1、 消化系统疾病消化系统疾病 肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎 .讲授目的和要求 1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现 2.熟悉两种疾病的病理特点、发病机制和鉴别诊断 3.了解肠结核和结核性腹膜炎的治疗.肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗.第一节 肠结核.概述 肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。常继发于肺结核 HIV感染、免疫抑制剂的广泛使用、部分 免疫力低下，导致本病发病有所增加 本病一般多见于青壮年，女性略多于男性.病因和发病机制 肠结核主要（9
2、0%以上）由人型结核分枝杆菌引起 少数地区由牛型结核分枝杆菌引起.病因和发病机制 感染途径 胃肠道感染 结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染，患者多有开放性肺结核或喉结核因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引起本病 经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可被感染血行播散：粟粒性结核直接蔓延：女性生殖器结核.病因和发病机制 结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位 但胃肠道其它部位有时亦可受累.病因和发病机制 结核病
3、的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果 经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病.部位部位 主要位于主要位于回盲部（回盲部（回盲瓣及其相邻的回肠和结肠回盲瓣及其相邻的回肠和结肠），），其他其他部位依次为部位依次为升结肠升结肠、空肠空肠、横结肠横结肠、阑尾阑尾、十二指肠十二指肠和和乙乙状结肠状结肠等处，少数见于直肠等处，少数见于直肠 偶见偶见胃结核胃结核、食管结核食管结核病理.分型分型 溃疡型肠结核溃疡型肠结核、增生型肠结核增生型肠结核、混合型肠结核混合型肠结核 当人体当人体过敏反应强过敏反应
4、强，病变以炎症渗出性为主；当，病变以炎症渗出性为主；当感染感染菌量多、毒力大菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核溃疡型肠结核 当患者机体当患者机体免疫状况良好免疫状况良好，感染较轻感染较轻，则表现为肉芽，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核组织增生和纤维化，成为增生型肠结核 兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核型肠结核 病理病理.病理 溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿及炎症渗出性病变 进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，
5、深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核 因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血.病理 因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘 在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致肠管变形和狭窄.病理 增生型肠结核 病变多局限在回盲部，有时可累及升结肠近段或回肠末段 黏膜下层及浆膜层大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起梗阻.临床表现 本病一般见于中青年，女性稍多于男性（1.85:1
6、）.临床表现 腹痛 大便习惯改变 腹部肿块 全身症状和肠外结核表现.临床表现-腹痛 部位 多位于右下腹或脐周 特点 隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐加重，排便或肛门排气后缓解 机理 进餐引起的胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠段痉挛或加重肠梗阻 体征 腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛.临床表现-大便习惯改变 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一 一般24次/日，重者达10余次/日，与病变严重程度和病变范围不同而异 粪便呈糊状，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、脓液，但便血少见 胃肠功能紊乱时患者会出现腹泻与便秘交替 增生型肠结核多以便秘为主要表
7、现.临床表现-腹部肿块 部位 右下腹 性质 比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛 多见于增生型肠结核 也见于 溃疡型肠结核病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结结核粘连.临床表现-全身症状和肠外结核表现 结核毒血症多见于溃疡型肠结核，表现为不规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力 增生型肠结核 病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，无明显结核毒血症症状.临床表现-并发症 肠梗阻（多见)瘘管（慢性穿孔，少见）腹腔脓肿（少见）肠出血（较少见）急性肠穿孔（偶见）可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症.实验室和其他检查-实验室 血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一 粪便可见少量脓细胞与红细
