1、哮喘急性发作的哮喘急性发作的病情评估及治疗流程病情评估及治疗流程内容提要内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作哮喘急性发作 定义：定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或或FEV1)评估可评估可定量化和监测定量化和监测 哮喘急性发作程度轻重不一：哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时
2、或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.6006005005005005004004003003002002001001000 00 4 8 12 16 20 24PEF（L/Min）时间（时间（h）正常人正常人患者患者哮喘急性发作哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急
3、性发作慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症时间时间Barnes PJ慢性炎症过程中的急性发作慢性炎症过程中的急性发作哮喘反复急性发作哮喘反复急性发作哮喘发作的诱因哮喘发作的诱因 室内、外变应原室内、外变应原 室内、外空气污染室内、外空气污染 职业暴露职业暴露 食物和食物添加剂食物和食物添加剂 药物药物 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 情绪应激情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等食管反流、月经前等中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiativ
4、e for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘发作早期预警征象哮喘发作早期预警征象 频繁咳嗽，尤其在夜间频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运动时感到疲乏或乏力运动时感到疲乏或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEFPEF值降低值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）痛和头痛）睡眠障碍睡眠障碍 中华医
5、学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无
6、有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个人最佳预计值或个人最佳值值%80%60%80%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195pH中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Glob
7、al Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常30次次/min辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮
8、、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个人最佳预计值或个人最佳值值%60%或或100 L/min或作用或作用时间时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9090pH降低降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global s
9、trategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘严重发作的临床特点哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺安静肺/静息肺静息肺神志改变：烦躁神志改变：烦躁疲乏或嗜睡疲乏或嗜睡奇脉奇脉严重呼气流速下降：严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后应用支气管舒张剂后PEF100升升/分钟，或分钟，或 60%正常预计值，或无法测定正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至发绀，低氧血症，甚至CO2潴留潴留经过
10、积极治疗无好转经过积极治疗无好转中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.重症哮喘发作的常见原因重症哮喘发作的常见原因1.致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对对2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或
11、气道反应性反跳性增高5.情绪过度紧张情绪过度紧张6.糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.药物因素药物因素8.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.有死亡高危因素的哮喘患者有死亡高危因素的哮喘患者 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者以往发生过濒死性哮喘需要气管插管
12、和机械通气者 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入糖皮质激素者近期没有使用吸入糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入型过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者对哮喘治疗方案依从性不佳者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志
13、,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘急性发作危及生命的症状体征哮喘急性发作危及生命的症状体征 经测定经测定PEF 35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小 心搏徐缓或低血压心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷衰竭，焦虑或昏迷 SaO2 92%,PaO2 60 mmHg PaCO245 mmHg中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸
14、杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.内容提要内容提要哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程医院治疗流程医院治疗流程-1初始病情评估初始病情评估病史、体检病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死
15、、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)初始治疗初始治疗吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90（儿童（儿童95）雾化吸入短效雾化吸入短效2受体激动剂，每受体激动剂，每20分钟分钟1个剂量，共个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准 PEF：608
16、0预计值或个人最佳值。预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗：吸氧吸氧 每每60min吸入吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值预计值血氧饱和度血氧饱和度90%（儿童（儿童95）疗效不完全疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻体检正常：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最
17、佳值血氧饱和度没有改变血氧饱和度没有改变 疗效不佳疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常：重度体征，嗜睡、意识体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊模糊PEF45mmhgPaO2 60%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物患者教育：正确服用药物 检查行动计划检查行动计划 密切进行医学随访密切进行医学随访 疗效不佳（疗效不佳（如上）：如上）：入住重症
18、监护病房入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全小时内疗效不完全(如上如上)：如果在如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善改善中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.内容提要内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗哮
19、喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则 严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时）吸氧（需要时）人工通气的准备人工通气的准备中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma
20、.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.速效速效2激动剂为首选支气管扩张剂激动剂为首选支气管扩张剂 速效速效2激动剂吸入第激动剂吸入第1h内内 1次次/20min 轻轻-中度：手揿式定量气雾剂中度：手揿式定量气雾剂(适合家庭使用适合家庭使用)第第1h内内 24喷喷/20min 其后其后 轻度：轻度：24喷喷/34h 中度：中度：610喷喷/12h 沙丁胺醇：沙丁胺醇：100g/喷喷 特布他林：特布他林：250g/喷喷 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,3
21、1(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.2受体激动剂雾化吸入疗法受体激动剂雾化吸入疗法 中中-重度：溶液雾化吸入重度：溶液雾化吸入 速效速效2激动剂吸入第激动剂吸入第1h内内 1次次/20min 以后以后 每日每日3-4次次 沙丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，次，特布他林：特布他林：5mg/2ml/次，次，急诊治疗：速效急诊治疗：速效2激动剂定时用药（证据激动剂定时用药（证据A）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
22、，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗对于急性发作患者肺功能影响相似对于急性发作患者肺功能影响相似研究研究相对风险相对风险权重权重相对风险相对风险第第1小时肺功能的效应大小小时肺功能的效应大小第第2小时肺功能的效应大小小时肺功能的效应大小总体：总体：总体：总体：倾向于持续吸入倾向于持续吸入倾向于间歇吸入倾
23、向于间歇吸入Chest 2019;122;160-1652受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入 联合雾化联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作上急性发作 支气管扩张疗效优于单药支气管扩张疗效优于单药 (B类证据类证据)能降低哮喘患者住院率能降低哮喘患者住院率 (A类证据类证据)更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1 (B类证据类证据)沙丁胺醇沙丁胺醇 2mg/异丙托溴铵异丙托溴铵0.5mg压力定量气雾吸入器(Metered dose inhalers,MDI)(Metered dose
24、 inhalers,MDI)：利用操作过程中液化气体在突然利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有具有外形轻巧、高度便携、使用外形轻巧、高度便携、使用方便方便等优点，但需呼吸配合等优点，但需呼吸配合-缓慢深吸气屏气实用儿科临床杂志.2019;22:309-311储雾储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，适用年龄范围广。吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上。减少咽喉部药物留存量，-取下盖子，摇动取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中并插
25、入储雾罐中,将口将口器放入口中器放入口中 -按压按压MDI一次，释放出一个剂量的药物一次，释放出一个剂量的药物,慢慢而深地吸气而深地吸气 -屏气屏气10秒钟，然后通过口器呼气秒钟，然后通过口器呼气,再次吸入再次吸入 -从口中取出储雾罐。从口中取出储雾罐。-间隔约间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量秒钟，可再次吸下一剂量雾化器雾化器（nebulizer）的种类的种类 压缩雾化器：压缩雾化器：是以压缩空气是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒成微小颗粒,呈雾状被气流带呈雾状被气流带走并吸入气道走并吸入气道 超声雾化器超声雾化器：通过超声发生通过超声发生器将液体转化为雾。
26、超声波器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾越小；震动越强，产生的雾粒越多粒越多实用儿科临床杂志.2019;22:309-311压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器压缩雾化器雾化容积小雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高用药量少，浓度高颗粒大小选择性强颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物可同时雾化几种药物病人耐受性好病人耐受性好可彻底洗涤和消毒可彻底洗涤和消毒机器寿命长机器寿命长超声雾化器超声雾化器雾化容积大雾化容积大(20ml)用药量大，用药量大，浓度低浓度低颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分
27、子不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）化合物和类固醇类药物）病人耐受性差病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒不能彻底洗涤和消毒机器寿命短机器寿命短雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深刻，使雾滴吸入更深 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留 用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物 不同病情吸入装置的选不同病情吸入装置的选择择病情病情吸入装置吸入装置 主要优缺点
28、主要优缺点 轻轻-中中MDIMDI-MDI+MDI+贮雾罐贮雾罐便携、方便、达肺部。需呼吸配合-不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中中-重重 压缩雾化器压缩雾化器溶液雾化吸入溶液雾化吸入潮式呼吸，10%达肺部危危 重重压缩雾化器压缩雾化器/呼吸机呼吸机溶液雾化吸入溶液雾化吸入 茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱 负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/Min 维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴 有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L中华医学
29、会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2019,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐 轻中度哮喘发作轻中度哮喘发作:SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.51mg/kg或等或等效的其他激素效的其他激素 严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注严重急性哮喘发作患者或者
30、口服激素不能耐受时，静脉注射射 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙80160mg/d，或，或 氢化可的松氢化可的松400 1000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用推荐疗程推荐疗程:(Evidence B):(Evidence B)疗程一般不超过一周疗程一般不超过一周儿童：3-53-5天成人：治疗7 7天与14天疗效相同 重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗常规治疗方法：常规治疗方法：1.氧疗氧疗2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水3.2 受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能药联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入压缩空气或氧
31、气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（储雾罐（spacer)4.氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱5.糖皮质激素：糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、早期、足量、静脉、短程静脉、短程重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗6.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡7.控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨
32、茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用8.并发症的处理并发症的处理总结总结 应对哮喘急性发作病情严重程度进行正确评价应对哮喘急性发作病情严重程度进行正确评价 应给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗应给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗 反复吸入反复吸入2激动剂作为哮喘急性发作一线基础治疗激动剂作为哮喘急性发作一线基础治疗
