1、 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,DICDisseminated Intravascular Coagulation,DIC 江苏省中医院江苏省中医院ICU ICU 南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院Life is just a series of trying to make up your mind.T.Fuller .Mottov Dangerv Injusticev Complex.D-I-Cv 发症时火烧眉毛发症时火烧眉毛v 诊断时犹豫难定诊断时犹豫难定v 治疗时如莅薄冰治疗时如莅薄冰.
2、DIC的病理实质的病理实质v弥散性血管内凝血是多种疾病处于危重状态的一个弥散性血管内凝血是多种疾病处于危重状态的一个中间环节。中间环节。v早期血液处于早期血液处于高凝状态高凝状态，在微循环内存在广泛的微在微循环内存在广泛的微血栓。临床上可表现为休克、急性肾功能障碍、四血栓。临床上可表现为休克、急性肾功能障碍、四肢端发绀等，肢端发绀等，v继之，由于凝血和纤溶并存，血小板和凝血因子大继之，由于凝血和纤溶并存，血小板和凝血因子大量消耗，随后呈现纤溶异常活跃，因此后期血液处量消耗，随后呈现纤溶异常活跃，因此后期血液处于于低凝状态低凝状态，临床上可能表面为广泛的出血、溶血临床上可能表面为广泛的出血、溶血
3、与多器官功能衰竭。与多器官功能衰竭。.2001年国际年国际DIC专业委员会专业委员会v“DIC是以不同原因造成丧失局限性的血管内是以不同原因造成丧失局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征。它可凝血系统激活为特征的获得性综合征。它可以来自或引起微血管体系损伤；如果这种损以来自或引起微血管体系损伤；如果这种损伤严重，则可导致器官功能衰竭伤严重，则可导致器官功能衰竭”.新新 标标 准准 的的 特特 点点v没有强调纤溶作为必要条件。没有强调纤溶作为必要条件。v没有强调出血综合征（微血栓与出血并没有强调出血综合征（微血栓与出血并存）。存）。v强调基本的病理改变在微循环。强调基本的病理改变在微循环
4、。.血管内正常自由流畅的血液血管内正常自由流畅的血液 气为阳、血为阴气为阳、血为阴阴阳的消长平衡阴阳的消长平衡生克与制化生克与制化相生和相克相生和相克微血管体系微血管体系microvasculature机体内环境（细胞外液）机体内环境（细胞外液）-内稳态内稳态homeostasis.正常出血与凝血的产生正常出血与凝血的产生生理性止血生理性止血 Physiologic hemostasis.生生 理理 性性 止止 血血 Physiologic hemostasisv（小）血管痉挛收缩（小）血管痉挛收缩v血小板黏附、聚集于损伤血管的基底膜，血小板黏附、聚集于损伤血管的基底膜，形成松散的血小板血栓。
5、（形成松散的血小板血栓。（期）期）v凝血因子激活，局部血液凝固，形成纤维凝血因子激活，局部血液凝固，形成纤维蛋白的凝块。（蛋白的凝块。（期）期）v凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统同时被激活（平衡）系统同时被激活（平衡）.血管内血液的自由流畅血管内血液的自由流畅气和血是人体生命活动的动力和源泉。生理上既是脏腑功能活动气和血是人体生命活动的动力和源泉。生理上既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物的物质基础，又是脏腑功能活动的产物.在许多疾病或病理过程中在许多疾病或病理过程中血液凝固性血液凝固性和和/或抗凝血功能或抗凝血功能 血栓形成血栓形成.