8、胞 结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT)阳性有助于本病诊断.实验室和其他检查-X线钡剂灌肠 X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值（并发肠梗阻时，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡检查）除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变.实验室和其他检查-X线检查 X线钡剂激惹征 溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好 X线表现 粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状 肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失.实验室和其他检查-结肠镜检查 结肠镜对本病诊断有重
9、要价值 内镜下表现 病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等 活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义.实验室和其他检查实验室和其他检查-结肠镜检查 升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型）溃疡溃疡.实验室和其他检查-结肠镜检查结肠镜检查 回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主溃疡溃疡.诊断和鉴别诊断 有下列情况应考虑本病 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状 X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 结
10、肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）PPD（结核菌素）试验强阳性或T-SPOT阳性.诊断和鉴别诊断 对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（26周）症状明显改善，2-3个月后肠镜检查病变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊断 对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行手术剖腹探查，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊.鉴别诊断 克罗恩（Crohn）病 本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似 鉴别困难，可以先行抗结核治疗 有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查 .鉴别诊断鉴别诊断.鉴别
11、诊断 右侧结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠 结肠镜检查及活检可确诊结肠癌.鉴别诊断 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染史 脓血便常见 粪便常规或孵化检查发现有关病原体 结肠镜检查多有助鉴别诊断 相应特效治疗有效.鉴别诊断 其他 肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病.治 疗 肠结核的治疗目的 消除症状 改善全身情况 促使病灶愈合及防治并发症 强调早期治疗(早期病变是可逆的).治 疗 抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键 治疗原则 早期、规律、全程、适量、联合.治 疗 早期 有利于病变吸收和减少传染性 规
12、律 避免耐药性的产生 全程 保证完成规律的治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施 适量 严格遵照适当的药物剂量用药，剂量过低影响疗效和产生耐药性，剂量过大产生药物毒副作用 联合 可提高疗效，通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生.治 疗 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况 每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高3倍左右，顿服效果比分次口服效果好.治 疗 抗结核药物 异胭肼（INH H）利福平（RFP R）（利福喷丁RFT）吡嗪酰胺（PZA Z）乙胺丁醇（EMB E）链霉素（SM S）等.治 疗 INH 是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对巨
13、噬细胞内外的结核分枝干菌均具有杀菌作用 用法：300mg/日，顿服 副作用：肝功能损害、周围神经炎.治 疗 RFP 对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用 INH与RFP联合应用可显著缩短疗程 用法：8-10mg/kg，体重50kg以下者450mg/日，体重50kg以上者600mg/日，顿服 副作用：肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色 妊娠期禁用或慎用.治 疗 利福平 口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠吸收，形成肠肝循环，故能保持
14、较长的高峰血浓度 利福喷丁（RFT）半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周2次。RFT与RFP完全交叉耐药.治 疗 PZA 杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群 6个月标准短疗程中，PZA与INH和RFP联合应用是第三个不可缺少的药物 用法：1.5g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d，不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、恶心.治 疗 EMB 用法：0.75-1.0g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d 不良反应：视神经炎，儿童不用.治 疗 SM 巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用 用法：0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药 为0.75
