凝血病的定义创伤性凝血病的定义创伤性凝血病定义：定义：创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病。病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病。Acute coagulopathy Early coagulopathy of Trauma Acute coagulopathy of Trauma-shock Trauma-induced coagulopathy凝血机制：凝血机制：组织损伤 异物表面 a（接触因子途径）组织因子（
3、组织因子途径）Ca+a .Ca+a a a AT 3 Ca+pl 血凝酶血凝酶 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶T T 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 a Ca+纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块 凝血机制：凝血机制：组织损伤 异物表面 a（接触因子途径）组织因子（组织因子途径）a Ca+a .Ca+a a 激肽释放酶 a AT 3 Ca+pl 血凝酶血凝酶 凝血酶原凝血酶原PT 凝血酶凝血酶T T 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 a Ca+纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块 抗凝系统 PC APC 灭活a、a 限制a与血
4、小板结合。凝血酶凝血酶原凝血活性AT（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性P血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面_ _纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（tPAtPA、uPAuPA)纤纤 溶溶 酶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 +激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶原激肽释放酶原 Fa 创伤性凝血病的发病机制创伤性凝血病的发病机制 创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应 6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤
5、是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。1.组织损伤血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和和组织因子，通过与组织因子，通过与von Willebrand因子、血因子、血小板以及活化的小板以及活化的FVII(VII因子因子)结合启动凝结合启动凝血过程。血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原
6、内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂的功能受到抑制，从而促原激活物抑制剂的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。进了纤溶亢进。2、休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑
7、制物活性降低所导致。3.血液稀释出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能。4.低体温低体温是指体表温度25Jurkovich GJ et al.Hypothermia in trauma victims:An ominous predictor of survival.J Trauma 1987;27:1019 5.Acidsis
8、严重创伤严重创伤大量出血大量出血休克休克低温低温组织低灌注组织低灌注.缺氧缺氧酸中毒酸中毒5.酸中毒酸中毒时凝血因子活性降低PH7.2 50%PH7.0 70%PH6.8 90%Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时这种作用明显增强。6.炎性反应凝血系统与免疫系统之间有很重要的“交互对话”作用。如凝血蛋白酶的激活能通过细胞表面跨膜的蛋白酶受体诱导炎性反应，同时也可以直接激活补体系统。血小板脱颗粒释放溶血磷脂介质，溶血磷脂介质再活化中性粒细胞和内皮细胞促使免疫反应发生。炎性反应的激活反过来加剧凝血紊乱。单核细胞表达组织因子并且能够结合到损伤部位的血小板上。目前还发现蛋
9、白-S可以竞争性结合C4b结合蛋白，使得蛋白-S抗凝作用消失，结果血栓调节蛋白-蛋白-C抗凝途径功能改变.7.纤溶亢进在组织损伤外源性凝血启动的同时，激活的 Fa 同时激活了激肽释放酶，激肽释同时激活了激肽释放酶，激肽释放酶激活了纤溶酶原激活物（放酶激活了纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）进而使纤溶酶原激活进而使纤溶酶原激活纤溶酶降解：纤溶酶降解：F、a、8.低钙血液游离钙离子浓度低于0.6-0.7mmol/L会引起凝血功能障碍死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒死亡死亡诊断标准实验室标准（其中一项）实验室标准（其中一项）PT18S APTT60S TT15 INR1.6有活动性出血或者潜在出血
10、，需要血液制品或者替有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗代治疗DIC（Dissminated Intravascular Coagulation)在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤.长骨骨折长骨骨折.挤压伤等，创伤部位挤压伤等，创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进、血栓形成的危险，起凝血物质的消耗和纤溶亢进、血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等如深静脉血栓，心肌梗塞等DIC出血（）出血（）DIC关键环节：凝血酶大量
11、生成关键环节：凝血酶大量生成变化规律：变化规律：高凝状态高凝状态(微血栓形成）微血栓形成）低凝状态低凝状态（出血）（出血）凝血功能障碍凝血功能障碍 创伤性凝血病的治疗创伤性凝血病的治疗创伤性凝血病的调控如何打破严重创伤的恶性循环创伤创伤出血出血创伤性凝血病创伤性凝血病低灌注低灌注酸中毒酸中毒低温低温暴露暴露纤溶亢进纤溶亢进RBC凝血因子凝血因子损伤控制外科损伤控制外科损伤控制性损伤控制性复苏复苏允许性允许性低血压低血压凝血复苏凝血复苏损伤损伤控制性控制性手术手术允许性低血压允许性低血压大量晶体液的输注大量晶体液的输注 优点：提升血压，稳定循环优点：提升血压，稳定循环 缺点：稀释凝血因子，加重凝
