1、外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢外科手术患者营养不良后果外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓伤口愈合延缓手术并发症增加手术并发症增加 感染增加感染增加病死率增高病死率增高住院时间延长住院时间延长医疗费用升高。医疗费用升高。一、营养物质简介一、营养物质简介三大营养物质三大营养物质（一）蛋白质与氨基酸（一）蛋白质与氨基酸（二）葡萄糖（碳水化合物）（二）葡萄糖（碳水化合物）（三）脂肪（三）脂肪蛋白质生命的物质基础，构成身体的主要成分碳水化合物能量的主要来源脂肪能量的主要贮存形式 氨基酸是蛋白质氨基酸是蛋白质的基本单位，分的基本单位，分EAAEAA和和NEAANEAA两类。两类。条件必需氨基酸：属
2、于条件必需氨基酸：属于NEAANEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。酪氨酸、半胱氨酸等。谷氨酰胺：谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏乏GlnGln可导致小肠、可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生创伤、应激时易发生GlnGln缺乏。缺乏。精氨酸：精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋
3、巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。等很好的能源。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）：）：属于属于EAAEAA，包括亮氨酸、异包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAABCAA成为肌肉的能源物质，需成为肌肉的能源物质，需补充。补充。（一）蛋白质与氨基酸（一）蛋白质与氨基酸（二）碳水化合物（二）碳水化合物*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与*甘油：大量输入可能导致肾衰*麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对
4、正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。脂肪脂肪主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的2030(应激状态可高达50)。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%2%和0.5时，即可满足人体需要。（三）脂肪（三）脂肪 脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱；中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂Evolution of parenter
5、al lipid emulsionsSoybean oilMCT(from coconut)Olive oilFish oil三小营养物质三小营养物质（一）（一）维生素（水溶性、脂溶性）维生素（水溶性、脂溶性）（二）（二）电解质电解质（三）微量元素（三）微量元素二、创伤应激病理生理二、创伤应激病理生理（一）应激病人的代谢改变（一）应激病人的代谢改变能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介
6、导的肝细胞功能不全。碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加（二）手术、创伤后营养素的代谢特点（二）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。创伤时的代谢反应创伤时的代谢反应Long CL,et al.JPEN 1979;3:452-456（三）应激时代谢异常的
7、机制（三）应激时代谢异常的机制自主神经递质儿茶酚胺的变化 对代谢的直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢的间接作用影响其它激素的分泌来实现内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 饥饿与创伤时代谢反应的不同饥
8、饿与创伤时代谢反应的不同 代谢率代谢率人体能源人体能源人体蛋白人体蛋白尿氮尿氮体重减轻体重减轻禁食禁食保存保存保存保存慢慢创伤或疾病创伤或疾病浪费浪费浪费浪费 快快The body adapts to starvation,but not in the presence of critical injury or disease.Popp MB,et al.In:Fischer JF,ed.Surgical Nutrition.1983.三、营养不良的类型三、营养不良的类型营养不良分类营养不良分类 (Types of Malnutrition)(Types of Malnutrition)1
9、1能量缺乏型（消瘦型营养不良）能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重体重/身高低身高低脂肪储存减少脂肪储存减少肌肉组织萎缩肌肉组织萎缩血浆蛋白正常血浆蛋白正常2 2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失脂肪储存正常脂肪储存正常低蛋白血症低蛋白血症水肿水肿3 3蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏(PEM)(PEM)（混合型营养不良）（混合型营养不良）体重下降体重下降虚弱虚弱低蛋白血症低蛋白血症水肿水肿微量营养素缺乏微量营养素缺乏(Micronutrient deficiencies)四、营养状况评估四、营养状况评估器官功能衰竭器官功能衰竭地震挤压伤综合征营养状况
10、评定营养状况评定营养评定：营养评定：判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果营养评定的内容营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：营养评定方法：客观观察客观观察体格检查、人体测量和实验室检查体格检查、人体测量和实验室检查主观指标主观指标病史、主诉病史、主诉营养评价营养评价人体测量人体测量体重：体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量 正常值：正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。上臂肌围（上臂肌围（AMC）：）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周
11、径（cm）3.14*TSF(mm)正常值：正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良营养评估：人体测量营养评估：人体测量皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度上臂中点周径上臂中点周径营养评估营养评估：生化参数生化参数参数参数 危险水平危险水平白蛋白白蛋白 T1/2=20d 3.5 g/dL淋巴细胞计数淋巴细胞计数 1500 cell/mm3转铁蛋白转铁蛋白 T1/2=8d 140 mg/dL前白蛋白前白蛋白 T1/2=2d 17 mg/dL总铁结合总铁结合Total iron-binding capacity 250 mcg/dL血清
12、胆固醇血清胆固醇 Serum cholesterol 221 1月月5 5553 3月月7.57.57.57.56 6月月10101010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005营养不良分类营养不良分类 BMI BMI轻度营养不良轻度营养不良 17-18.5 17-18.5 中度营养不良中度营养不良 16-17 16-17 重度营养不良重度营养不良 16 16 体质指数体质指数未完待续未完待续 外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢第二部分第二部分楚雄州人民医院重症医学科楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林欧亚林 五、营养支持应用条件五、营养
13、支持应用条件 营养支持的适应症营养支持的适应症1当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就必须进行营养支持2当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养3在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养4当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持营养支持的目标营养支持的目标纠正营养物的异常代谢提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠
14、道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合营养支持的时机营养支持的时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向 尽早营养支持营养支持治疗的时机营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行。延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正。六、营养支持的方法六、营养支持的方法 肠内营养的途径 胃造口、鼻胃管、空肠造口等。肠外营养的途径 -腔静脉、周围静脉。肠内、外营养支持方法
15、选择的原则肠内、外营养支持方法选择的原则两者均可，优选肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间需较长时应选用肠内营养。计算健康人BEE的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H4.676A2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W5.68A BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=体重（kg），H=身高（c
16、m），A=年龄（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）1.5,口服：BEE（kj）1.2 营养不良营养不良实际体重实际体重In malnutrition,energy expenditure must be calculated based on actual body weight.理想体重理想体重在营养不良能量消耗应按在营养不良能量消耗应按实际实际体重计算体重计算肥肥 胖胖Ideal WeightIn obesity,energy expenditure must be calculated on ideal weight.实际体重实际体重理想体重理想体重在肥胖病人能量消耗应在肥胖病人能量消
17、耗应按理想体重按理想体重计算计算能量供给能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。肠外营养强调双能源糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%50%为宜。允许性低摄入允许性低摄入三原则:(1)非蛋白热卡不超过124146kj(29.734.9kcal)/kg;(2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为4 6;(3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj(100kcal)1氮以下。（一）全胃肠外营养（一）全胃肠外营养应激时的营养物应激时的营养物碳水化合物至少需要100 g
18、/day以防酮症；一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。葡萄糖摄取不超过5 mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA按体重估计的每日基本能量需要按体重估计的每日基本能量需要性别 非应激状态 高代谢状态男性 2530 kcal/kg 3035 kcal/kg女性 2025 kcal/kg 2530 kcal/kg营养支持的方案营养支持的方案氮量的供应 (0.