15、-1.0g/d，每周2-3次 不良反应：耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等.治疗结核分枝杆菌分群 A群：快速繁殖，位于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分，易产生耐药变异 B群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中 C群：半静止状态，可突然间隙性短暂的生长繁殖，生物学特点尚不十分清楚 D群：休眠状态，不繁殖，数量少 抗结核药物抗菌活性 A群：INH、SM、RFP、EMB B群：PZA、RFP、INH C群：RFP、INH D群：无作用.治 疗 治疗统一标准方案 每日给药：2HRZE/4HR 2HRZSE/4-6HRE 2HRZ/4HR 间歇给药：2H3R3Z3E3
16、/4H3R3 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 2H3R3Z3/4H3R 3.治 疗 复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药 物合并为1片或1胶囊，卫非特、卫非宁150、为非宁300，服药方便.治 疗 对症治疗 腹痛-抗胆碱能药物 摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质 与酸碱平衡紊乱 对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压.治 疗 手术治疗 适应证 完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者 诊断困难需剖腹探查者.患者教育 多休息，避免合并其他感染 加强营养，给予易消化、营养丰富的食物 肠道不完全
17、梗阻时，应进食流质及半流质 肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医 按时服药，坚持全程治疗 定期随访，疗效评价，监测药物不良反应.预后 本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好 合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键 DOTS（directly observerd treatment short-course).预 防 本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期 诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴 肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅 提倡用公筷进餐 牛奶应经过灭菌.第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎tuberculoustub
18、erculous peritonitis peritonitis.概述 是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 见于任何年龄，中青年多见 女性男性，男女比例为1:2.病因和发病机制 病因 本病多继发于肺结核或体内其它部位结核病 感染途径 直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6 肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核 血行播散：少数病例 活动性肺结核（原发感染或粟粒性结核）、关节、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎.病理 病理分型 渗出、粘连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为粘连型 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型.病 理 渗出型 腹膜充血，水肿，表面覆有纤维蛋
19、白渗出物，可伴有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块 腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草黄色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水 腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚.病 理 粘连型 大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜增厚 肠袢相互粘连可发生肠梗阻 .病 理 干酪型 以干酪样坏死为主，坏死的肠系膜参与其中，形成结核性脓肿 病变可向肠管、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管 多由渗出型或粘连型演变而来，是本病重型，并发症常见.临床表现临床表现因因病理类型病理类型及及机体反应性机体反应性的不同而异的不同而异 多起病缓慢，早期症状轻，不易发现多起病缓慢，早期症状轻，不易发现
20、少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主 临床表现.临床表现-全身症状 发热和盗汗 低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者 营养不良 消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症.临床表现-腹痛 性质 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现 部位 脐周、下腹，有时全腹 原因 腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关 阵发性绞痛（不完全性肠梗阻）急腹症 因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样
21、坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起.临床表现-腹部触诊 腹部柔韧感 是结核性腹膜炎的常见体征，系腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症而增厚、腹壁张力增加、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉。腹部压痛 一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎.临床表现-腹胀、腹水 少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在500ml以上 患者有腹胀感，伴有腹部膨隆，可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起.临床表现-腹部肿块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小.临床表现