6、机体的凝血功能v1964年，年，Macfarlane 等提出凝血的瀑布学说，认等提出凝血的瀑布学说，认为凝血是一系列凝血因子相继被激活的过程。为凝血是一系列凝血因子相继被激活的过程。v-组织因子（组织因子（Tissue Factor），血管外层），血管外层（外凝系统）；（外凝系统）；v-因子等凝血因子参与。（内凝系统）因子等凝血因子参与。（内凝系统）v凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白（血小板直接参纤维蛋白（血小板直接参与凝血过程）与凝血过程）.血液凝固过程新进展血液凝固过程新进展v经典的凝血学说提出两个启动途径。经典的凝血学说提出两个启动途径。（20世纪世纪60年代）年
7、代）v凝血学说的现代概念在体内的凝血过程由启凝血学说的现代概念在体内的凝血过程由启动阶段与放大阶段相继配合完成。动阶段与放大阶段相继配合完成。（20世纪世纪90年代）年代）.在许多疾病或病理过程中在许多疾病或病理过程中血液凝固性血液凝固性和和/或抗凝血功能或抗凝血功能 出血倾向出血倾向.机体的抗凝功能v细胞抗凝系统（单核巨细胞等吞嗜清除）v体液抗凝系统（血浆中抗凝血酶-，AT-等，蛋白C，S，Protein C，S。）.血管内皮细胞血管内皮细胞v血管内皮细胞结构和功能的正常，在调节凝血管内皮细胞结构和功能的正常，在调节凝血、抗凝和纤溶过程中具有重要的作用血、抗凝和纤溶过程中具有重要的作用.DI
8、C概述 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC)是由多种原是由多种原因引起的一种临床综合症。致病因因引起的一种临床综合症。致病因素激活凝血系统及纤溶系统，导致素激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及全身微血栓形成、凝血因子消耗及继发纤溶亢进，引起全身出血及微继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭。循环衰竭。.基本特点：v凝血因子、血小板激活凝血因子、血小板激活-微血管广泛的微血栓微血管广泛的微血栓-v继发性纤维溶解功能增强继发性纤维溶解功能增强-明显出血明显出血-v在临床上，在临床上，DIC是一
9、种危重的综合征是一种危重的综合征.DIC的常见病因的常见病因v脓毒征脓毒征 SepsisSepsisv创伤创伤 TraumaTrauma（严重组织损伤、脑外伤、脂肪栓塞）（严重组织损伤、脑外伤、脂肪栓塞）v肿瘤肿瘤CancerCancer骨髓增生性疾病、实体肿瘤（胰腺或前列腺肿瘤）骨髓增生性疾病、实体肿瘤（胰腺或前列腺肿瘤）v妇产科并发症妇产科并发症Obstetrical complicationObstetrical complication（羊水栓塞、胎盘（羊水栓塞、胎盘早期脱离）早期脱离）v血管性疾病血管性疾病Vascular disorders Vascular disorders 卡
10、卡-梅氏综合征、主动脉瘤梅氏综合征、主动脉瘤v对于毒素的反应（毒蛇、药物、苯丙胺等）。对于毒素的反应（毒蛇、药物、苯丙胺等）。v免疫疾病免疫疾病Immunologic disodersImmunologic disoders（过敏反应、输血、移植物（过敏反应、输血、移植物的排斥等）的排斥等）.发病机制组织损伤组织损伤 TFTF入血，激活外源性凝血途径入血，激活外源性凝血途径血管内皮损伤血管内皮损伤 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血小板损伤血小板损伤 多部位促进凝血反应多部位促进凝血反应纤溶酶激活纤溶酶激活 致凝血纤溶进一步失调致凝血纤溶进一步失调 任何一种因素，只要激活凝血系统，任何一种
11、因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生使血液处于高凝状态，就有可能发生DICDIC。.能诱发DIC的基础疾病 促炎性细胞因子（proimflammatory cytokine,IL-1，IL-6，TNF-）的大量释放 广泛的内皮细胞损伤 促凝物质进入血流 血流瘀滞 单核-吞噬系统功能减低 （危、重病是DIC的高发人群）.DIC的发病机理的发病机理v全身凝血系统的激活全身凝血系统的激活v血管内纤维蛋白的沉积血管内纤维蛋白的沉积 中小血管的栓塞和脏器衰竭中小血管的栓塞和脏器衰竭v血小板和凝血因子的缺失血小板和凝血因子的缺失 出血出血 .DIC发病机制示意图发病机制示意图 促凝物质
