1、Branches of Heart CenterCardiacSurgeryCICUCardiologyCathLabECHOLabECGLabHeart CenterHeart Clinic 危重病医学理论危重病医学理论 先进的仪器设备先进的仪器设备 临床手段临床手段逆转疾病发展逆转疾病发展维护器官功能维护器官功能 维护内环境维护内环境提高存活率提高存活率 提高生存质量提高生存质量重症监护病房（重症监护病房（Intensive care unit,ICU）Wonderful MilestonesWonderful MilestonesThe Heart Center has the Prim
2、ary Size in 1980sWonderful MilestonesWonderful MilestonesEnlarged Cardiac Center in 2000Wonderful ProspectWonderful ProspectFirst Class Facilities in China nowadays CICU CICU 床位设置床位设置 床位与布局核定床位12张床单位间距1.5m床单位可选用 开放式 关闭式隔离监护单元34间CICU室内要求10万级层流净化设备空气温度2325 湿度6570中心供氧 压缩空气 负压吸引系统多功能吊塔 输液泵闭路电视 中央监测屏幕 报警
3、系统仪器 用具 药品储藏室 治疗室 CICU CICU 的设备及仪器的设备及仪器 除颤器 心电图机 血气分析仪 床旁X光机 床旁吊塔 呼吸机 多功能监护仪CICU人员配置u主治医师2名 住院医生2名u护士17名 u 根据病情的轻重安排照顾23个病人uCICU后主要由ICU医生负责管理与治疗 病人的手术医生仍然参加病人的管理CICU 的急救设备抢救车 开胸包 除颤器CICU工作内容严密监测与评估各器官功能及时发现和预测病情变化及早采取积极有效的治疗措施CICU工作内容入CICU的患儿包括先天性心脏病术后术前危重心导管术后胸腔大手术术后各类常见先天性心脏病各类常见先天性心脏病围术期处理围术期处理各
4、类常见先天性心脏病各类常见先天性心脏病围术期处理围术期处理各系统功能评估各系统功能评估一、循环系统评估一、循环系统评估监测：心率、心律、血压、左房压、监测：心率、心律、血压、左房压、右房压、中心静脉压右房压、中心静脉压体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿肝脏大小、尿量、浮肿血气：动脉氧饱和度、混合静脉氧血气：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度饱和度EKGEKG：评价心律情况，有无心肌缺：评价心律情况，有无心肌缺血等血等胸片：心影大小，肺充血、缺血情胸片：心影大小，肺充血、缺血情况，有无渗出，肺水肿等况，有无渗出，肺水肿等ECHOECHO：心脏射血分数
5、，有无残余梗：心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜反流、阻或残留分流、有无瓣膜反流、狭窄及心包积液等狭窄及心包积液等二、二、呼吸功能的评估呼吸功能的评估血气分析：动脉氧饱和度，动脉氧分压，动血气分析：动脉氧饱和度，动脉氧分压，动脉二氧化碳分压脉二氧化碳分压无创监测：经皮氧饱和度无创监测：经皮氧饱和度体检：听诊呼吸音体检：听诊呼吸音胸片：了解有无肺不张、肺渗出、肺炎、气胸片：了解有无肺不张、肺渗出、肺炎、气胸、肺气肿等胸、肺气肿等肺动脉高压的评估肺动脉高压的评估:ECHOECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力动脉反流流
6、速等（估测肺动脉压力)有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压动脉压各系统功能评估各系统功能评估二、二、呼吸功能的评估呼吸功能的评估5 5、肺动脉高压的评估、肺动脉高压的评估:ECHOECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力流流速等（估测肺动脉压力)有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛；充分镇静镇痛；给氧给氧选择适宜选择适宜PEEPPEEP过度通气维持过度通气维持PCO2 2830 mmHg P
