1、 肝疾病肝疾病1第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要（一）肝是人体内最大的实质性器官（一）肝是人体内最大的实质性器官。1、左右径约25cm2、前后径 15 cm3、上下径 6cm2肝上界相当于右锁骨中线第5肋间肝下界与右肋缘平行剑突下约3cm 3u部部 位：位：隔下上腹部（以右上腹为主）u毗毗 邻：邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺u韧韧 带：带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带4567肝大体分为4个叶Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向，将肝分为左、右两半和8个段Couinaud分段8910肝的血管分布第
2、一肝门第二肝门第三肝门肝的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。11肝脏的血流供应肝脏的血供供血25%30%供氧40%60%供血70%75%提供营养门静脉 肝动脉1213肝内有两个管道系统：肝内有两个管道系统：1、一个是Gilsson系统2、另一个是肝静脉系统14肝小叶结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支15肝的生理功能1、分泌胆汁 6001000ml2、代谢功能：（1）糖代谢 （2）蛋白质代谢 （3）脂肪代谢 （4）维生素代谢 （5）激素代谢16肝的生理功能3、凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所4、解毒作用 通过分解、氧化和结合5、吞噬或免疫作用Kup
3、ffer细胞的吞噬作用6、造血和调节血液循环：阻断时间以不超过20-30分钟为宜。若肝实质有明显病变（如慢性肝炎、肝硬化），常温下一次阻断入肝血流的时间应严格限制在10分钟以内7、再生能力17 第二节第二节 肝囊肿肝囊肿先天性：单发、多发、多囊肝后天性：创伤性 炎症性 畸胎瘤性 肿瘤性 囊性淋巴瘤 囊性腺瘤 18肝囊肿 肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。单发性肝囊肿以2050岁多见，男女比率1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于4060岁的
4、女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一页。19肝囊肿肝囊肿生长缓慢，小囊肿没有症状，常在查体中偶然发现。大囊肿可引起压迫症状。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。B超是诊断肝囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等20肝囊肿的治疗小囊肿无需治疗。大囊肿可行:穿刺抽吸术：囊液含胆汁者不能做硬化治疗。囊肿开窗术：有感染时可行引流术。胆肠吻合术易引起感染。晚期多发性肝囊肿可行肝移植。2122常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链
5、球菌类杆菌23 第三节第三节 肝脓肿肝脓肿一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌属等。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。24病因病理病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 25小脓肿机化大脓肿严重的脓毒血症慢性期 可向膈下、胸腹腔破溃26临床表现：临床表现：肝脓肿一般起病较急，常继发某种感染性先驱疾病，主要表现为：1、寒颤和高热：驰张热，3841 2、肝区疼痛：3、乏力、食欲不振、恶心和呕
6、吐：4、体征：肝区叩痛和肝肿大最常见27辅助检查：1、白细胞计数明显升高2、肝功能、血清转氨酶、碱性磷酸 酶可轻度升高3、X线检查，肝阴影增大4、B超可以测定脓肿部位、大小5、CT、MRI或肝动脉造影进一步检查282930311、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性
7、隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效322、右膈下脓肿：多继发于化
8、脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。33 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血34治疗治疗：1、非手术治疗：（1）大剂量有效抗生素和全身支持疗法，积极补液，给予维生素B、C、K。（2）单个较大的化脓性肝脓肿可B超引导下穿刺吸脓，也采用经穿刺置管至脓肿引流。
9、35适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿（1）脓肿切开引流术36适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术37阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。381、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法39 第四节第四节 肝良性肿瘤肝良性肿瘤一、肝海绵状血管瘤一、肝海绵状血管瘤起源于肝内的胚胎性血管错构芽，肿瘤大小不一。本病发展缓慢，病程可达数年至数十年之久
10、。根据病史，AFP检测、B超或CT等检查。小的无症状的肝血管瘤不需治疗。对于直径大于8cm或有症状的血管瘤应予治疗。肝切除曾是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。介入治疗40二、肝腺瘤二、肝腺瘤后天性可能与肝硬化、肝细胞结节增生有密切关系。口服避孕药与肝腺瘤的发生、发展有着密切关系。肝腺瘤有恶变和发生破裂出血的可能性。因此一旦明确诊断或考虑为本病，应予以手术切除。对无法切除的肝腺瘤，可作肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术，对制止肿瘤生长及防止肿瘤破裂出血，有一定作用。41肝癌 上皮组织肝肉瘤 间叶组织42 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4050岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查
11、，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位43病因 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素 其他44原发性肝癌分类按肿瘤大小：微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌按生长方式：浸润型、膨胀型、混合型、弥漫型按病理形态：结节型、巨块性、弥漫型：按组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型45原发性肝癌扩散和转移：门静脉肝内播散肝外血运转移肺、骨、脑淋巴转移肝门淋巴结、胰周、后腹膜直接蔓延和种植转移46临床表现肝区疼痛消化道症状全身症状癌旁表现体检：肝大黄疸腹水47肝癌的早期发现48因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。49（2）血清酶学及其肿瘤
12、标记物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断1.定性血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶502.定位诊断 超声检查 CT检查 磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 肝穿刺行针吸细胞学检查 腹腔镜检查或剖腹探查51（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现1.0cm或更小的病变52（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像53（4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断符合率
13、90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。545556575859诊断早期肝癌患者若按初筛（AFP+HBV+US）CT/MRI肝动脉造影碘油CT活检的程序进行诊断则AFP阳性者在CT/MRI这一环节诊断率已达98%以上阴性者则为83%60鉴别诊断转移性肝癌肝硬化肝良性肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤61并发症和转归肝癌结节破裂出血上消化道出血其他：肝功能衰竭、继发感染等62治疗1.手术治疗：肝切除仍是治疗肝癌首选方法1）病人一般情况：较好，无明显心肺肾器质性病变肝功能正常（Child分级）无广泛肝外转移性肿瘤根治性切除指征：单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌，界限清，肿瘤破坏的肝组织30
14、多发性肿瘤，51.3(mol/L)血浆清蛋白 35 3035 30(g/L)腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差、消耗性65治疗姑息性肝切除指征35个多发性肿瘤局限于相邻的23个肝段或半肝内局限于半肝的大肝癌,边界较清楚,未侵犯第一、第二肝门肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织达全肝组织的50以上或段的达肝癌肝门部有淋巴结转移，但原发肿瘤可切除周围脏器受侵犯，但原发肿瘤可切除6667可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。68治疗2.B超引导下的射频、微波、注射无水酒精治疗3.化学药物治疗：原则上不作
15、全身化疗4.免疫和基因治疗5.放射治疗6.中医中药治疗7.肝癌并发症的处理69治疗介入治疗70CASE1-肝癌71B超引导下消融治疗超引导下消融治疗无水酒精注射无水酒精注射微波消融微波消融射频治疗射频治疗72射频消融射频消融73继发性肝癌继发性肝癌系身体其他部位的恶性系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌移性肝癌来源以腹部内脏癌肿转来源以腹部内脏癌肿转移多见移多见74临床特点临床特点症状症状l肝外原发病表现为主肝外原发病表现为主l可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水AFP检查多为阴性检查多为阴性影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发75治治 疗疗多系晚期，手术切除机会不大，预后多系晚期，手术切除机会不大，预后较差较差l二期切除二期切除l肝动脉结扎肝动脉结扎l肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗l肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗l全身化疗全身化疗76
