1、如何规范病历书写如何规范病历书写病历书写的概念病历书写的概念 病历（病历（case historycase history）是医务人员对患者疾病的发生、）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合归纳、整理、综合分析分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历
2、处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。作用。强化医师对病历书写质量重要性的认识强化医师对病历书写质量重要性的认识 提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书写的重要性及自身的职责写的重要性及自身的职责 病历书写的质量是医疗质量的基础病历书写的质量是医疗质量的基础 是现代医学的法律文件是现代医学的法律文件强化医师对病历书写质量重要性的认识强化医师对病历书写质量重要性的认识 病历书写是临床医师落实各项规章制度的具体体现，如病历书写是临床医师落实各项规章制度
3、的具体体现，如三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书、三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书、合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现 病历书写是培养临床医师病历书写是培养临床医师综合素质综合素质的重要环节，也是医的重要环节，也是医护人员个人素质展示的载体护人员个人素质展示的载体 病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写是提高医疗质量的基础是提高医疗质量的基础强化医师对病历书写质量重要性的认识强化医师对病历书写质量重要性的认识 病历书写应当病历书写应当 客观、真实、准确、及时
4、、完整客观、真实、准确、及时、完整一、病历首页容易忽视的几个问题一、病历首页容易忽视的几个问题 仔细斟酌写好主要诊断仔细斟酌写好主要诊断 缺科主任或副主任医师以上人员签名缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名或住院医师签名缺主治医师签名或住院医师签名 缺药物过敏史或填写错误缺药物过敏史或填写错误 损伤、中毒、病理诊断编码栏空项；损伤、中毒、病理诊断编码栏空项；死亡患者尸检栏应划死亡患者尸检栏应划“-”“-”，选，选“2”“2”不正确不正确 传染病未报传染病未报二、入院记录中容易忽视的几个问题二、入院记录中容易忽视的几个问题 主诉描述有缺陷主诉描述有缺陷，症状或体征时间：能导出第一诊断
5、症状或体征时间：能导出第一诊断 主诉与现病史不符合主诉与现病史不符合 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的重要的阴性症状记录与鉴别诊断有关的重要的阴性症状记录 二、入院记录中容易忽视的几个问题二、入院记录中容易忽视的几个问题 起病时间与诱因起病时间与
6、诱因 主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等等 病情变化及疾病发展情况病情变化及疾病发展情况 伴随症状时间、特点与演变伴随症状时间、特点与演变 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 入院前诊治经过入院前诊治经过 一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病 诊疗经过 主要记录具诊断或鉴别诊断意义的检查或治主要记录具诊断或鉴别诊断意义的检查或治疗用药，如：胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难的疗用药，
7、如：胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难的病人重点记录心电图、胸片、病人重点记录心电图、胸片、CTCT、超声等结果；、超声等结果；发热的病人重点记录用抗生素的疗效；高血压发热的病人重点记录用抗生素的疗效；高血压病人用降压药后血压的变化等；浮肿病人的肾病人用降压药后血压的变化等；浮肿病人的肾功能，甲状腺功能，心肺功能，尿常规检查结功能，甲状腺功能，心肺功能，尿常规检查结果等。果等。二、入院记录中容易忽视的几个问题二、入院记录中容易忽视的几个问题 既往一般健康情况、重要的疾病史既往一般健康情况、重要的疾病史 预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史 药物过敏史药物过敏史