7、CO2 2830 mmHg；纠正酸中毒，调节纠正酸中毒，调节pHpH值值7.57.67.57.6血球压积不宜过高血球压积不宜过高 3035%3035%应用扩肺血管药物：应用扩肺血管药物：NONO吸入，西地那非，波生坦口吸入，西地那非，波生坦口服等服等各系统功能评估各系统功能评估三、液体、电解质平衡的评估三、液体、电解质平衡的评估体检：了解全身浮肿情况、肝脏大小体检：了解全身浮肿情况、肝脏大小有创监测：中心静脉压或右房压、左房压、动有创监测：中心静脉压或右房压、左房压、动脉压、心率脉压、心率记录每小时液体出入量：液体摄入量、尿量、记录每小时液体出入量：液体摄入量、尿量、胃肠、胸腔引流量胃肠、胸腔
8、引流量实验室：血电解质浓度、血细胞比容、胶体渗实验室：血电解质浓度、血细胞比容、胶体渗透压透压液体平衡的管理策略液体平衡的管理策略 心脏术后液体管理的重点应早期限制水、心脏术后液体管理的重点应早期限制水、钠摄入；维持电解质平衡钠摄入；维持电解质平衡 心脏直视术后初心脏直视术后初24hr24hr内基础液体入量内基础液体入量限制为总量的限制为总量的50%50%各系统功能评估各系统功能评估四、肾功能评估四、肾功能评估体格检查：了解全身浮肿情况、肝脏大小体格检查：了解全身浮肿情况、肝脏大小记录每小时尿量：记录每小时尿量：尿量尿量1ml/1ml/（kg.hkg.h），为少尿），为少尿 尿量尿量0.5ml
9、/kg.h0.5ml/kg.h，持续，持续2 23 3小时为无尿小时为无尿实验室：血钾、尿渗透压，尿比重，尿素氮，实验室：血钾、尿渗透压，尿比重，尿素氮，血肌酐血肌酐 各系统功能评估各系统功能评估肾功能不全治疗肾功能不全治疗少尿期处理少尿期处理利尿利尿 多巴胺多巴胺 速尿速尿 布美它尼布美它尼严格限制液体入量严格限制液体入量高血钾处理高血钾处理 纠正酸中毒纠正酸中毒 调整药物剂量调整药物剂量 选择对肾功能影响小的药物选择对肾功能影响小的药物停用钾盐停用钾盐 给强利尿剂给强利尿剂用葡萄糖胰岛素疗法用葡萄糖胰岛素疗法钙离子拮抗钾离子钙离子拮抗钾离子5碳酸氢钠碳酸氢钠 5阳离子交换树脂保留灌肠阳离子
10、交换树脂保留灌肠行腹膜透析治疗行腹膜透析治疗 酸中毒同时伴有低血钙酸中毒同时伴有低血钙 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙补充碱性溶液补充碱性溶液肾功能不全治疗肾功能不全治疗腹膜透析术腹膜透析术 腹膜透析适应证腹膜透析适应证 停止透析适应征停止透析适应征血钾血钾6.0 mmolL连续连续3小时少尿或无尿小时少尿或无尿代谢性酸中毒难以纠正代谢性酸中毒难以纠正容量超负容量超负血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐正常值正常值2倍倍尿量尿量2mlkg h尿比重在正常范围尿比重在正常范围无电解质紊无电解质紊血尿素氮血尿素氮18mmolL肌酐肌酐4mm4mm，分流量大影响心功能，应及时再次手术修补，分流量大影响心功能，
11、应及时再次手术修补EKG:EKG:心律失常心律失常房室传导阻滞：多为暂时性，水肿、出血压迫等导致房室传导阻滞：多为暂时性，水肿、出血压迫等导致 永久性传导阻滞则系直接损伤房室结或传导束永久性传导阻滞则系直接损伤房室结或传导束 治疗：激素减轻水肿，异丙基肾上腺素治疗：激素减轻水肿，异丙基肾上腺素 临时起搏导线起搏观察临时起搏导线起搏观察2424周，如一月后仍不恢复，永久性起搏周，如一月后仍不恢复，永久性起搏器器交界性异位心动过速：好发于交界性异位心动过速：好发于1 1岁以内患者。岁以内患者。治疗：纠正电解质，降温治疗：纠正电解质，降温(3436)(3436)、镇静肌松、应用抗心律失常药、镇静肌松
