1、2022-10-311第四章第四章 社会医疗保险基金的测算社会医疗保险基金的测算二、社会医疗保险基金的测算二、社会医疗保险基金的测算三、城镇职工医疗保险基金的测算三、城镇职工医疗保险基金的测算四、新型农村合作医疗保险基金的测算四、新型农村合作医疗保险基金的测算2022-10-3121 1、医疗保险精算的概念、医疗保险精算的概念 医疗保险精算是指利用保险精算医疗保险精算是指利用保险精算学的基本原理和方法，对医疗保险学的基本原理和方法，对医疗保险方案和商业医疗保险产品的保险费方案和商业医疗保险产品的保险费进行科学测算。进行科学测算。2022-10-3132 2、医疗保险基金测算的基本思想、医疗保险
2、基金测算的基本思想人们通过对人们通过对疾病风险的研究疾病风险的研究，可以测算出，可以测算出一定时期内健康损失一定时期内健康损失风险发生的概率和损风险发生的概率和损失额失额，据此即可，据此即可确定补偿损失所需的成本确定补偿损失所需的成本保险费疾病发生概率保险费疾病发生概率赔付额度；赔付额度；疾病发生次数（疾病发生次数（N N）通常指）通常指住院发生次数住院发生次数；医疗保险的实际赔付（医疗保险的实际赔付（X X）实际上只是实际损失）实际上只是实际损失额的一部分额的一部分 ；必须根据过去的历史资料来拟合模型，估计参必须根据过去的历史资料来拟合模型，估计参数，并用适当的统计方法来检验其合理性。数，并
3、用适当的统计方法来检验其合理性。2022-10-3143 3、医疗保险精算与寿险精算的区别、医疗保险精算与寿险精算的区别寿险精算依据死亡率指标来衡量风险，寿险精算依据死亡率指标来衡量风险，但但医疗保险不可能以一个指标来客观的医疗保险不可能以一个指标来客观的衡量风险大小衡量风险大小；医疗保险赔付不可能像寿险中那样事先医疗保险赔付不可能像寿险中那样事先确定。寿险精算中的给付可以表示为一确定。寿险精算中的给付可以表示为一系列统一的随机变量，系列统一的随机变量，而医疗保险赔付，而医疗保险赔付，具体表现为医疗费用的支付，不可能用具体表现为医疗费用的支付，不可能用某一随机变量表示出来某一随机变量表示出来。
4、2022-10-315医疗费用支付中索赔调查费用占一定的医疗费用支付中索赔调查费用占一定的比例，比例，因为疾病风险的发生不像死亡那因为疾病风险的发生不像死亡那样确切，同时，医疗保险中样确切，同时，医疗保险中存在更大的存在更大的道德风险；道德风险；由于大多数医疗保险的保险期限比较短，由于大多数医疗保险的保险期限比较短，对对投资收益和利息的考虑不如寿险精算投资收益和利息的考虑不如寿险精算中重要，中重要，但对保险费测算结果的监测和但对保险费测算结果的监测和调整则非常重要。调整则非常重要。2022-10-3164、医疗保险费计算原理满足的性质、医疗保险费计算原理满足的性质防损性（超均值性）：防损性（超
5、均值性）：保险费要大于期望保险费要大于期望赔付，赔付，可以避免刺激投保人可以避免刺激投保人“制造损失制造损失”；无欺性（无剥夺性）：无欺性（无剥夺性）：风险保费不应超过风险保费不应超过保险公司对随机风险的最大可能赔付，否保险公司对随机风险的最大可能赔付，否则保险公司就获得了一笔必然的利润。则保险公司就获得了一笔必然的利润。可加性：可加性：对于相对独立的随机风险，它们对于相对独立的随机风险，它们一起投保的风险保费应该等于各自分别投一起投保的风险保费应该等于各自分别投保时的风险保费之和。保时的风险保费之和。2022-10-317平移不变性（协调性、一致性）平移不变性（协调性、一致性）如果风险增加一
