1、如何发现和处理冠心病如何发现和处理冠心病合并的心理疾患合并的心理疾患 辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院陶贵周陶贵周主要内容主要内容冠心病合并心理疾患的流行病学冠心病合并心理疾患的流行病学2冠心病合并心理疾患如何识别冠心病合并心理疾患如何识别4冠心病合并心理疾患的原因冠心病合并心理疾患的原因3 3冠心病的定义冠心病的定义3 13 5冠心病合并并心理疾患如何处处理一、冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病）（冠心病）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉功能性改变冠状动脉功能性改变 血管腔狭窄或阻塞血管腔狭窄或阻塞 痉挛痉挛 心肌缺血缺氧或坏死心肌缺血缺氧或
2、坏死 冠心病冠心病 新近冠心病的分型新近冠心病的分型冠心病（CHD)急性冠脉综合征(ACS)慢性冠脉病(CAD)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)(UA)非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)稳定型心绞痛稳定型心绞痛(SA)(SA)冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心肌病缺血性心肌病冠心病猝死冠心病猝死二、冠心病合并心理疾患的流行病学二、冠心病合并心理疾患的流行病学v 冠心病是一种心身疾病，其发生发展与焦虑及抑郁有密切冠心病是一种心身疾病，其发生发展与
3、焦虑及抑郁有密切关系。关系。v 循证医学已经证实了在冠心病的各种类型合并焦虑、抑郁循证医学已经证实了在冠心病的各种类型合并焦虑、抑郁的确是其预后的独立危险因子。的确是其预后的独立危险因子。v 一般的流行病学调查数据显示：在以冠心病为诊断的住院一般的流行病学调查数据显示：在以冠心病为诊断的住院患者中，抑郁患病率在患者中，抑郁患病率在-；在急性心肌梗死在急性心肌梗死患者中，重度抑郁的发生率在患者中，重度抑郁的发生率在-。v 等在中国大陆市中心的现况调查中发现：等在中国大陆市中心的现况调查中发现：冠心病住院患者中，抑郁症状合并率达冠心病住院患者中，抑郁症状合并率达.，焦虑，焦虑症状合并率达，共病合并
4、率达。症状合并率达，共病合并率达。三、冠心病合并心理疾患的原因三、冠心病合并心理疾患的原因负性负性情绪情绪 对冠心病了解甚少，对冠心病了解甚少，医患沟通不够医患沟通不够对疾病的恐惧对疾病的恐惧因治疗所带来的经济负担因治疗所带来的经济负担长期患病丧失劳动能力长期患病丧失劳动能力冠心病可引起严重心绞痛、冠心病可引起严重心绞痛、AMIAMI、心脏猝死对患者造成严重心理冲击心脏猝死对患者造成严重心理冲击 担心失去家庭社会的支持担心失去家庭社会的支持 体内交感神经活动增强体内交感神经活动增强 促发或加重病情促发或加重病情负性情绪负性情绪 如紧张、恐惧、如紧张、恐惧、悲伤、痛苦等悲伤、痛苦等 儿茶酚胺的过
5、量儿茶酚胺的过量分泌、脂质代谢分泌、脂质代谢紊乱、多种促凝紊乱、多种促凝物质和强烈血管物质和强烈血管收缩作用的收缩作用的TXA2TXA2释放、心率加快释放、心率加快、血压上升等、血压上升等 上述心理生理改上述心理生理改变导致心肌供血变导致心肌供血供氧减少，心肌供氧减少，心肌耗氧增多，从而耗氧增多，从而促发或者加重心促发或者加重心绞痛、心律失常绞痛、心律失常、心肌梗死及心、心肌梗死及心衰衰 患有冠心病，尤其是术后的病人较正常人患有冠心病，尤其是术后的病人较正常人更易出现心理疾患更易出现心理疾患对手术缺乏了解，对手术缺乏了解，担心支架再次狭担心支架再次狭窄或者脱落窄或者脱落高昂的医疗费用高昂的医疗