12、、应用抗心律失常药物物(如胺碘酮等如胺碘酮等)。【监护要点】室间隔缺损室间隔缺损肺动脉高压的评估：肺动脉高压的评估：中大型或多发性中大型或多发性VSDVSD合并重度合并重度PHPH，尤其术前存在高危因素的患者，须警惕术后肺动脉高压的尤其术前存在高危因素的患者，须警惕术后肺动脉高压的发生发生肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛；充分镇静镇痛；给氧给氧选择适宜选择适宜PEEPPEEP过度通气维持过度通气维持PCO2 2830 mmHg PCO2 2830 mmHg；纠正酸中毒，调节纠正酸中毒，调节pHpH值值7.57.67.57.6血球压积不宜过高血球压积不宜过高 3035%3035%应用
13、扩肺血管药物：应用扩肺血管药物：NONO吸入，西地那非，波生坦口服等吸入，西地那非，波生坦口服等【监护要点】继发孔型房间隔缺损继发孔型房间隔缺损占占CHDCHD的的 10%10%2020 分型：分型：卵圆窝型；上腔静脉型；卵圆窝型；上腔静脉型；下腔静脉型；混合型下腔静脉型；混合型 手术指征：手术指征：有临床症状，或有临床症状，或ASD7mmASD7mm或或 Qp/Qs1.5Qp/Qs1.5均应及早治疗均应及早治疗手术年龄为手术年龄为 2 2 岁左右。岁左右。【概述】【概述】继发孔型房间隔缺损继发孔型房间隔缺损一般一般ASDASD修补术后恢复过程顺利，术后几小时可拔除气修补术后恢复过程顺利，术后
14、几小时可拔除气管插管管插管术后需注意术后需注意心律失常心律失常 手术刺激或损伤窦房结所致，多为暂手术刺激或损伤窦房结所致，多为暂时性时性 术后青紫术后青紫 将下腔静脉瓣误作房间隔缺损下缘缝将下腔静脉瓣误作房间隔缺损下缘缝合，将下腔静脉血导入左心房，需再手术合，将下腔静脉血导入左心房，需再手术心包切开综合征心包切开综合征 术后数天或数周出现术后数天或数周出现 非甾体类抗炎药物治疗，有心包填塞症状需非甾体类抗炎药物治疗，有心包填塞症状需行心包引流行心包引流肺动脉高压肺动脉高压空气栓塞空气栓塞 罕见的严重并发症，需正确排气罕见的严重并发症，需正确排气【监护要点】动脉导管未闭动脉导管未闭占占CHDCH
15、D的的5-10%5-10%手术指征：手术指征：足月新生儿足月新生儿33月后应该月后应该关闭关闭PDAPDA 未成熟新生儿小的未成熟新生儿小的PDAPDA可可随访，如果有随访，如果有 心衰应立刻关闭心衰应立刻关闭外科手术风险外科手术风险1%30 30 mmHgmmHg有症状早期手术有症状早期手术无症状者选择手术年无症状者选择手术年龄为龄为3 3岁左右岁左右【概述】【概述】主动脉弓离断主动脉弓离断占占CHD1%,CHD1%,合并合并VSD,PDAVSD,PDA分型：分型：A A型型 占占30%-44%30%-44%B B型型 占占50%-67%50%-67%C C型型 占占3%-5%3%-5%手术
16、指征手术指征:诊断明确者诊断明确者【概述】【概述】主动脉缩窄、主动脉弓离断主动脉缩窄、主动脉弓离断 对危重新生儿、婴幼儿依赖对危重新生儿、婴幼儿依赖PDAPDA病例术前处理病例术前处理建立动脉监测管，右上肢为宜建立动脉监测管，右上肢为宜禁吸氧，应用禁吸氧，应用PGE1PGE1，开放，开放PDAPDA，保持下半身血供，保持下半身血供正性肌力药物应用，改善心功能不全正性肌力药物应用，改善心功能不全必要时机械通气，应避免过度通气及吸入高浓度氧必要时机械通气，应避免过度通气及吸入高浓度氧纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒注意尿量，评价肾功能注意尿量，评价肾功能术前中枢神经系统评估术前中枢神经系统评估【监
17、护要点】主动脉缩窄、主动脉弓离断主动脉缩窄、主动脉弓离断评估残余梗阻（上、下肢血压）评估残余梗阻（上、下肢血压）监测动脉血压，积极防治术后高血压监测动脉血压，积极防治术后高血压注意引流情况，评价有无异常出血注意引流情况，评价有无异常出血监测可能涉及手术体外循环的神经系统症状、体征监测可能涉及手术体外循环的神经系统症状、体征监测尿量，评估肾功能情况监测尿量，评估肾功能情况注意新生儿、小婴儿腹部体征，警惕坏死性出血性小注意新生儿、小婴儿腹部体征，警惕坏死性出血性小肠炎（肠炎（NECNEC）发生）发生【监护要点】右心室流出道梗阻型先天性心脏病右心室流出道梗阻型先天性心脏病 肺动脉瓣狭窄 法洛四联症