8、个人史个人史 婚育史：婚姻、月经、生育史婚育史：婚姻、月经、生育史 家族史：家族史：与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，似本病病史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 二、入院记录中容易忽视的几个问题二、入院记录中容易忽视的几个问题 体检中体检中遗漏主要阳性体征遗漏主要阳性体征或或缺有鉴别诊断意义的阴性体征缺有鉴别诊断意义的阴性体征 缺专科情况缺专科情况或或专科情况记录有缺陷专科情况记录有缺陷 初步诊断书写有缺陷初步诊断书写有缺陷，如风心、冠心病或，如风心、冠心病或缺医师签名缺医师签名；缺；缺入院诊断或修
9、正诊断入院诊断或修正诊断 住院医师写住院医师写初步诊断初步诊断，主治医师写入院诊断，主治医师写入院诊断 辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应应写明日期及医疗机构名称写明日期及医疗机构名称三、首次病程记录中容易忽视的几个问题三、首次病程记录中容易忽视的几个问题 未在患者入院未在患者入院8 8小时内完成小时内完成 病例特点不归纳，拷贝现象多见病例特点不归纳，拷贝现象多见 多个疾病诊断，诊断依据未分别写多个疾病诊断，诊断依据未分别写 鉴别诊断无针对性，一般鉴别鉴别诊断无针对性，一般鉴别2 23 3个疾病个疾病 诊疗计划书写简单或有缺陷诊疗
10、计划书写简单或有缺陷 四、病四、病程记录中程记录中容易忽视的几个问题容易忽视的几个问题 重要治疗措施、更改重要医嘱、使用生物制剂未记录重要治疗措施、更改重要医嘱、使用生物制剂未记录 病程记录中对重大病情变化、对诊断和治疗具有重要意病程记录中对重大病情变化、对诊断和治疗具有重要意义的检查结果异常缺分析及相应处理意见义的检查结果异常缺分析及相应处理意见 缺特殊检查、治疗缺特殊检查、治疗(含输血含输血)操作记录或记录有缺陷操作记录或记录有缺陷 修正诊断后，病情记录无相应的诊断依据修正诊断后，病情记录无相应的诊断依据 缺会诊记录内容，病程记录未反映会诊意见及执行情况缺会诊记录内容，病程记录未反映会诊意
11、见及执行情况 缺出院前一天上级医师同意出院的病程记录缺出院前一天上级医师同意出院的病程记录 四、病四、病程记录中程记录中容易忽视的几个问题容易忽视的几个问题 缺上级医师首次查房记录缺上级医师首次查房记录 首次查房未在首次查房未在4848小时内完成小时内完成 首次查房应包括补充病史和体征、诊断依据、首次查房应包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断鉴别诊断 通知病重或病危未在病程中记录原因通知病重或病危未在病程中记录原因 停病重或病危未在病程中记录原因停病重或病危未在病程中记录原因五、手术科室容易忽视的几个问题五、手术科室容易忽视的几个问题 缺术前小结、中等手术缺术前讨论或书写有缺陷缺术前小结、中
12、等手术缺术前讨论或书写有缺陷 缺术前第一手术者或麻醉医师查看病人记录缺术前第一手术者或麻醉医师查看病人记录 手术记录未在术后手术记录未在术后2424小时内完成或记录内容有明显小时内完成或记录内容有明显缺陷或缺手术医师签名缺陷或缺手术医师签名 缺术后连续三天病程记录，缺术后缺术后连续三天病程记录，缺术后3 3天内上级医师查天内上级医师查看病人的记录看病人的记录 五、手术科室容易忽视的几个问题五、手术科室容易忽视的几个问题 术前小结：是患者手术前，经治医师对患者病情所术前小结：是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指
13、征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。项。术前讨论记录：指患者病情较重或手术难度较大，术前讨论记录：指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。五、手术科室容易忽视的几个问题五、手术科室容易忽视的几个问题 手术同意书是手术前经治医师向患者告知拟施手术同意书是手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术
14、名称、术中学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后可能出现的并发症、手术风险、患者签和术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等名、医师签名等 特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书五、手术科室容易忽视的几个问题五、手术科室容易忽视的几个问题 术后首次病程记录：术后首次病程记录：是参加手术的医师在患者是参加手术的医师在患者术后术后即时即时完成的病程记录。内容包括：手术时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
15、察的事项等六、死亡记录容易忽视的几个问题六、死亡记录容易忽视的几个问题 死亡记录死亡记录由经治医师在患者死亡后由经治医师在患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟录死亡时间应当具体到分钟 入院情况：入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史而没有病史 诊疗经过：诊疗经过：是指患者住院后各项检查及病情演变是指患者住院后各项检查及病情演变和主要治疗经过，如输血，抗感染等治疗和主要治疗经过，如输血，抗感染等治疗六、死亡记录容易忽视的几个问题六、死
16、亡记录容易忽视的几个问题 诊疗经过重点记录诊疗经过重点记录:病情恶化的时间，可能的原因，病情发生病情恶化的时间，可能的原因，病情发生变化的症状，体征、异常的检查结果，抢变化的症状，体征、异常的检查结果，抢救经过，副高医师及会诊医师指导抢救的救经过，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，临终前参加抢救的医护人员意见、措施，临终前参加抢救的医护人员姓名及职称，提出的死亡诊断姓名及职称，提出的死亡诊断七、死亡讨论记录容易忽视的几个问题七、死亡讨论记录容易忽视的几个问题死亡病例讨论死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行应在患者死亡一周内进行病史汇报不精炼，拷贝内容多或太简单病史汇报不精炼，拷贝内容多或太
17、简单死亡诊断要有依据死亡诊断要有依据死亡原因：死亡原因：主要原因（指致命性的原发病）主要原因（指致命性的原发病）直接原因（指致命性的原发病的并发症）直接原因（指致命性的原发病的并发症）辅助原因（指并发或伴发的疾病，与死亡有一定的关系辅助原因（指并发或伴发的疾病，与死亡有一定的关系主持人总结发言主持人总结发言死亡讨论记录死亡讨论记录重点讨论：重点讨论：死亡诊断、死亡原因和经验教训死亡诊断、死亡原因和经验教训 死亡诊断：按病因诊断、病理解剖部位、功能诊断书写死亡诊断：按病因诊断、病理解剖部位、功能诊断书写 经验教训：诊断是否及时、是否正确，治疗护理措施是经验教训：诊断是否及时、是否正确，治疗护理措
18、施是否妥当及时否妥当及时 死亡讨论记录死亡讨论记录抓住关键：即死亡原因，围绕死亡原因对诊疗工作进行讨论抓住关键：即死亡原因，围绕死亡原因对诊疗工作进行讨论发言不要雷同：不要出现发言不要雷同：不要出现无过错无过错主持人：主持人：诊断意见诊断意见诊断治疗存在的问题诊断治疗存在的问题国内外进展国内外进展死因死因经验教训经验教训八、抢救记录中容易忽视的几个问题八、抢救记录中容易忽视的几个问题 内容为病情突然恶化的时间，内容为病情突然恶化的时间，可能的原因，可能的原因，病情发生变化病情发生变化的症状，体征、的症状，体征、异常的检查结果异常的检查结果，抢救经过，结局，抢救经过，结局，副高副高医师医师及会诊
19、医师指导抢救的意见、措施，参加抢救的医务及会诊医师指导抢救的意见、措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等人员姓名及专业技术职务等 时间具体到分钟时间具体到分钟 家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意书意书 九、出院记录容易忽视的几个问题九、出院记录容易忽视的几个问题 记录记录入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史诉，而没有病史 重要诊疗经过、主要用药、主要检查结果、手术或重要诊疗经过、主要用药、主要检查结果、手术或操作情况以及转科情况等记录不详细操作情况以及转科情况等记
20、录不详细 出院出院带药，用法、随诊时间不明确带药，用法、随诊时间不明确十、疑难病例讨论十、疑难病例讨论 由科主任或副高以上医师主持，对确诊困难或疗效不由科主任或副高以上医师主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行确切患者进行 参加人员的姓名、职称参加人员的姓名、职称 经治医师汇报病史后经治医师汇报病史后一定要提出讨论的目的，如诊断一定要提出讨论的目的，如诊断或治疗或治疗 主持人总结发言主持人总结发言十一、十一、交接班记录交接班记录 指指经治医师经治医师发生变更之际，交班和接班医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，
21、接班记录在接班后交班前完成，接班记录在接班后2424小时内完成小时内完成十二、转科记录、阶段小结十二、转科记录、阶段小结 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），情况除外），转入记录在转入后转入记录在转入后2424小时内完成转入后的诊小时内完成转入后的诊断及治疗计划。转入后应连续断及治疗计划。转入后应连续3 3天记录病程天记录病程 阶段小结指患者住院时间较长，由阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月经治医师每月所作病情所作病情及诊疗情况总结及诊疗情况总结 交接班记录、转科记录可代替阶段小结交接班记录、转科记录可代替阶段
22、小结 交接班记录、转科记录、阶段小结均由交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师医师书写书写十三、基本要求十三、基本要求 三单要求符合；医嘱、化验单、收费单相符合三单要求符合；医嘱、化验单、收费单相符合 检验单粘贴不规范、缺标记。错别字、或签名检验单粘贴不规范、缺标记。错别字、或签名潦草难认潦草难认 死亡病历缺死亡医学存根，或无门诊病历死亡病历缺死亡医学存根，或无门诊病历各种诊疗知情同意书各种诊疗知情同意书 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、特殊治疗实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、特殊治疗如化疗、激素等、危重病情告知并签署知情同意书如化疗、激素等、危重病情告知并签署知情同意
23、书 实行实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药等告知，并签署知情意见医用耗材以及自费或高价药等告知，并签署知情意见 知情同意书的记录符合规范知情同意书的记录符合规范 目的明确、并发症及风险、双方签字目的明确、并发症及风险、双方签字 术中置入的内置物（永久置入体内医用物品）应记明选择的术中置入的内置物（永久置入体内医用物品）应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目、类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目、产品附有合格证、编号标识的，就粘贴在手术记录中产品附有合格证、编号标识的，就粘贴在
24、手术记录中 需要引起注意的问题需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致不同医师书写的内容不一致 医师、护士书写的内容不一致医师、护士书写的内容不一致 替别人签名现象替别人签名现象 在请假的病历里多项记录互相矛盾在请假的病历里多项记录互相矛盾 病重或病危未在病程中记录原因。医嘱内容不规范病重或病危未在病程中记录原因。医嘱内容不规范 操作无相应记录操作无相应记录 首页无质控医师签名等空项首页无质控医师签名等空项 病程记录内容不负责任病程记录内容不负责任病历书写质量一票否决制病历书写质量一票否决制乙级乙级 首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）传染病漏报（肝炎、
25、肺结核、菌痢等）缺主诉缺主诉 缺现病史缺现病史 缺体格检查缺体格检查 缺首次病程记录缺首次病程记录 缺出院记录缺出院记录病历书写质量一票否决制病历书写质量一票否决制乙级乙级 缺手术麻醉记录单缺手术麻醉记录单 缺术前小结缺术前小结 缺手术记录缺手术记录 缺中等以上手术术前讨论记录缺中等以上手术术前讨论记录 缺死亡前的抢救记录缺死亡前的抢救记录 缺死亡记录缺死亡记录 缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录 缺危重病人上级医师查房记录缺危重病人上级医师查房记录病历书写质量一票否决制病历书写质量一票否决制乙级乙级 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 已输血病历中
26、缺输血前相关检査结果已输血病历中缺输血前相关检査结果 缺输血同意书或患者（近亲属）签名缺输血同意书或患者（近亲属）签名 有证据证明病历记录有拷贝行为导致的原则性或有证据证明病历记录有拷贝行为导致的原则性或逻辑性错误逻辑性错误 有明显涂改或打印不清有明显涂改或打印不清 在病历中摹仿他人或代替他人签名在病历中摹仿他人或代替他人签名 病历书写质量一票否决制病历书写质量一票否决制乙级乙级 缺有创检查缺有创检查(治疗治疗)同意书或缺患者同意书或缺患者(近亲属）签名近亲属）签名 缺手术同意书或缺患者缺手术同意书或缺患者(近亲属）签名近亲属）签名 各项知情同意书各项知情同意书(检查、治疗、手术、输血、输白蛋
27、检查、治疗、手术、输血、输白蛋白）白）非病人本人签名缺授权委托书非病人本人签名缺授权委托书 缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整 缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案或诊缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案或诊疗方案疗方案病历书写质量一票否决制病历书写质量一票否决制丙级丙级 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录），为丙级病历记录），为丙级病历 存在三处以上单项否决所列缺陷，为丙级病历存在三处以上单项否决所列缺陷，为丙级病历 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分评分几几 点点 窍窍 门门n 把科室住院病人的各种常见病、多发病进行分类，把科室住院病人的各种常见病、多发病进行分类，制定规范化治疗措施模板制定规范化治疗措施模板n 尤其是再次入院的病人，首次病程记录更有价值尤其是再次入院的病人，首次病程记录更有价值几几 点点 窍窍 门门几几 点点 窍窍 门门祝大家新年快乐！马年事业有成！
