1、 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性、连续性。及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间 广博的医学知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素、敏锐的观察能力 五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 危重病人共同的特征：危重病人共同的特征：病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变一般都有体温、脉搏、呼吸或
2、血压的变化。化。多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食。一、一般情况的观察一、一般情况的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 1.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物1）意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的
3、意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。障碍的程度。嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、达无连贯性，应答错乱，可有
4、错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、可分为：浅昏迷、深昏迷深昏迷 浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失,对周围事物对周围事物声音强光刺激均无反应声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦仅对强刺激有痛苦表情或动作表情或动作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便
5、潴留大小便潴留或失禁。或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰松驰,各生理反射消失各生理反射消失,大小便失禁。大小便失禁。正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为为25mm25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm2mm称为瞳称为瞳孔缩小，小于孔缩小，小于1mm1mm称为针尖样瞳
6、孔；双侧瞳孔缩小称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm5mm。双侧瞳孔散大常见。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。、脑肿瘤等。对光反射迟
7、钝或消失：常见于对光反射迟钝或消失：常见于昏迷昏迷患者。患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡u目前对危重病人大都采取重症监护。目前对危重病人大都采取重症监护。对生命体征进行动态观察，每对生命体征进行动态观察，每15153030分钟检测一次或根据病情测量；同时分钟检测一次或根据病情测量；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察梢循环的观察,根据生命体征的变化、根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值心电监护的情况、中心静脉压
8、的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。的措施。1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/分。窦性分。窦性心率心率6060次次/分，正常时见于运动员、老年分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。钾高、甲减、洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最
9、常见的心律失常是期前收缩和律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心房颤动。3）脉搏：脉搏：A.A.节律异常节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个点三个”不不”字字”：心律完全不规则，心心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房。常见于心房纤颤的病人。纤颤的病人。3）脉搏：脉搏：B.B.强弱异常强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，
10、如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。若发现病人脉搏短绌，应由若发现病人脉搏短绌，应由2 2名护士同时测名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时率者发出开始或停止
11、口令，计时1 1分钟，记分钟，记录方式为心率录方式为心率/脉率，如脉率，如110/82110/82次次/分钟。分钟。4）血压血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压，舒张压60-90mmHg，脉，脉压差压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/分，节律规则。分，节律规则。1 1）频率异常）频率异常 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、分，见于发热、疼痛
12、、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，分，心率增加心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。2）深度异常深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥巴比妥类药物中
13、毒等。类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。终时发生。4）声音异常）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。人。5）呼吸困难）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。性肺气肿。混合性呼吸困
14、难常见于重症肺炎，广泛性混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。1）体温过高）体温过高 发热程度的判断发热程度的判断 低热低热 37.538 0 0C C 中等热中等热 38.139 0 0C C 高热高热 39.141 0 0C C 超高热超高热 41 0 0C C以上以上 及时行降温处理。及时行降温处理。2）体温过低体温过低 分期分期 轻度轻度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0 0C C 马上行保暖处理及环境升温。马上行保暖处理及环境升
15、温。1）常见的尿量异常常见的尿量异常 多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩常见于尿崩症、糖尿病等。症、糖尿病等。少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。等。无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿小时无尿者。者。2 2）常见的尿色异常）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。尿管结石、泌尿系肿瘤、感
16、染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。见于丝虫病。3）气味气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4 4）酸碱反应）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH为为4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿
17、比重波动在正常成人尿比重波动在1.015-1.0251.015-1.025之之间。若尿比重经常波动在间。若尿比重经常波动在1.0101.010左右，提示左右，提示肾功能严重障碍。肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。色胃液，提示应激性
18、溃疡的发生。胃出血：胃出血：使潜血阳性出血量为使潜血阳性出血量为510ml/d 黑便：出血量为黑便：出血量为50100ml/d 呕血：出血量为呕血：出血量为250300ml以上以上 头晕、心悸、乏力、口渴：头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml 周围循环衰竭：周围循环衰竭：1000ml 柏油样便提示消化道出血柏油样便提示消化道出血 白陶土色提示胆道梗阻白陶土色提示胆道梗阻 暗红色血便提示下消化道出血暗红色血便提示下消化道出血 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。白色
19、米泔水样便见于霍乱、副霍乱。危重症患者护理一、一般护理一、一般护理 各管道的护理各管道的护理 口腔护理口腔护理 预防褥疮预防褥疮 心理护理心理护理 气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机 胃管护理胃管护理 导尿管护理导尿管护理 胸腔引流管护理胸腔引流管护理 其他管道的护理其他管道的护理 每班应认真完成气管插管的护理，如做好每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦出给病人及护理带来不必要的麻烦 气道高压报警气道高压报警 呼吸道分泌物过
20、多呼吸道分泌物过多 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 管道受压打折管道受压打折 患者躁动患者躁动 气道内粘膜脱落气道内粘膜脱落 气道低压报警气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全时处理以保证患者的生命安全 定时更换，做好记录定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作下一步操作 判断
21、方法：判断方法：1 1、打气听、打气听“气过水声气过水声”2 2、回、回抽胃液抽胃液 3 3、看有无气泡、看有无气泡肠内营养并发症处理误吸误吸最严重的并发症最严重的并发症昏迷、镇静、老年等高危险人群昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注重点关注隐性误吸隐性误吸半卧位，床头倾斜半卧位，床头倾斜30-40经常检查胃潴留情况，若胃内潴经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过留液体超过150-200ml，停止，停止或减慢速度或减慢速度可考虑行空肠营养可考虑行空肠营养促进胃肠动力促进胃肠动力 定时更换，做好记录定时更换，做好记录 每日膀胱冲洗，防止感染每日膀胱冲洗，防止感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排
22、尿能拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复力，以便利于患者拔管后的恢复应用引流管时应注意观察引流液的应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置现象，引流袋的位置 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难困难 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结硬结 每周定时换药每周定时换药 静脉留置针需静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤
23、肿胀，则此留置上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷部位给予硫酸镁湿敷管线的管理 随着医学的发展，床旁监护仪监测的项随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线
24、理顺，每根管将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下，这样既保证检测项目数值的准确性，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。又保持床单元的美观、整洁。n注意口腔卫生注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。n 为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整
25、、干燥，无使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。皱摺、无渣滓。n 长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。以防止发生肺炎。n 病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高3030度，度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ;n关心体贴病人、主动为病人做好生活关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言护理，注意与病人进行语言和非语言的交流的交
26、流 1 1、注意眼睛的保护、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2 2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。以防止肌肉萎缩。3 3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因因此此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。经常用吸引器吸出分泌物。我们的工作我们的工作知知 发发道道 现现 并并 并并且且 且且发发 处处现现 理理之之 之之 下课啦!