18、肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄占小儿先心病中占小儿先心病中7%-12%7%-12%，占肺，占肺动脉狭窄动脉狭窄80%-90%80%-90%分型：分型：轻度：轻度：RV-PA RV-PA压力阶差压力阶差35mmHg35mmHg 中度：中度：RV-PA RV-PA压力阶差压力阶差80 80mmHg80mmHg手术指征手术指征 RV-PA RV-PA压力阶差压力阶差45mmHg45mmHg 严重低氧血症者，急诊手术严重低氧血症者，急诊手术【概述】【概述】肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄重度肺动脉瓣狭患儿，术前处理重度肺动脉瓣狭患儿，术前处理包括静脉应用包括静脉应用PGE1PGE1维持维持PDAPDA开放开放纠正代
19、谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒必要时气管插管机械通气及正性肌力药物应用必要时气管插管机械通气及正性肌力药物应用急诊手术急诊手术【监护要点】肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄轻度肺动脉瓣狭窄术后恢复过程顺利轻度肺动脉瓣狭窄术后恢复过程顺利术后注意监测术后注意监测SpO2SpO2，PaO2PaO2ECHO ECHO 评价右心室功能，右心室与肺动脉间压力阶差，三评价右心室功能，右心室与肺动脉间压力阶差，三尖瓣反流和心房水平右向左分流程度，肺动脉瓣返流程尖瓣反流和心房水平右向左分流程度，肺动脉瓣返流程度等度等心律失常心律失常【监护要点】法洛氏四联症法洛氏四联症最常见的青紫型最常见的青紫型CHDCHD，占，占所有所有
20、CHDCHD的的1010手术指征：手术指征：诊断明确诊断明确 McGoon McGoon指数指数2.02.0，Nakata Nakata指数指数120120 可考虑一期可考虑一期根治术根治术 手术年龄手术年龄6 6月月-1-1岁岁【概述】【概述】法洛氏四联症法洛氏四联症重症TOF缺氧发作处理镇静 吗啡0.05-0.1mg/kg/dose吸氧扩容胸膝体位 提高动脉血压，增加体循环阻力纠正酸中毒 经上述处理不能缓解应用镇静，肌松，机械通气，考虑急症手术治疗【监护要点】法洛氏四联症法洛氏四联症注意各系统功能评估注意各系统功能评估术后监测：心率、心律、血压、左房压、右房压、中心术后监测：心率、心律、血
21、压、左房压、右房压、中心静脉压静脉压 （维持足够的前负荷，适宜动脉血压，（维持足够的前负荷，适宜动脉血压，CVP12CVP1215mmHg15mmHg）体检：心前区杂音、两肺呼吸音、四肢末梢灌注、肝脏体检：心前区杂音、两肺呼吸音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿大小、尿量、浮肿血气分析：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度，电解质血气分析：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度，电解质平衡平衡心电图：评价心律情况，有无心肌缺血等心电图：评价心律情况，有无心肌缺血等胸片：了解心影大小，肺充血、淤血情况，有无肺间质胸片：了解心影大小，肺充血、淤血情况，有无肺间质渗出，肺水肿，胸腔积液等渗出，肺水肿，胸腔积液等