12、血病，增加出血缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血原则：维持有效循环的前提下，控制液体原则：维持有效循环的前提下，控制液体的输入。的输入。允许性低血压允许性低血压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（复苏（D级）级）低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 （中华医学会重症医学分会）（中华医学会重症医学分会）提醒：三类人不适合允许性低血压
13、提醒：三类人不适合允许性低血压 颅脑损伤颅脑损伤 既往有高血压患者既往有高血压患者 老年人老年人损伤控制性手术(DCO)损伤损伤 控控 制性制性 手手 术术(damage control operation）原则：采用简便可行原则：采用简便可行、有效而损伤较小的、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；计划分期应急救命手术处理致命性创伤；计划分期手术处理非致命性创伤处理模式手术处理非致命性创伤处理模式目的是救命目的是救命、保全伤肢；控制污染；避免、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术 赢得时机赢得时机介入手术血管栓塞术血管栓塞术介
14、入手术介入手术21世纪急救创伤外科学的新希世纪急救创伤外科学的新希望望创伤性凝血病的高危因素大出血病人大出血病人24小时内输注红细胞小时内输注红细胞10U生命体征、凝血功能、生命体征、凝血功能、HCT等等休克休克 Blood Reviews 23(2009)231-240凝血复苏快速识别创伤性凝血病的高危因素（快速识别创伤性凝血病的高危因素（大出大出血血）避免血液稀释避免血液稀释早期输注红细胞早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆/血小板（红血小板（红细胞输注细胞输注10u以上）以上）合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原、凝凝血酶原复合物血酶原复合物、冷沉淀冷沉淀
15、、因子等），止因子等），止血药物血药物纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙血红蛋白维持在70-90g/L血小板血小板50*109/L纤维蛋白原维持在纤维蛋白原维持在2.0g/L以上对于持续出以上对于持续出血或创伤性脑损伤的血或创伤性脑损伤的患者维持血小板患者维持血小板100*109/L建议输注的起始剂量建议输注的起始剂量4-8U。血钙维持在正常血钙维持在正常 组织损伤 异物表面 a（接触因子途径）组织因子（组织因子途径）a Ca+a .Ca+a a 激肽释放酶 a AT 3 Ca+pl 血凝酶血凝酶 凝血酶原凝血酶原PT 凝血酶凝血酶T T 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋
16、白单体 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 a Ca+纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）尽早给予抗纤溶治疗严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）5.（2）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g，给药时间大于10分钟，后续1g输注持续8小时。(1A)建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。（1C）如果病人红细胞输注在10u以上，考虑输注红细胞：FFP：PLT的比例1:1:1。或输注纤维蛋白原3-4g，或冷沉淀15-20U。防止低体温防止低体温，保证体温不低于防止低体温，保证体温不低于35度度 减少创伤暴露
17、减少创伤暴露 血制品和静脉输液加温输注血制品和静脉输液加温输注 躯体保暖，使用升温装置躯体保暖，使用升温装置 室内加温室内加温纠正酸中毒积极控制出血，稳定循环，改善组织缺血积极控制出血，稳定循环，改善组织缺血缺氧状态缺氧状态尚无证据显示补充碳酸氢钠可以改善凝血尚无证据显示补充碳酸氢钠可以改善凝血障碍障碍对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和凝血病，建议使用基因重组的活化因子 Fa。rFVII,初始剂量初始剂量90 g/kg ，以后可每隔2、4小时重复给药。严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）大量失血的药物治疗（1）围术期排除外科引起的出血后，应
18、考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。（2）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子。Fa在血管损伤局部控制出血在血管损伤局部控制出血 在药理剂量下在药理剂量下 Fa直接结合于活化血小直接结合于活化血小板表面引起凝血酶爆发板表面引起凝血酶爆发凝血酶爆发导致稳定凝血块的产生，起凝血酶爆发导致稳定凝血块的产生，起到止血的作用。到止血的作用。Adapted from Hoffman M et al.,2001.1 创伤性凝血病：小结（1）严重创伤，失血性休克伴有凝血病的患者严重创伤，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意创伤性凝血病要充分注意创伤性凝血病凝血病、酸
19、中毒、低体温是严重创伤、大凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的出血的“致死性三联征致死性三联征”创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丢失（失血）的丢失（失血）、稀释（扩容、输液、成、稀释（扩容、输液、成分输血）分输血）、功能障碍（酸中毒、低体温、功能障碍（酸中毒、低体温、低钙等）低钙等）创伤性凝血病：（小结2）损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展展损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血复苏，损伤控制性手术血复苏，损伤控制性手术凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，（血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1)、合理使用凝、合理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒 谢谢 谢谢