6、费用给患者及家属带给患者及家属带来的经济负担来的经济负担原因原因术后因病情反复术后因病情反复发作、药物疗效发作、药物疗效差，对疾病的恢差，对疾病的恢复失去信心等复失去信心等四、冠心病合并心理疾患如何识别四、冠心病合并心理疾患如何识别v在临床诊断治疗中，据统计在临床诊断治疗中，据统计90%90%以上以上的冠心病合的冠心病合并心理障碍的患者其心理障碍被并心理障碍的患者其心理障碍被漏诊漏诊，这样不但，这样不但容易造成过度检查和过度治疗，而且会严重影响容易造成过度检查和过度治疗，而且会严重影响冠心病患者的生活质量和预后。冠心病患者的生活质量和预后。v冠心病患者经过心血管内科专科治疗效果不佳者冠心病患者
7、经过心血管内科专科治疗效果不佳者，如存在下述情况应考虑合并心理障碍：，如存在下述情况应考虑合并心理障碍：睡眠障碍较突睡眠障碍较突出，包括失眠出，包括失眠、早睡，多梦、早睡，多梦；精力减退，；精力减退，无明显原因疲无明显原因疲乏；易受惊吓乏；易受惊吓、怕吵闹、对、怕吵闹、对声音敏感；严声音敏感；严重者对人对事重者对人对事缺乏兴趣，想缺乏兴趣，想哭或易哭泣哭或易哭泣 易担心害怕、易担心害怕、紧张焦虑、紧张焦虑、烦躁激动；烦躁激动；或情绪低落或情绪低落抑郁、严重抑郁、严重者可有无用者可有无用感无望感，感无望感，自我评价过自我评价过低等低等 思维迟钝，思维迟钝，记忆力减退记忆力减退；注意力不；注意力不
8、集中、叙述集中、叙述表达不清晰表达不清晰 1.1.心血管系统心血管系统2.2.植物神经肌植物神经肌肉感觉系统肉感觉系统3.3.泌尿生殖系泌尿生殖系统统4.4.呼吸系统呼吸系统5.5.消化系统消化系统易敏感多易敏感多疑、多思疑、多思多虑；或多虑；或做事追求做事追求完美，遇完美，遇事常拿得事常拿得起但放不起但放不下下 人格基础人格基础心理情感方面心理情感方面行为方面行为方面智力方面智力方面躯体症状躯体症状躯体症状：躯体症状：v首先是心血管系统表现首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血
9、压不稳定，易上下波动等。其次可伴有其他多系统症状：易上下波动等。其次可伴有其他多系统症状：v植物神经肌肉感觉系统：植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。v泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。尿意频数、性欲下降。v呼吸系统：呼吸系统：窒息感、喜欢大叹气。窒息感、喜欢大叹气。v消化系统：消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良，可有体重减轻。胀消化不良，可有体重减轻。v相应的临床检查其病变程度不能完全解释引起的临床相应的临床
10、检查其病变程度不能完全解释引起的临床症状。症状。对于躯体疾病伴发情感障碍的患者，我国内科医对于躯体疾病伴发情感障碍的患者，我国内科医师对心理障碍的识别率为师对心理障碍的识别率为21%21%，国外识别率相对，国外识别率相对较高，但最多也只能达到较高，但最多也只能达到40%-50%40%-50%。如何尽尽早发现发现发现冠心病合并发现冠心病合并心理障碍？心理障碍？如何尽早的发现冠心病合并心理障如何尽早的发现冠心病合并心理障碍碍v首先要求每个心内科医生要掌握基本的、必要的首先要求每个心内科医生要掌握基本的、必要的双心医学双心医学知识，对冠心病患者出现心理障碍的症知识，对冠心病患者出现心理障碍的症状和体