22、ECHOECHO：了解心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、：了解心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜反流、心包积液等有无瓣膜反流、心包积液等机械通气：呼吸机参数设定应尽量减少胸内压机械通气：呼吸机参数设定应尽量减少胸内压 维持动脉血气维持动脉血气PaO290-100mmHgPaO290-100mmHg，PaCO240-PaCO240-45mmHg45mmHg 不用或少用不用或少用PEEPPEEP，早期撤机。，早期撤机。【监护要点】法洛氏四联症法洛氏四联症残余残余VSD VSD 术后残余分流不易耐受，分流量大可引起低心排，肺术后残余分流不易耐受，分流量大可引起低心排，肺水肿水肿强心利
23、尿的保守治疗为主强心利尿的保守治疗为主分流量大，血液动力学不稳定，需再次手术治疗分流量大，血液动力学不稳定，需再次手术治疗残余右室流出道梗阻残余右室流出道梗阻易导致右心功能不全，三尖瓣返流易导致右心功能不全，三尖瓣返流残余梗阻大于残余梗阻大于50mmHg50mmHg，病儿不能耐受者，考虑再次手，病儿不能耐受者，考虑再次手术术【监护要点】法洛氏四联症法洛氏四联症心律失常心律失常 术毕置心外膜临时起搏导线或房室顺序型临时起术毕置心外膜临时起搏导线或房室顺序型临时起搏导线搏导线 术后术后IIIIII度房室传导阻滞，发生率度房室传导阻滞，发生率3 35 5，多为，多为暂时性暂时性低心排综合征低心排综合
24、征心肌正性药物（心肌正性药物（DopaDopa，米力农，肾上腺素，米力农，肾上腺素，digoxindigoxin等）等）利尿剂利尿剂维持轻度液体负平衡维持轻度液体负平衡降低右心室后负荷降低右心室后负荷对重症四联症术时或保留心房水平小孔，有利于维持对重症四联症术时或保留心房水平小孔，有利于维持心排量心排量【监护要点】大血管错位伴室间隔完整大血管错位伴室间隔完整大血管错位伴室间隔完整大血管错位伴室间隔完整新生儿期最常见的青紫型新生儿期最常见的青紫型CHDCHD，占所有占所有CHDCHD的的4-54-5手术指征：手术指征：诊断明确诊断明确 新生儿新生儿2 2周左右手术周左右手术 2-4 2-4周后需
25、评价左心周后需评价左心室功能室功能【概述】【概述】大血管错位伴室间隔完大血管错位伴室间隔完整整术前处理：评价术前处理：评价D-TGA/IVSD-TGA/IVS血液混合情况血液混合情况ASDASD分流大，患儿青紫不明显，较早充血性心力衰竭症状分流大，患儿青紫不明显，较早充血性心力衰竭症状 处理：控制心衰（强心、利尿），尽早手术处理：控制心衰（强心、利尿），尽早手术心房流很小，心房流很小，PDAPDA开放，患儿出现青紫，可存活。开放，患儿出现青紫，可存活。处理：禁吸氧，静脉滴注处理：禁吸氧，静脉滴注PGE1PGE1维持维持PDAPDA开放，尽早手术开放，尽早手术心房分流很小，心房分流很小，PDAP
26、DA近乎关闭，严重青紫，代谢性酸中毒近乎关闭，严重青紫，代谢性酸中毒 处理：禁吸氧，静脉滴注处理：禁吸氧，静脉滴注PGE1PGE1维持维持PDAPDA开放，纠酸，机械开放，纠酸，机械通气，球囊房隔造口术，急诊手术通气，球囊房隔造口术，急诊手术【监护要点】大血管错位伴室间隔完大血管错位伴室间隔完整整 大动脉换位术1、评估左心室功能监测：血压、左房压、中心静脉压体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿血气分析：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度，血清乳酸值超声心动图检查：心脏射血分数，有无瓣膜反流、狭窄及心包积液等忌快速扩容，未准备的左心不能容纳高容量【监护要点】大血管错位伴室间隔完整大血管错位伴室间隔完整2 2、评估有无冠状动脉缺血、评估有无冠状动脉缺血心电图：监测心电图：监测S-TS-T段、段、T T波变化，心律失常波变化，心律失常扩张冠状血管药物：硝酸甘油扩张冠状血管药物：硝酸甘油0.51vg/kgmin0.51vg/kgmin微泵微泵输入输入心肌能量药物：护心通心肌能量药物：护心通 3 3、注意引流量：有无术后异常出血、注意引流量：有无术后异常出血4 4、床旁、床旁ECHOECHO评价：有无主动脉瓣、瓣上狭窄，肺动评价：有无主动脉瓣、瓣上狭窄，肺动脉狭窄脉狭窄【监护要点】谢谢！谢谢！