22、-其他 腹泻 性质 粪便多呈糊样（3-4次/日）原因 腹膜炎所致的肠功能紊乱有关 与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关 有时腹泻及便秘交替 .临床表现 并发症 肠梗阻（常见）多见于粘连型 肠瘘 多见于干酪型 肠穿孔 多见于干酪型 腹腔脓肿 .实验室和其他检查 血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主 病程长或病变活动者，可有轻度至中度贫血 病变活动时血沉增快 结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性有助本病诊断 .腹水检查腹水检查 草黄色渗出液草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数，静置后可有自
23、然凝固块，少数可为血性，偶见可为血性，偶见乳糜性乳糜性 细胞数增高，白细胞超过细胞数增高，白细胞超过500 500 10106 6/L/L 以淋巴以淋巴细胞为主或单核细胞为主细胞为主或单核细胞为主 腹水腹水腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎，增高，提示结核性腹膜炎，ADA2ADA2升高有一定特异性升高有一定特异性 腹水结核分枝杆菌腹水结核分枝杆菌培养阳性率低培养阳性率低 腹水腹水细胞学检查细胞学检查排除癌性腹水排除癌性腹水实验室和其他检查实验室和其他检查.实验室和其他检查 腹部影像学检查 超声、CT和MRI可发现增厚的腹膜、腹水、包块及瘘管 X线平片可见散在钙化影，系肠系膜钙化 胃
24、肠X线钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块 .实验室及其他检查 腹腔镜 对诊断有确诊价值，适用于游离腹水 窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊 广泛粘连者禁用腹腔镜检查 .诊断和鉴别诊断 有下列情况要考虑本病 中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液、以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显升高 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连征象及腹部平片有肠梗阻或钙化 结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性 .鉴别诊断 腹水鉴别 腹腔肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、
25、腹膜间皮瘤 肝硬化腹水 其他疾病引起的腹水：慢性胰腺源性腹水、缩窄性心包炎、结缔组织病、Meigs综合征 .鉴别诊断 腹块的鉴别 可由腹块的部位、性质与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌）及克隆恩病鉴别 鉴别困难时，可剖腹探查.发热的鉴别 伤寒 败血症.鉴别诊断 腹痛鉴别：急性腹痛 急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重后果。现将最常见的且具代表性的几种急性腹痛分述如下：.鉴别诊断-急性腹痛 胃肠穿孔 好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史 突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展致全腹 体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状腹”，有反跳痛，肠鸣音消失
26、，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失 腹部X线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液.急性阑尾炎急性阑尾炎 大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心 体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张 实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立诊断可以确立 若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯
27、性阑尾炎发若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围脓肿则已形成阑尾周围脓肿鉴别诊断-急性腹痛.鉴别诊断-急性腹痛 急性胰腺炎 多有暴饮暴食史，突然发作中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热 上腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死性胰腺炎 血清淀粉酶常于症状发作后612h升高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后凶险.鉴
28、别诊断-急性腹痛 急性胆囊炎、胆石症 好发于50岁以上，肥胖、中青年妇女 常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右肩放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，伴黄疸、发热，并可有寒战、高热 右上腹明显压痛、肌紧张，墨菲氏征阳性 实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高 超声检查、X线检查有助于诊断.鉴别诊断-急性腹痛 急性梗阻性化脓性胆管炎 常发生于胆管结石、胆道蛔虫症、华支睾吸虫感染、胆管瘢痕性狭窄或癌基础上 常以恶寒或寒战、高热、右上腹痛起病，疼痛剧烈，多为阵发性绞痛。发热呈弛张热型或败血症热型，伴有不同程度的黄疸。可并发感染中毒性休克 肝脾肿大、压
29、痛 白细胞及中性粒细胞增高，血清转氨酶、胆红素升高，血培养常呈阳性.鉴别诊断-急性腹痛 腹腔脏器破裂 因外力导致的脾破裂、肝癌结节自发破裂、宫外孕自发破裂等，发病突然，剧烈腹痛，常伴有休克 体检全腹压痛，腹肌紧张，多有反跳痛 对找不到明确失血原因而出现失血性休克者，应及时做腹腔穿刺，女性怀疑宫外孕，可穿刺后穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可诊断.鉴别诊断-急性腹痛 输尿管结石 腹痛常突然发生，多于左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，并向股内侧或会阴部放射。可伴恶心、呕吐。排尿异常、血尿 体检腹部压痛，疼痛发作时查尿常规可见大量红细胞 腹部B超、X线腹平片、静脉肾盂造影可明确诊断.鉴别诊断-急性腹痛 肠梗