11、征能尽早识别和解释；状和体征能尽早识别和解释；v其次，一旦发现有心理障碍的可疑症状，及时采其次，一旦发现有心理障碍的可疑症状，及时采用心理量表测定。用心理量表测定。v心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，是识别心理障碍的手段，是识别心理障碍的“化验单化验单”。v目前国内最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表目前国内最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90SCL-90症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查量表量表HADHAD以及以及ZungZung焦虑抑郁自评量表。焦虑抑郁自评量表。v目前，澳大利亚制定的目前，
12、澳大利亚制定的冠心病诊疗指南冠心病诊疗指南要求要求，对所有的冠心病患者均应进行心理障碍筛查，对所有的冠心病患者均应进行心理障碍筛查，但我国尚无这样的规定，在临床工作中需推广心但我国尚无这样的规定，在临床工作中需推广心理量表的应用。理量表的应用。v最后，对心理量表无法确定的冠心病合并心理障最后，对心理量表无法确定的冠心病合并心理障碍患者，请心理专科医生会诊。目前有些医院已碍患者，请心理专科医生会诊。目前有些医院已建立双心门诊、双心查房制度，有助于早期识别建立双心门诊、双心查房制度，有助于早期识别冠心病患者是否合并心理障碍疾病。冠心病患者是否合并心理障碍疾病。焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSA
13、S）1 1 我觉得比平时容易紧张或着急我觉得比平时容易紧张或着急2 2 我无缘无故的感到害怕我无缘无故的感到害怕3 3 我容易心烦或觉得惊慌我容易心烦或觉得惊慌4 4 我觉得自己可能要发疯了我觉得自己可能要发疯了5 5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸6 6 我手脚发抖、打颤我手脚发抖、打颤7 7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8 8 我感觉容易衰弱和疲乏我感觉容易衰弱和疲乏9 9 我觉得心平气和，容易安静地坐着我觉得心平气和，容易安静地坐着10 10 我觉得心跳很快我觉得心跳很快11 11 我因为一阵阵头晕而苦恼我因为一阵阵头
14、晕而苦恼12 12 我有晕倒发作或感觉要晕倒似的我有晕倒发作或感觉要晕倒似的13 13 我呼气、吸气都感到困难我呼气、吸气都感到困难14 14 我手脚麻木和刺痛我手脚麻木和刺痛15 15 我因为胃疼和消化不良而苦恼我因为胃疼和消化不良而苦恼16 16 我常常要小便我常常要小便17 17 我的手常常是干燥温暖的我的手常常是干燥温暖的18 18 我脸红发热我脸红发热19 19 我容易入睡且我容易入睡且 一夜睡的很好一夜睡的很好20 20 我做恶梦我做恶梦 A B C DA:A:没有或很少时间有没有或很少时间有 B B：少部分时间有：少部分时间有 C C：相当多的时间有：相当多的时间有 D D：绝大
15、部分或全部时间都有：绝大部分或全部时间都有计分：计分：正向计分题正向计分题A A、B B、C C、D D按按1 1、2 2、3 3、4 4分计；分计；反向计分题按反向计分题按4 4、3 3、2 2、1 1计分。计分。反向计分题号：反向计分题号：5 5、9 9、1313、1717、1919。评定采用评定采用1-41-4制记分，评定时间为过去一周内。制记分，评定时间为过去一周内。统计方法：统计方法：把各题的得分相加为粗分，粗分乘以把各题的得分相加为粗分，粗分乘以1.251.25，四舍五入取，四舍五入取 整数即得到标准分。整数即得到标准分。结果解释：结果解释：按照中国常摸结果，按照中国常摸结果，SA
16、SSAS标准分的分界值为标准分的分界值为5050分，其中分，其中50595059分为轻度焦虑，分为轻度焦虑，60696069分为中度焦虑，分为中度焦虑，7070分以上分以上为重度焦虑。为重度焦虑。抑郁自评量表（抑郁自评量表（SDSSDS）1 1 我感到情绪沮丧、郁闷我感到情绪沮丧、郁闷2 2 我感到早晨心情最好我感到早晨心情最好3 3 我要哭或想哭我要哭或想哭4 4 我夜间睡眠不好我夜间睡眠不好5 5我吃饭像平时一样多我吃饭像平时一样多6 6 我的性功能正常我的性功能正常7 7 我感到体重减轻我感到体重减轻8 8 我为便秘烦恼我为便秘烦恼9 9 我的心跳比平时快我的心跳比平时快10 10 我无