6、个固定的损失如果风险增加一个固定的损失C，则相应，则相应的风险保费也应增加一个常数的风险保费也应增加一个常数C。H(S+C)=H(S)+C累次性：累次性：HR=HH(R/X)2022-10-3185 5、社会医疗保险基金测算的基本原则、社会医疗保险基金测算的基本原则基本医疗需求原则；基本医疗需求原则；社会共同承担责任和分担风险原则；社会共同承担责任和分担风险原则；公平和效率相结合原则；公平和效率相结合原则；“以收定支，量入为出，收支平衡，略有以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余节余”原则；原则；可行性原则；可行性原则；非营利性原则。非营利性原则。2022-10-319二、社会医疗保险基金的测
7、算二、社会医疗保险基金的测算1 1、社会医疗保险费的构成、社会医疗保险费的构成社会医疗保险费社会医疗保险费医药补偿费附加保费医药补偿费附加保费医药补偿费是用来补偿被保险人疾病医疗医药补偿费是用来补偿被保险人疾病医疗费用的；费用的；附加保费指用于抵抗意外风险的储备金。附加保费指用于抵抗意外风险的储备金。2022-10-31102 2、医药补偿费的测算（、医药补偿费的测算（P80P80）人均医药补偿费医药费基数人均医药补偿费医药费基数增长系数增长系数 补偿比补偿比保险因子保险因子人均医药补偿费人均医药补偿费：人均纯保险费：人均纯保险费医药费基数：医药费基数：前几年的人均门诊和住院费；前几年的人均门
8、诊和住院费；增长系数增长系数：反映：反映医药价格的上涨医药价格的上涨、人们对、人们对卫卫生服务需求的自然增长生服务需求的自然增长和由于和由于卫生服务条件卫生服务条件改善改善引起的医药费用的增长程度；引起的医药费用的增长程度；2022-10-3111补偿比：补偿比：又称又称赔付率赔付率，即保险机构对投，即保险机构对投保者发生的保险范围内的医药费用的补保者发生的保险范围内的医药费用的补偿比例；偿比例；保险因子：保险因子：反映实施保险后对医疗卫生反映实施保险后对医疗卫生服务利用的影响程度，主要受赔付率影服务利用的影响程度，主要受赔付率影响，响，是一个反映医疗费用随保险赔付率是一个反映医疗费用随保险赔
9、付率变化的敏感指标变化的敏感指标。2022-10-3112（1）医药费用基数测算方法）医药费用基数测算方法回顾调查法；回顾调查法；保险运行前登记；保险运行前登记；低补偿比运行；低补偿比运行；同类借用法。同类借用法。2022-10-3113（2）增长系数的测算方法）增长系数的测算方法比值法比值法（人均费用或次均费用的比值）；（人均费用或次均费用的比值）；处方重复划价法处方重复划价法：对上年实际发生的处方：对上年实际发生的处方按照当年的价格重新计算其平均价格，两按照当年的价格重新计算其平均价格，两者之间的比值即为增长系数；者之间的比值即为增长系数；统计加权移动平均法：统计加权移动平均法：是对简单比
10、值法的是对简单比值法的改进，通过加权移动的统计方法来消除由改进，通过加权移动的统计方法来消除由于其他因素引起的价格偶然波动；于其他因素引起的价格偶然波动；模型法；模型法；药价增长指数法。药价增长指数法。2022-10-3114（3）补偿比的测算）补偿比的测算进行补偿比测算需要考虑以下三个问题：进行补偿比测算需要考虑以下三个问题：了解保险覆盖人群的疾病风险分布特征了解保险覆盖人群的疾病风险分布特征考虑不同补偿水平对供需双方行为和卫生考虑不同补偿水平对供需双方行为和卫生资源配置的长期影响，合理确定补偿比例，资源配置的长期影响，合理确定补偿比例，一般的合理补偿范围为一般的合理补偿范围为2080；根据