12、进入血流或其他因素促凝物质进入血流或其他因素 血液高凝状态血液高凝状态 血小板黏附血小板黏附广泛血管内凝血广泛血管内凝血 继发性纤溶继发性纤溶 聚集释放聚集释放 /消耗凝血因子消耗凝血因子 /纤维蛋白（原）降解纤维蛋白（原）降解 凝血机制障碍凝血机制障碍 低纤维蛋低纤维蛋 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）白血症白血症 降解产物（降解产物（FDP）血液低凝状态血液低凝状态 /抗凝作用抗凝作用 血小板减少血小板减少 出血倾向出血倾向 与消耗与消耗.临床表现除原发病的临床表现外，主要出现：除原发病的临床表现外，主要出现：出血倾向出血倾向 84-95%84-95%，自发性、多发性出，自发性、多发性出血，表
13、浅出血多见，亦可为内脏出血血，表浅出血多见，亦可为内脏出血休克及微循环衰竭休克及微循环衰竭 30-80%30-80%微血管栓塞微血管栓塞 40-70%40-70%微血管病性溶血微血管病性溶血 25%25%.DIC的临床表现v出血、休克、微血栓形成、溶血DIC的的实验室指标 凝血启动的指标 纤溶亢进的指标项目可精可粗，但二者缺一不可.DIC的临床诊断标准v弥散性血管内凝血（DIC）的一般诊断标准1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列二项以上的临床表现：A多发性出血倾向；多发性出血倾向；B不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；C多发性微血管栓塞
14、的症状、体征，多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏 膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。D抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。.基层单位DIC的诊断参考标准（中华医学会血液学会，1999）1.血小板血小板100 x109L，或进行性下降，或进行性下降2.PT延长或缩短延长或缩短3秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化3.Fg1.5g或进行性下降或进行性下降4.3P阳性阳性5.不明原因血沉降低或应增快的疾病其值正常不明原因血沉降低或应增快的疾病其值正常 6.外周血破碎红细胞增多外周血破碎红细胞增多凝血启动凝血启动 纤溶亢进纤溶亢进 微血管病微血管病.临床症状v出血：v凝血物质被消耗而
15、减少v纤溶系统激活1.FDA的形成。.FDA的形成vFDA的片段检查，在DIC的诊断中具有重要的意义：v3P试验（plasma protamine paracoagulation test）鱼精蛋白副凝试验。1.D-二聚体（D-dimer，DD）.临床上严重的器官功能障碍v肾上腺皮质出血性坏死肾上腺皮质出血性坏死华华佛综合征佛综合征WaterhouseFriederichsen syndromev垂体席汉综合征垂体席汉综合征Sheehans syndrome.实验室检查实验室检查血小板及凝血因子的消耗：血小板及凝血因子的消耗：如血小板减少、PT延长、FIB减少、AT含量及活性降低、血浆因子：C
16、活性降低继发性纤溶的实验室检查：继发性纤溶的实验室检查：FDP明显增多、3P阳性、乙醇胶阳性、D-二聚体升高凝血酶生成的依据：凝血酶生成的依据：凝血酶原碎片（F1+2）、纤维蛋白肽A、B及纤维蛋白单体测定.实验室指标异常实验室指标异常 3 3项以上异常项以上异常v血小板血小板10010010109 9/L/L或进行性下降或进行性下降vFib1.5g/LFib4g/L4g/Lv3p3p试验阳性或试验阳性或FDP200mg/LFDP200mg/L，或，或D-D-二聚体升二聚体升高或阳性高或阳性vPTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上，或以上，或APTTAPTT缩短或延长缩短或延长10s10s以上