17、原因的感到疲劳我无原因的感到疲劳11 11 我的头脑像往常一样清楚我的头脑像往常一样清楚12 12 我做事情像平时一样不感到困难我做事情像平时一样不感到困难13 13 我坐立不安，难以保持平静我坐立不安，难以保持平静14 14 我对未来感到希望我对未来感到希望15 15 我比平时更容易激怒我比平时更容易激怒16 16 我觉得决定什么事很容易我觉得决定什么事很容易17 17 我感到自己是有用的、不可缺少的人我感到自己是有用的、不可缺少的人18 18 我的生活很有意义我的生活很有意义1919假若我死了，别人会过得更好假若我死了，别人会过得更好20 20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西我仍旧喜爱自己平
18、时喜爱的东西 A B C DA:A:无或偶尔无或偶尔 B B：有时：有时 C C：经常：经常 D D：持续：持续v记分记分：正向计分题正向计分题A A、B B、C C、D D按按1 1、2 2、3 3、4 4分计；反向计分题按分计；反向计分题按4 4、3 3、2 2、1 1计分。计分。反向计分题号：反向计分题号：2 2、5 5、6 6、1111、1212、1414、1616、1717、1818、2020。v结果分析：结果分析：将将2020个项目的各个得分相加，即得总粗分。总粗分的个项目的各个得分相加，即得总粗分。总粗分的正常上限参考值为正常上限参考值为4141分，标准分等于总粗分乘以分，标准分
19、等于总粗分乘以1.251.25后的后的整数部分。分值越小越好。整数部分。分值越小越好。标准分正常上限参考值为标准分正常上限参考值为5353分。标准总分分。标准总分53-6253-62为轻度为轻度抑郁，抑郁，63-7263-72为中度抑郁，为中度抑郁，7272分以上为重度抑郁。分以上为重度抑郁。心理治疗心理治疗心脏综合康复计划（心脏综合康复计划（CRPCRP）治疗）治疗 抗抑郁焦虑药物治疗抗抑郁焦虑药物治疗 五、冠心病合并心理疾患如何处理五、冠心病合并心理疾患如何处理1 13 32 2 1.1.心理治疗：心理治疗：这有利于提高缓解率，巩固治疗效果这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。减少复
20、发。心理治疗心理治疗 2.2.抗抑郁焦虑药物治疗抗抑郁焦虑药物治疗 研究显示，对冠心病合并心理障碍伴有显著研究显示，对冠心病合并心理障碍伴有显著胸痛患者，胸痛患者，在充分治疗冠心病的基础上，在充分治疗冠心病的基础上，应用抗应用抗焦虑抑郁药物治疗可明显缓解患者的心理障碍，焦虑抑郁药物治疗可明显缓解患者的心理障碍，消除患者的胸痛等心血管症状。消除患者的胸痛等心血管症状。有效的消除焦虑或（和）抑郁，不引起镇静作用有效的消除焦虑或（和）抑郁，不引起镇静作用不影响认知和记忆功能不影响认知和记忆功能产生松弛作用，但不引起共济失调产生松弛作用，但不引起共济失调耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，耐受性好，不影
21、响心、肝、肾的功能，适宜长期使用，不成瘾适宜长期使用，不成瘾价格相对便宜价格相对便宜理想药物理想药物抗抑郁焦虑药物治疗抗抑郁焦虑药物治疗临床上常用的药物包括：临床上常用的药物包括：地西泮地西泮（安定）（安定）劳拉西泮劳拉西泮（罗拉）（罗拉）艾司唑仑艾司唑仑（舒乐安定）（舒乐安定）苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 优点：优点：1抗焦虑作用抗焦虑作用迅速可靠；迅速可靠；2 产生松弛作用；产生松弛作用；3价格相对便宜。价格相对便宜。缺点：缺点：1有成瘾性；有成瘾性；2 无抗抑郁作用。无抗抑郁作用。提提 示示 射血指数射血指数40%，无严重心肌缺血的心血管疾病患者，无严重心肌缺血的心血管疾病患者和轻中度高
22、血压患者可以安全使用。和轻中度高血压患者可以安全使用。三环类药物：三环类药物：阿米替林阿米替林 多赛平多赛平（多虑平）（多虑平）氯米帕明氯米帕明（氯丙咪嗪）（氯丙咪嗪）马普替林马普替林 优点：优点：1抗抑郁和抗焦虑均有效；抗抑郁和抗焦虑均有效；2不影响认知和记忆功能；不影响认知和记忆功能；3 耐受性较好，不成瘾；耐受性较好，不成瘾；4 价格相对便宜价格相对便宜 缺点：缺点：可抑制肝脏细胞色素可抑制肝脏细胞色素Cyp同工酶同工酶 在三环类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用的说法在三环类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用的说法 提提 示示 选择性选择性5-羟色胺（羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂
23、（）再摄取抑制剂（SSRIs)氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰优点：优点：1.对肝细胞色素对肝细胞色素Cyp同同工酶的抑制不明显；工酶的抑制不明显；2.抗抑郁和抗焦虑均抗抑郁和抗焦虑均有确实疗效，包括重有确实疗效，包括重度抑郁和焦虑患者；度抑郁和焦虑患者；3.耐受性好，不影响耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾。肝肾功能，不成瘾。缺点：缺点：1.起效慢，一般起效慢，一般2周开始周开始有效；有效；2.部分病人感到服后乏部分病人感到服后乏力、恶心、头晕而放弃；力、恶心、头晕而放弃；3.价格偏高价格偏高3.3.体力运动为主的心脏综合康复计划体力运动为主的心脏综合康
24、复计划（CRPCRP）治疗）治疗 v 重视心梗后或急性冠脉综合征的患者胸痛症状的控制以及重视心梗后或急性冠脉综合征的患者胸痛症状的控制以及心脏功能的改善，提倡早期心脏康复训练，这些措施对冠心脏功能的改善，提倡早期心脏康复训练，这些措施对冠心病合并抑郁心病合并抑郁/焦虑的预防和治疗是极端重要的。焦虑的预防和治疗是极端重要的。v 以运动为主的综合心脏康复计划以运动为主的综合心脏康复计划是集运动物理治疗、心理是集运动物理治疗、心理辅导与治疗、职业训练、营养、医疗健康教育等为一体的辅导与治疗、职业训练、营养、医疗健康教育等为一体的综合临床康复项目，由于它能有效改善冠心病，心衰、介综合临床康复项目，由于
25、它能有效改善冠心病，心衰、介入手术及外科手术康复期患者的预后，提高生存质量，及入手术及外科手术康复期患者的预后，提高生存质量，及降低死亡率、再发病率等，降低死亡率、再发病率等，已被国外心脏中心采纳作为常已被国外心脏中心采纳作为常规治疗康复手段。规治疗康复手段。PCI术后反复胸痛胸闷术后反复胸痛胸闷心电图正常（运动负荷心电图）心电图正常（运动负荷心电图）心电图缺血改变（运动负荷心电图）心电图缺血改变（运动负荷心电图）非缺血性胸痛胸闷非缺血性胸痛胸闷心理精神障碍心理精神障碍排除颈椎病、消化道溃疡、返流性食排除颈椎病、消化道溃疡、返流性食道炎、胆囊炎引起的牵涉痛道炎、胆囊炎引起的牵涉痛 焦虑焦虑/抑郁量表测评抑郁量表测评心理精神医学诊断治疗心理精神医学诊断治疗缺血性胸痛胸闷缺血性胸痛胸闷冠造冠造/冠脉冠脉CT微循环障碍微循环障碍/血管痉挛血管痉挛正常正常异常异常血运重建血运重建冠造正常冠造正常/冠脉冠脉CTCT正常正常心血管医学治疗心血管医学治疗可省略双心医学双心医学 小小 结结欢欢迎各位参参加8月2-4号锦号锦州全国国基层层心血管大会会