11、年人均缴费能力，为保证资金运转的根据年人均缴费能力，为保证资金运转的“收支平衡收支平衡”，要对补偿模式的可行性进，要对补偿模式的可行性进行论证。行论证。2022-10-3115平均赔付率的测算平均赔付率的测算(P81)平衡系数平衡系数R的测算的测算医药费基数医药费基数补偿比补偿比增长系数增长系数保险因子保险因子年人均保费年人均保费参保人数参保人数R1保险运营费比率储备金比率保险运营费比率储备金比率2022-10-3116（4）保险因子的测算）保险因子的测算预测医药费用和计算保险因子可以通过建预测医药费用和计算保险因子可以通过建立立医药费用预测模型医药费用预测模型来完成。来完成。f(R)=1+B
12、R或者或者f(R)=1+B(R-R0)f(R)为保险因子，为保险因子，R为补偿比，为补偿比，B为待定系为待定系数，数，R0为对比补偿点。为对比补偿点。2022-10-31173 3、风险储备金的测算、风险储备金的测算(P83)定义：定义：风险储备金是保险机构用于对风险储备金是保险机构用于对超超常风险常风险损失进行赔偿和给付的费用。损失进行赔偿和给付的费用。影响因素：影响因素：保险覆盖面、保险对象、风保险覆盖面、保险对象、风险波动程度、超常风险发生的概率、保险波动程度、超常风险发生的概率、保险基金筹集方式等。险基金筹集方式等。计算方法计算方法根据均方差决定（假设风险损失服从正态分布）根据均方差决
13、定（假设风险损失服从正态分布）根据各年度保险基金赤字境况决定根据各年度保险基金赤字境况决定2022-10-31184 4、管理费的测算、管理费的测算(P83)定义：定义：管理费是保险机构维持正常运营管理费是保险机构维持正常运营所需要的费用。所需要的费用。影响因素：影响因素：保险覆盖面，投保人越多，管理费率越低；保险覆盖面，投保人越多，管理费率越低；保险管理体制，强制险低于自愿险；保险管理体制，强制险低于自愿险；保险项目，住院医疗保险管理费率低于门诊医保险项目，住院医疗保险管理费率低于门诊医疗保险管理费率；疗保险管理费率；管理手段。管理手段。我国社会医疗保险的管理费用由各级财我国社会医疗保险的管
14、理费用由各级财政解决，所以可以不加考虑。政解决，所以可以不加考虑。2022-10-31194 4、社会医疗保险基金测算的基本方法、社会医疗保险基金测算的基本方法（1）粗估法：）粗估法：根据历史数据结合经验估计对医根据历史数据结合经验估计对医疗保险费率做出的预测。主要包括两种方法：疗保险费率做出的预测。主要包括两种方法：时间序列预测法时间序列预测法：根据历史数据的变动趋势进：根据历史数据的变动趋势进行外推，其根据是医疗费用在短期内会有相对行外推，其根据是医疗费用在短期内会有相对稳定的变化趋势。稳定的变化趋势。平衡收支粗估法平衡收支粗估法：确定一个具有代表性的样本：确定一个具有代表性的样本人群，收
15、集上一年的医药费用，根据医疗价格人群，收集上一年的医药费用，根据医疗价格上涨和保险刺激因素估计增加系数。上涨和保险刺激因素估计增加系数。评价评价：需要的资料简单，操作简便易行，但精：需要的资料简单，操作简便易行，但精度较低，适用于起步阶段或资料缺乏阶段。度较低，适用于起步阶段或资料缺乏阶段。2022-10-3120（2）灰色系统法）灰色系统法含义：含义：根据灰色系统理论对原始的医疗费根据灰色系统理论对原始的医疗费用序列数据进行处理，建立灰色系统模型，用序列数据进行处理，建立灰色系统模型，对医疗费用的变化趋势进行预测。对医疗费用的变化趋势进行预测。主要步骤：主要步骤：根据原始的序列数据生成累加根
16、据原始的序列数据生成累加数列，然后建立微分方程模型，灰色系统数列，然后建立微分方程模型，灰色系统预测一般是给出未来的可能范围。预测一般是给出未来的可能范围。评价：评价：需要的资料简单，计算繁琐，可对需要的资料简单，计算繁琐，可对未来几年的费率作出模糊测算，预测精度未来几年的费率作出模糊测算，预测精度较低，适用于起步阶段。较低，适用于起步阶段。2022-10-3121（3）分部模型精细法）分部模型精细法模型组成：模型组成：门诊利用的概率模型；门诊利用的概率模型；门诊利用者的费用模型；门诊利用者的费用模型；住院利用的概率模型；住院利用的概率模型；住院利用者的费用模型。住院利用者的费用模型。方法：方
17、法：其中概率模型用其中概率模型用逻辑（逻辑（logistic）回）回归拟合归拟合，费用模型用指数多元线性回归拟，费用模型用指数多元线性回归拟合。合。评价评价：全面研究，科学性强，测算精度高，：全面研究，科学性强，测算精度高，但对资料要求较高，适用于医疗费用影响但对资料要求较高，适用于医疗费用影响因素的详细研究。因素的详细研究。2022-10-3122（4）风险模型精细法）风险模型精细法含义：含义：对以往几年或几十年的保险费进行对以往几年或几十年的保险费进行研究建立个体风险模型或集体风险模型。研究建立个体风险模型或集体风险模型。评价：评价：较成熟，测算精确度高，科学性较较成熟，测算精确度高，科学
18、性较强，适用于比较成熟的保险。强，适用于比较成熟的保险。2022-10-3123三、城镇职工医疗保险基金的测算三、城镇职工医疗保险基金的测算城镇职工医疗保险基金测算的依据城镇职工医疗保险基金测算的依据城镇职工医疗保险基金测算所需的数据城镇职工医疗保险基金测算所需的数据城镇职工医疗保险基金测算的方法城镇职工医疗保险基金测算的方法2022-10-31241 1、城镇职工医疗保险基金测算的依据、城镇职工医疗保险基金测算的依据确定缴费率、补偿比例的基本依据：确定缴费率、补偿比例的基本依据：地方财政实力地方财政实力企业承受能力企业承受能力职工经济上和心理上的承受能力。职工经济上和心理上的承受能力。考虑保
19、险因子和增长系数。考虑保险因子和增长系数。2022-10-31252 2、城镇职工医保基金测算所需数据、城镇职工医保基金测算所需数据前前3年公费医疗支出数；年公费医疗支出数；前前3年劳保医疗支出数；年劳保医疗支出数；前前3年职工工资总额，资料来源于国家统计年职工工资总额，资料来源于国家统计局的统计资料；局的统计资料；前前3年享受公费医疗的离休人员、老红军医年享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出；疗费实际支出；前前3年企业离休人员医疗费用支出数。年企业离休人员医疗费用支出数。2022-10-31263 3、城镇职工医疗保险基金测算方法、城镇职工医疗保险基金测算方法用人单位缴费率用人单位缴
20、费率前前3年全市职工医疗费实际支出年全市职工医疗费实际支出前前3年全市在职职工工资总额年全市在职职工工资总额100%2022-10-3127四、新型农村合作医疗基金的测算四、新型农村合作医疗基金的测算新型农村合作医疗的特点新型农村合作医疗的特点新型农村合作医疗基金测算的依据新型农村合作医疗基金测算的依据新型农村合作医疗基金测算所需的数据新型农村合作医疗基金测算所需的数据新型农村合作医疗基金测算的方法新型农村合作医疗基金测算的方法2022-10-31281.1.新型农村合作医疗的特点新型农村合作医疗的特点加大了政府的支持力度；加大了政府的支持力度；以大病统筹为主；以大病统筹为主；以县为统筹单位；
21、以县为统筹单位；农民自愿参加；农民自愿参加；政府负责和建立组织协调机构；政府负责和建立组织协调机构；建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群。建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群。2022-10-31292.2.新型农村合作医疗基金测算的数据新型农村合作医疗基金测算的数据当地政府的财政及社会经济发展状况当地政府的财政及社会经济发展状况;乡村集体组织的经济状况，乡镇及村卫生乡村集体组织的经济状况，乡镇及村卫生院资金来源、基本设施及开展卫生服务的院资金来源、基本设施及开展卫生服务的情况；情况；居民收入及参保意愿情况；居民收入及参保意愿情况；农民健康状况，如患病率，患病日数等；农民健康状况，如患病率，患病日
22、数等；农民医疗服务利用情况；农民医疗服务利用情况；医疗费用支出情况。医疗费用支出情况。2022-10-31303.3.新型农村合作医疗基金测算的基本内容新型农村合作医疗基金测算的基本内容（1）合作医疗基金测算的基本原则）合作医疗基金测算的基本原则 “以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡”（2）合作医疗基金的补偿模式）合作医疗基金的补偿模式大病统筹基金大病统筹基金大病统筹基金家庭账户基金大病统筹基金家庭账户基金大病统筹基金家庭账户基金大病基金大病统筹基金家庭账户基金大病基金大病统筹基金家庭账户基金防保基金大病统筹基金家庭账户基金防保基金大病统筹家庭账户防保基金大病基金大病统筹家庭账户防保基金大病
23、基金2022-10-3131（3）大病的定义）大病的定义(P93自习自习15分钟）分钟）新型农村合作医疗制度关于新型农村合作医疗制度关于“大病大病”的界的界定，应该是投保农民患病后支付多少金额定，应该是投保农民患病后支付多少金额的医疗费用就可能沦为贫困人群；的医疗费用就可能沦为贫困人群；住院不一定都是大病；住院不一定都是大病；一些非住院的长期、反复性发作的疾病也一些非住院的长期、反复性发作的疾病也可能对农民的经济生活构成威胁；可能对农民的经济生活构成威胁；大病不能以农民疾病费用支出的绝对数的大病不能以农民疾病费用支出的绝对数的大小来划分，而要结合收入水平，根据农大小来划分，而要结合收入水平，根
24、据农民的最大支付能力而定。民的最大支付能力而定。2022-10-3132（4）风险临界线的确定）风险临界线的确定风险临界线的含义：风险临界线的含义：风险临界线是人均收入与贫困标准之间风险临界线是人均收入与贫困标准之间的距离，的距离，是农民对医疗费用支出的最大是农民对医疗费用支出的最大承受能力承受能力；贫困标准有绝对贫困和相对贫困之分；贫困标准有绝对贫困和相对贫困之分；当医疗费用超过风险临界线时，必须给当医疗费用超过风险临界线时，必须给予保险补偿，确保农民医疗费用支出最予保险补偿，确保农民医疗费用支出最多不超过风险临界线水平。多不超过风险临界线水平。2022-10-3133风险临界线确定的方法：
25、风险临界线确定的方法：以个人为单位的大病风险界定以个人为单位的大病风险界定风险临界线风险临界线1人均收入人均收入-收入平均数法最低生活费收入平均数法最低生活费风险临界线风险临界线2人均收入人均收入-基数法最低生活费基数法最低生活费以家庭为单位的大病风险界定以家庭为单位的大病风险界定风险临界线风险临界线3风险临界线风险临界线4以全人群大病风险界定策略以全人群大病风险界定策略风险临界线风险临界线5风险临界线风险临界线62022-10-3134风险临界线水平确定举例风险临界线水平确定举例表表4-3 不同风险临界线下人群支付能力比较不同风险临界线下人群支付能力比较2022-10-3135（5）医疗补偿
26、费）医疗补偿费医疗补偿费的测算主要包括以下内容：医疗补偿费的测算主要包括以下内容：补偿给付线；补偿给付线；补偿封顶线；补偿封顶线；补偿比；补偿比；基本用药目录基本用药目录使用基本药物目录的药品，要坚持使用基本药物目录的药品，要坚持“先口服，先口服，后针剂后针剂”、“先单用，后联合先单用，后联合”、“先低价、先低价、后高价后高价”和和“先保证关键治疗后兼顾辅助用先保证关键治疗后兼顾辅助用药药”等原则。等原则。2022-10-31364.4.新型农村合作医疗基金测算的方法新型农村合作医疗基金测算的方法P=M+C+H+RP：合作医疗基金；：合作医疗基金；M：合作医疗补偿费用；：合作医疗补偿费用；C：
27、大病救助基金；：大病救助基金；H：年内没有动用过合作医疗基金而安：年内没有动用过合作医疗基金而安排的常规性体检费用；排的常规性体检费用；R：风险储备金。：风险储备金。2022-10-3137合作医疗补偿费的测算合作医疗补偿费的测算（1）合作医疗补偿费测算公式）合作医疗补偿费测算公式医药补偿费医药补偿费 门诊补偿费住院补偿费门诊补偿费住院补偿费门诊补偿费门诊补偿费各级医院门诊费用各级医院门诊费用相对应相对应的补偿比例的补偿比例增加系数增加系数保险因子总和保险因子总和住院补偿费住院补偿费各级医院住院费用各级医院住院费用相对应相对应的补偿比例的补偿比例增加系数增加系数保险因子总和保险因子总和门诊费用
28、门诊费用门诊次均费用门诊次均费用年门诊就诊率年门诊就诊率住院费用住院费用住院次均费用住院次均费用年住院率年住院率2022-10-3138（2）门诊住院次均费用测算）门诊住院次均费用测算门诊次均费用门诊总费用门诊次均费用门诊总费用/门诊总人次门诊总人次住院次均费用住院总费用住院次均费用住院总费用/住院总人次住院总人次2022-10-3139（3）门诊住院就诊率测算）门诊住院就诊率测算两周门诊就诊率两周门诊就诊率2周内就诊人次数周内就诊人次数调查人数调查人数100%年住院率年住院率年住院人次数年住院人次数调查人数调查人数100%年门诊就诊率年门诊就诊率两周就诊率两周就诊率262022-10-314
29、0（4）保险因子）保险因子四部模型只适合已经实行医疗保险地区保四部模型只适合已经实行医疗保险地区保险因子的测算；险因子的测算；为了解决新开展合作医疗地区保险因子的为了解决新开展合作医疗地区保险因子的估计，需要用到需求释放来代替保险因子；估计，需要用到需求释放来代替保险因子；需求释放是指实施合作医疗后人群医疗服需求释放是指实施合作医疗后人群医疗服务需求的增加量。务需求的增加量。2022-10-3141需求释放主要来源于两个方面：需求释放主要来源于两个方面：一是实行合作医疗后，解决了部分农民因一是实行合作医疗后，解决了部分农民因经济困难未就诊住院问题；经济困难未就诊住院问题；二是实施保险补偿后二是实施保险补偿后“道德损害道德损害”下产生下产生的过度医疗需求。的过度医疗需求。需求释放（率）需求释放（率）（1因经济原因的未就医率）因经济原因的未就医率）合作医疗人群医疗费用合作医疗人群医疗费用自费人群医疗费用自费人群医疗费用2022-10-3142举例说明举例说明“分级、分段、累加支付分级、分段、累加支付”基金测基金测算方法。（算方法。（P98 自习自习15分钟）分钟）