17、以上.DIC的临床表现的临床表现v出血、休克、微血栓形成、溶血DIC的的实验室指标 凝血启动的指标凝血启动的指标 纤溶亢进的指标纤溶亢进的指标项目可精可粗，但二者缺一不可项目可精可粗，但二者缺一不可.v微循环血管内径仅3v红细胞直径 7 v通过微循环红细胞必须变形v有微血管病时Schistocyte 红细胞可变性 微血管状态 脾脏吞噬功能 简便、快速 .破碎红细胞破碎红细胞（Schistocyte）在诊在诊断断DIC中的意义？中的意义？.鉴别诊断肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、血小肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、血小板减少，易与板减少，易与DICDIC混淆。但注意合并混淆。但注意合并DIC
18、DIC情况情况的存在。的存在。TTPTTP：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为特征，临床表现特征，临床表现“五联症五联症”，凝血指标正常。，凝血指标正常。原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进.DIC出血的特点：v自发性自发性v多发性多发性v缓慢渗血缓慢渗血.DIC的治疗原则的治疗原则 原发病治疗原发病治疗 生命支持措施生命支持措施 阻断微血栓形成（肝素、抗凝蛋白、水蛭素、）阻断微血栓形成（肝素、抗凝蛋白、水蛭素、）积极处理出血倾向（纤维蛋白原积极处理出血倾向（纤维蛋白原1g/L 血小板血小板记数记数72s）皮质激素问题皮质激素问题 中医治疗中医治疗.治疗要点治疗要点
19、-1v抗凝治疗：为目前治疗抗凝治疗：为目前治疗DICDIC的主要手段。的主要手段。v小剂量肝素（小剂量肝素（50-120mg/d50-120mg/d）持续）持续2424小时静脉滴注是目前治疗小时静脉滴注是目前治疗DICDIC的新观点。的新观点。v相对分子量在相对分子量在7000以下的肝素称为低分子肝素。以下的肝素称为低分子肝素。(low molecular weight heparin,LMWH)半衰期长半衰期长,生物利用度高生物利用度高,明显的抑制血小板的功能较之肝素小明显的抑制血小板的功能较之肝素小,因此在预防血栓形成中因此在预防血栓形成中,有替代肝素的趋向。有替代肝素的趋向。.治疗要点治
20、疗要点2v血小板及凝血因子的补充血小板及凝血因子的补充：新鲜血浆、血小板悬液、：新鲜血浆、血小板悬液、纤维蛋白原的补充纤维蛋白原的补充v抗血小板凝集及疏通微循环药物的应用抗血小板凝集及疏通微循环药物的应用：复方丹参、：复方丹参、潘生丁等潘生丁等v抗纤溶治疗抗纤溶治疗：慎重考虑。注意抗纤溶治疗：慎重考虑。注意抗纤溶治疗绝对不能绝对不能用于用于DICDIC过程尚在继续的病人过程尚在继续的病人。只能用于进行了有。只能用于进行了有效的原发病和诱发因素治疗或效的原发病和诱发因素治疗或DICDIC晚期继发性纤溶晚期继发性纤溶已成为迟发性出血的主要原因及有明显的纤溶亢进已成为迟发性出血的主要原因及有明显的纤
21、溶亢进的实验室指标。的实验室指标。.v理想的措施是加强生理性抗凝机制 rh-AT-、rh-APC、rh-TM、rh-TFPI、r-hirudin 现阶段只能选择肝素，且必须用。1.剂量可以斟酌 2.必须补充大量AT-3.必须纠正酸中毒 肝素化前禁用纤溶抑制剂.“气为血帅，血为气母，气行血行气为血帅，血为气母，气行血行”v热盛血淤（清热解毒，活血化淤）清毒败毒热盛血淤（清热解毒，活血化淤）清毒败毒饮合血府逐淤汤饮合血府逐淤汤v气虚血淤（养气活血）四君子汤合血府逐淤气虚血淤（养气活血）四君子汤合血府逐淤汤化裁汤化裁v血虚血淤（补血化淤）当归补血汤合血府逐血虚血淤（补血化淤）当归补血汤合血府逐淤汤化裁淤汤化裁.