30、阻 儿童以蛔虫症、肠套叠为多，成人以肠粘连为多，中老年可由结肠癌等引起。呈阵发性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，排便排气停止 可见肠型及蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻及“气过水”声 腹部透视或X线平片检查，可见肠腔充气，并有多数液平即可诊断.鉴别诊断-急性腹痛 肠系膜动脉急性阻塞 病因多为心瓣膜病，心房纤颤，感染性心内膜炎，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等 腹痛发生急骤且呈持续性，可有阵发性加重，疼痛部位视阻塞部位而异。使用大量镇痛剂、解痉剂疼痛难以缓解，伴恶心、呕吐、发热、白细胞增高 体检腹部压痛，肌紧张，可有肠鸣音减弱或消失 腹部血管造影可明确诊断.鉴别诊断-急性腹痛 急性心肌梗塞 多见
31、于中老年人。常于劳累、紧张、情绪激动或饱餐后突然发生 表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛，烦躁不安，恐惧、有濒死感觉。伴发热。心动过速、心律失常、血压下降及休克，梗塞部位在隔面面积较大者，多有中上腹部疼痛，常伴恶心，而易被误诊为溃疡病穿孔或急性胰腺炎 及时做心电图检查、血清心肌酶活力测定有助于诊断.鉴别诊断-急性腹痛 急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫痫、铅中毒、血叶啉病等，比较少见.鉴别诊断-慢性腹痛 慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂 慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成诊断上的困难 下面分述几种常见的慢性腹痛.鉴别诊断-慢性腹痛 消化性溃疡 青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹
32、部疼痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状 十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏右 胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时左右，压痛部位于上腹正中及偏左 服用制酸药物疼痛可以缓解 X线钡餐造影、胃镜检查可以明确诊断.鉴别诊断-慢性腹痛 胃癌 中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦 粪便隐血试验持续阳性，X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可确立诊断.鉴别诊断-慢性腹痛 慢性胆囊炎 持续性右上腹钝痛或不适感，疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱胀、暖气等症状 体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触不到胆囊 B超、CT、胆囊造影助于诊断.鉴
33、别诊断-慢性腹痛 慢性胰腺炎 反复发作上腹疼痛，间隔数月或数年发作一次，以后疼痛间隔逐渐缩短，直至变为持续性疼痛，伴恶心、呕吐及发热，腹胀及腹泻 体检上腹部不同程度压痛。肌紧张，有时可触及包块 发作期间白细胞增高，血尿淀粉酶升高，逆行胰胆管造影（ERCP可显示主胰管口径增大且不规则，可呈串珠状，可见假囊肿、钙化，B超、CT检查有助于诊断.鉴别诊断-慢性腹痛 胰腺癌 中老年最为多见，顽固性上腹疼痛、厌食和进行性体重减轻，胰头癌黄疽出现早，体尾部癌腰背部疼痛，夜间及仰卧位时加重，需蜷曲、前倾坐位疼痛方可缓解 胰腺癌早期诊断十分困难，以下表现应当重视：近期消瘦伴无法解释的上腹疼痛，尤其是老年的糖尿病
34、患者；原来精神正常的老年人发生严重精神抑郁综合征者；伴有多发性静脉血栓形成，或游走性血栓静脉炎者 综合B超、CT、ERCP、肿瘤标记检测等，可提高胰腺癌的诊断水平.鉴别诊断-慢性腹痛 溃疡性结肠炎 轻中度腹痛，疼痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后缓解的特点 腹泻、粘液脓血便，轻者每日23次，重者每12h 1次，可为脓血或血水而无粪质，直肠炎可有里急后重 重症患者可有发热、脉搏增快、贫血、消瘦、水电解质失衡及营养障碍 X线钡灌肠造影及纤维结肠镜检查可以明确病变的性质、程度及范围.鉴别诊断-慢性腹痛 克罗恩病 腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，轻者为隐痛，突发性腹痛，
35、常误诊为急腹症 大部分有腹泻，大便多无脓血及粘液，肛周或直肠周围 脓肿、瘘管较常见，可有发热、出血及营养缺乏 常并发关节炎、结节性红斑、炎症性眼病等肠外表现，X线或结肠镜检查可见肠腔节段性狭窄，粘膜呈铺路石样改变，纵行溃疡及裂沟 组织病理有非干酪样肉芽肿为本病的重要诊断依据.治疗 治疗关键 及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症 .治疗 抗结核化学药物治疗 早期、适量、联合、规则、全程 疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长.治疗 对症治疗 如有大量腹水，可适当放腹水，有粘连，可用a-糜蛋白酶 纠正电解质水酸碱平衡紊乱 肾上腺皮质激素的应用 血型播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素 强的松30mg/d，注意同时应用抗结核药物.治疗 手术治疗 适应症 并发完全肠梗阻或不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者 急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者 抗结核治疗和加强营养不能闭合的肠瘘 本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时.预防 早期诊断与早治疗肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核有助于预防本病.预后 渗出型预后好 粘连型预后次之 干酪型预后较差 严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后差 女性输卵管结核可引起不孕.