19、2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供应 (150:1 20%protein 100:1 Severe Stress三小营养物质三小营养物质（一）（一）维生素（水溶性、脂溶性）维生素（水溶性、脂溶性）（二）（二）电解质电解质（三）微量元素（三）微量元素73电解质电解质 每日每公斤体重静脉用量mmolNa 1-1.4K 0.7-0.9Mg 0.04Ca 0.11磷酸盐 0.15氯 1.3-1.9脂肪乳剂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。Popp MB,et al.对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。机械屏障完整的肠黏膜上皮、肠道
20、向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液；葡萄糖摄取不超过5 mg/kg/min。5g氨基酸=1g氮换算。-6 脂肪酸的代谢产物具有强烈的促进炎性反应的作用和免疫抑制作用，所以这种脂肪乳适合肝、肾功能正常的患者使用。计算健康人BEE的常用公式随着对严重应激后体内代谢状态的认识生物屏障肠道的正常菌群及其产物渗透压308-376 mosm/kg每天脂肪摄入不应超过2gkg。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。74微量元素微量元素 每日静脉用量Umol铜 8-24铁 20锰 3-15锌 38-100氟 50碘 1.0铬 0.2-0.4硒 0.4钼 0.2（二）肠内
21、营养（二）肠内营养肠内营养肠内营养优点：维持病人的营养状态；维持内脏生理功能；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；营养成分全面、价格低廉；工艺简便、符合生理肠黏膜屏障肠黏膜屏障机械屏障完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液；化学屏障肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等生物屏障肠道的正常菌群及其产物免疫屏障肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等肠内营养的制剂：肠内营养的制剂：1整蛋白制剂（非要素膳）2短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳）3膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植物多糖和木质素的总称。主
22、要在盲肠发酵，为结肠提供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出。适用于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻病人。肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择鼻胃管、鼻肠管咽造口胃造口空肠造口80完全胃肠内营养完全胃肠内营养(TEN)(TEN)应用原则应用原则：If the gut works,use it按成分可分为以下类别按成分可分为以下类别：(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，百普力即属此类。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收，安素和能全力即
23、属此类。81肠内营养的优点肠内营养的优点比静脉营养更符合生理比静脉营养更符合生理胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用 82肠内营养肠内营养适应症：适应症：F经口摄食不能、不足或禁忌经口摄食不能、不足或禁
24、忌F胃肠道疾病胃肠道疾病 肠道疾病肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症管扩张症)、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤F其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病陷病83肠内营养肠内营养禁忌证：F小肠广泛切除后小肠广泛切除后F空肠瘘空肠瘘F严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等顽固性呕吐、腹膜炎等F严重吸收不良严重吸收不良84肠内营养的输注方法肠内营养的输注方法连续输注：连续输注：开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受
25、，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。腹胀、腹泻、腹痛等并发症较少，肺炎发生率较高，有报道连用3天，半数患者发生肺炎蛋白质生命的物质基础，构成身体的主要成分结构脂肪乳剂(structured lipid emulsion)利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价(Vc200
26、-300mg/Kg)中链脂肪酸含6 12个碳原子；摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量ASPEN Board of Directors.自主神经递质儿茶酚胺的变化 营养不良的类型和程度(3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj(100kcal)1氮以下。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（20-25 kcal/kgd）；-6 脂肪酸的代谢产物具有强烈的促进炎性反应的作用和免疫抑制作用，所以这种脂肪乳适合肝、肾功能正常的患者使用。亚油酸 （-6）饥饿与创伤时代谢反应的不同淋巴细胞计数 1500 cell/mm3橄榄油脂肪乳剂(olive oil emulsion)85肠内
27、营养的输注方法肠内营养的输注方法间歇持续输注间歇持续输注：在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注16-18h，停止输注6-8h有助于保持胃液PH处于正常范围，抑制上消化道细菌的生长。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间 86肠内营养的输注方法肠内营养的输注方法 定时输注：定时输注：根据正常饮食时间，定时注入一定量的肠内营养液或每次200、400ml，每日6、8次；顶端位于胃内。适于胃肠运动功能良好、神志清楚的非机械通气患者，优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养，对大多数危重患者不宜采用，返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是常见并发症肠内营养的并发症肠内营养的并发症喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔误吸腹胀、腹泻便秘长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎
