1、1发 病 率：宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌新发病数：459000 148800 140000死 亡 率：9.98/10万 45%70%5年生存率：80-90%60-70%20-30%了解和掌握妇科肿瘤癌前病变与交界性病变的诊断与治疗，才有可能阻断肿瘤中间型病变进展成侵润癌，从而降低恶性肿瘤的发病率与死亡率 妇科肿瘤流行病学调查显示妇科肿瘤流行病学调查显示2癌 前 病 变是个过程，可持续一段时间交界性病变是一种状态，可逆转或持续，或进展 改善恶性肿瘤预后结局，对肿瘤癌前阶段的确认和正确干预至关重要妇科肿瘤癌前阶段妇科肿瘤癌前阶段3子宫内膜癌前病变（EIN）外阴、阴道上皮内瘤变（VIN）子宫颈上皮内
2、瘤变（CIN）子宫交界性平滑肌瘤卵巢交界性肿瘤子宫内膜异位症恶变不典型子宫内膜异位症癌前阶段涉及范围癌前阶段涉及范围4子宫内膜癌前病变子宫内膜癌前病变子宫内膜上皮内瘤变子宫内膜不典型增生5 子宫内膜样癌是子宫内膜癌中最常 见的类型，由子宫内膜癌前病变逐渐发 展而来，如何从病理形态上对癌前病变 给予恰当的定义或名称，一直困扰着无 数妇科病理学家和临床学家。6单纯增生过长 腺囊型增生 腺瘤型增生 不典型增生 原位癌 浸润癌。子宫内膜病变的连续概念子宫内膜病变的连续概念7 子宫内膜癌前病变是界于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一病变，子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，多数学者倾向于将细胞
3、的异型性改变作为评估恶变倾向的重要标志。8腺囊型增生组织学变化不仅仅限于腺体腺瘤型增生易把增生与肿瘤混淆传统的子宫内膜增生命名的不合理传统的子宫内膜增生命名的不合理9 1979年 Sherman等认为癌前病变是呈肿瘤样生长的，故将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变。2000年 Mmutter等经过大量遗传学和形态计量学的研究提出了最新EIN标准。子宫内膜上皮内瘤变（子宫内膜上皮内瘤变（EINEIN）10子宫内膜腺瘤型增生过长子宫内膜不典型增生子宫内膜原位癌 目前，国内将目前，国内将EINEIN概括为概括为11类类 型型 诊诊 断断 标标 准准 病变性质病变性质 治疗方法治疗方法 子宫
4、内膜过子宫内膜过度增生度增生 1、有囊的不规则腺体2、VPS*55%良性病变 激 素 子宫内膜上子宫内膜上皮内瘤变皮内瘤变 1、VPS*6年进展成癌复杂型增生过长：复杂型增生过长：腺体拥挤、结构复杂 20%同时并发内膜癌，1-5年进展成癌不典型增生过长：不典型增生过长：腺体细胞异型性明显 20%同时并发内膜癌，1-5年进展成癌19881988年国际妇科病理协会分类年国际妇科病理协会分类15子宫内膜增生距癌发生越近形态越复杂 腺瘤样增生27发展为浸润癌 不典型增生82发展为浸润癌 原 位 癌100%发展成浸润癌国内研究显示国内研究显示16腺上皮细胞排列紊乱，极向消失，核增生变圆，不规则核仁明显，
5、胞浆丰富呈嗜酸性。ISCPISCP将增生性病变中有无腺上皮细胞的异将增生性病变中有无腺上皮细胞的异型性作为子宫内膜增生的主要依据，细胞型性作为子宫内膜增生的主要依据，细胞异型性标准：异型性标准：17 是否存在，有争议子宫内膜组织与肌层之间无基底膜内膜腺体有基底膜，但不涉及间质子宫内膜原位癌？子宫内膜原位癌？子宫内膜上皮内瘤变？子宫内膜上皮内瘤变？18 辐射 E 多克隆正常宫内膜 腺上皮基因突变 克隆 增殖 癌 分界点 癌前病变 恶性转化 足量突变的细胞侵犯间质 国外国外MutterMutter通过实验研究，建立了内膜腺癌前通过实验研究，建立了内膜腺癌前病变的单克隆模型病变的单克隆模型19药药
6、物：物：孕激素（高剂量）GnRHa 三苯氧胺手手 术：术：子宫全切 内膜切除 EINEIN与不典型增生的治疗大致相同与不典型增生的治疗大致相同20随随 访：访：重复内膜活检注注 意：意：激素撤退26W 21卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤22 卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors，BOT）也称为具有低度恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤（ovarian epithelial tumor of low malignant,LMP）是一组介于良、恶性肿瘤之间的卵巢病变，由Taylor在1929年最先报告，1973年WHO正式命名。约占卵巢上性肿瘤的15，在生物学行为、组织病理学特征
7、及临床治疗方面都与卵巢癌有着明显的不同。定定 义义 23发发 生生 率率 ：占上皮肿瘤9.2-16.3%发发 病病 年年 龄：龄：轻平均45岁左右5 5 年年 生存率：生存率：95100，80生存10年初初 诊诊 期期 别：别：8092为I期复复 发发 率：率：515临床特点与转归临床特点与转归24一、病理形态学特征与预后的关系一、病理形态学特征与预后的关系 卵巢交界性肿瘤诊断病理形态学标准如下：（1）肿瘤上皮细胞的增生程度；（2）肿瘤细胞的非典型性；（3）肿瘤组织中无破坏性间质浸润。虽然各种卵巢上皮都可以发生交界性病变，但 最为多见的是浆液型和粘液型上皮的肿瘤。诊诊 断断25浆 液 性粘 液
8、 性子宫内膜样透明细胞移行细胞混合型上皮组织类型组织类型26细胞核异常有丝分裂相介于良恶之间复层不典型细胞团脱离原位缺乏明显的间质浸润病理诊断与标准病理诊断与标准27系多中心化生起源，很少发展为卵巢癌多数为非浸润性，死亡率2%-6%少数为浸润性，50%复发，10年生存率33%*浸润性种植是重要的预后因素浸润性种植是重要的预后因素浆液性交界性肿瘤（浆液性交界性肿瘤（SBTSBT）28外生性乳头无破坏性浸润交界性病变占90%常伴有腹膜种植多出现复发进展*少数可发展成浸润性浆液癌少数可发展成浸润性浆液癌卵巢微乳头浆液性瘤（卵巢微乳头浆液性瘤（MPSCMPSC）29少见，预后好30-34%合并内膜异位
9、10%合并子宫内膜癌卵巢宫内膜样交界性肿瘤卵巢宫内膜样交界性肿瘤30大大 体：体：大约有510的卵巢浆液型肿瘤为交界性病变。肉眼上病变仅相似于卵巢良性浆液性肿瘤，但常可在囊肿区出现明显的实性病灶和乳头突起，囊腔内可有稀薄的粘液样液体。25为双侧卵巢病变，另10为镜下对侧卵巢病变。组织病理组织病理31浆液型交界性肿瘤具有明显的上皮细胞增生 肿瘤细胞为柱状可出现纤毛；偶尔细胞可具有丰富的 嗜酸性的胞浆，核分裂象多少不等无间质浸润是浆液性交界型肿瘤诊断的重要指标，伴有卵巢外病变5年生存期有所下降，约在7580，伴有侵袭性腹膜种植者，预后更差。临床治疗上应与浆液性腺癌同等对待。镜下特点镜下特点32粘液
10、型肿瘤约占卵巢肿瘤的1520，多数肿瘤为良性，仅有少部分为交界性肿瘤。约有510的交界性肿瘤为双侧病变。肿瘤为大的囊性包块，常含有乳头和实性区；组织学上，依据粘液上皮的特征将其分为肠型及Mullerian上皮型。肠型粘液型交界性肿瘤更为多见，约占85；肿瘤的组织学特点为瘤细胞呈复层排列，细胞核具有一定的异型性。粘液型交界肿瘤粘液型交界肿瘤组织病理组织病理33 肠型粘液型交界性肿瘤的卵巢外病变主要为假粘液瘤，病人常伴有胃肠道的肿瘤，特别是阑尾的病变。Mullerian上皮型粘液型交界性肿瘤常发生在年轻女性 中，肿瘤由类似于浆液性肿瘤的乳头状结构组成，约 有30的病人伴有子宫内膜异位症。5年生存率
11、下降至 70。34 直接腹腔种植 淋巴结转移 血行转移罕见*淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤转移途径：转移途径：35I期 80-100%III期 64-96%非浸润型 95.3%浸润型 66.9%五年生存率五年生存率36偶然发现，多局限于卵巢肿瘤雌激素受体（+）不孕、未产、卵巢过度刺激为高危因素妊娠、哺乳、口服避孕药有保护作用临床特点临床特点37发病年龄轻 35-53岁 40-60岁病 因 激素变化 基因突变 多中心化生 单中心化生病 程 较漫长 迅速进展预 后 较好 极差卵巢交界性肿瘤与卵巢癌区别卵巢交界性肿瘤与卵巢癌区别38多中心起源，易复发
12、41%双侧性55%卵巢外转移21-50%淋巴转移预预 后后39 随着细胞遗传学及分子生物学技术的进展，发现染色体的变化及一些相关基因的突变与卵巢癌的发生有密切的关系。多数卵巢癌具有复杂的核型变化，最常见的是X、22、17、13、14和8号染色体的缺失以及22号染色体的增加。通过染色体原位杂交等技术也可发现卵巢交界性肿瘤中的一些染色体异常。遗传学与相关基因诊断遗传学与相关基因诊断40 认为交界性肿瘤的生物学行为是与浸润性癌密切 相关，是肿瘤进展中的一部分。交界性肿瘤与卵巢癌在基因易感性以及发病的分 子机制上具有明显的不同，基因的突变可能并不 是卵巢交界性肿瘤发生的主要机制 41流行病学及临床研究
13、发现卵巢交界性肿瘤的发生与内源或外源性雌激素水平增高有一定关系。在使用促排卵药物治疗的不孕症患者中卵巢交界性肿瘤的发生率增加；使用口服避孕药抑制排卵的患者，患交界性肿瘤的风险率降低。卵巢交界性肿瘤雌激素受体表达高于正常卵巢及卵巢癌。42组 织 类 型 病 理临 床 分 期 手术分期腹 膜 病 变 生育状况决 定 手 术 化疗方案 治疗原则治疗原则43手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本最有效的治疗手段最有效的治疗手段手术建议手术建议 手术不建议对对侧卵巢楔切 不孕症的发生率10-20%44附件切除 Ia全子宫双附件、大网膜、兰尾、淋巴切除 Ib、Ic肿瘤细胞减灭术
14、II、III、IV基本术式基本术式45I期术后化疗不能提高疗效期 与卵巢癌治疗相同 辅助化疗或放疗辅助化疗或放疗46恶性程度低存活时间长复 发 晚需长期随访 终生严密随诊终生严密随诊4721世纪妇科、病理最具挑战性问题之一 UMP发生率为0.1-0.4%是介于子宫平滑肌瘤与平滑肌肉瘤间一组肿瘤子宫交界性平滑肌瘤（子宫交界性平滑肌瘤（UMPUMP）48生育年龄：30多数为良性：50岁妇女中，高达40恶生较少：35 1200 平滑肌肿瘤在子宫发病率最高平滑肌肿瘤在子宫发病率最高49核分裂数10个10HPF细胞显著异型性伴凝固性坏死肉瘤诊断标准肉瘤诊断标准 50 病理学家将这类子宫肌瘤变型命名为具有
15、恶性倾向的，中间性或子宫交界性平滑肌瘤。最近国际妇科病理学杂志主编，专题讨论平滑肌瘤的诊断问题。8080年代末年代末9090年代初年代初51富于细胞型 核分裂相少 1-5/10HPF奇 异 型 核分裂相少或无 0-2.8/10HPF核分裂活跃型 核分裂相 5-9/10HPF恶性潜能不定型 核分裂相15/10HPF 无细胞密集和异型性病理类型病理类型52 临床生物学行为 转 移 与 复 发 具有恶性潜能 组织形态特征特殊类型的子宫平滑肌瘤（陷井）特殊类型的子宫平滑肌瘤（陷井）53富于细胞的LM（密度+/+，异型性/+）MFC 2-10/10 HPF怪异性或不点型性LM（密度/+异型性+/+）MF
16、C 2-10/10 HPF血管内LM伴血管浸润 MFC 2-5/10 HPF弥漫性LM伴良性转移 MFC 2-5/10 HPF 特殊类型平滑肌瘤特殊类型平滑肌瘤54寄生性神经鞘瘤样 LM 59/10 HPF平滑肌瘤病55年年 龄龄 35岁可诊为富于细胞，怪异型、核分裂 活跃型，但在老年妇女归入UMP诊断子宫平滑肌肉瘤三征至少具备二征诊断子宫平滑肌肉瘤三征至少具备二征 富于细胞 肿瘤坏死 核分裂相 平滑肌瘤诊断的共同原则平滑肌瘤诊断的共同原则56关注凝固性坏死关注凝固性坏死寻找可能提示恶性的某些特征寻找可能提示恶性的某些特征 组织形态：奇异、上皮性 生长方式：浸润、转移 核分裂相：增加 肿瘤坏死
17、：凝固、玻璃样、溃疡性 57 子宫交界性平滑肌瘤的治疗基本同普通子宫肌瘤 手手 术：术：肌瘤挖除、次全子宫切除、全子宫切除 药药 物：物：三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、GnRH-a 化化 疗：疗：存有争议 VAC(CTX,KSM,长春新碱)介入栓塞治疗 放射治疗治治 疗疗58 在妇科癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断与治疗，近年来年轻宫颈癌呈上升趋势，但从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长的过程，大约是10年，因此宫颈癌是一种可的预防治愈的疾病。子宫颈癌前病变子宫颈癌前病变59位于阴道内，易于暴露，易于检查与阴道相接邻，
18、与外界相通，易感染，易患病宫颈表面被覆鳞状上皮，易与病变细胞亲合，易脱落宫颈病变发生时上皮及血管有异常表现子宫颈在生理生殖系统中的优势特点子宫颈在生理生殖系统中的优势特点60复层鳞状上皮：覆盖宫颈的阴道部，鳞状 上皮下为基底膜 柱 状 上 皮：宫颈内外口间覆盖柱状上 皮，凹陷形成腺体 储 备 细 胞：位于柱状上皮与基底膜之间，具有双向分化能力子宫颈的组织学特点子宫颈的组织学特点61宫颈非典型增生：I II III宫颈原位癌反映了宫颈癌发展的连续过程，是宫颈癌 防治的重要阶段宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial Neoplasia）62不典型增生轻度 C
19、IN I LSIL不典型增生中度 CIN II HSIL不典型增生重度 CIN III HSIL原 位 癌 CIN III HSIL 子宫颈癌前病变诊断术语的演变子宫颈癌前病变诊断术语的演变63CIN I 15%CIN II 30%CIN III 45%CIN发展为原位癌为平常20倍，发展为浸润癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但细胞学或组织学异常增殖改变子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险64细胞病理诊断：TBS描述形式良性细胞改变：感染、反应性细胞改变鳞状上皮细胞：低度鳞状上皮内病变 高度鳞状上皮内瘤变 鳞状上皮细胞癌腺上皮细胞：宫颈腺瘤、宫外腺癌 宫内膜
20、腺癌、腺癌癌 细 胞组织病理诊断：CIN、原位癌子宫颈上皮内瘤病的诊断子宫颈上皮内瘤病的诊断65与细胞学联用、早期诊断中达98-99%提高活检的阳性率和诊断准确率迅速鉴别良、恶性病变、减少不必要活检阴道镜+镜下活检+颈管搔刮可减少锥切率阴道镜诊断阴道镜诊断CINCIN价值价值66白斑、常为良性、但其周围或下面可能癌变白色病变 常见于CIN、HPV感染或化生的上皮白斑镶嵌、异常增生上皮、注意癌变及CIN-II-III异型血管、粗细、走向极不一致，多为原位癌、早浸可经浸润癌、宫颈上皮呈猪油状突起，脑回样，血管紊乱阴道镜下可疑的宫颈癌病变图像阴道镜下可疑的宫颈癌病变图像676869707172737
21、475药物：药物：20-40%硝酸银 50%三氯醋度 5%重铬酸钾 爱宝疗 CIN I 65%病变自然消退 20%持续存在 15%病变进展 允许定期检查、严密监测子宫颈上皮内瘤变治疗子宫颈上皮内瘤变治疗76冷冻 超低温（-65-196）病变组织冻结、坏死、脱落、无疤痕激光 热效应、光化学效应、使病灶凝固、炭化、气化、组织结痂微波 高频电磁波聚焦幅射、高热、组织凝固射频 组织分子运动产生高热、将病灶消融物理治疗物理治疗77宫颈锥形切除 高频电刀环切-LEEP全子宫切除 宫颈CIN III级、中老年 宫颈原位癌手术治疗手术治疗78不典型子宫内膜异位症与子宫内膜异位症恶变不典型子宫内膜异位症与子宫内
22、膜异位症恶变 良性疾病，恶性行为 具有侵袭破坏周围组织 严重粘连，局部或远处种植 术后易复发 *恶变率恶变率0.7-1.0%0.7-1.0%实际不止实际不止79内膜异位症恶变因素内膜异位症恶变因素年 龄 50岁 卵巢癌并子宫内膜异位28%临床期别 I、II期 发生率20.5%III、IV期 发生率9.0%生育状况 40岁 未生育22.9%40岁 生育12.6月经情况 绝 经 13.3%末绝经 15.9%80卵巢内异位囊肿10cm囊肿增长速度快绝经后病灶复发疼痛节律改变B超显示囊肿有实性/乳头结构病灶血流信号丰富CA125过高200警惕恶变信号警惕恶变信号81细胞核深染/淡染，中度异型核/浆比例增大细胞密集，复层或簇状不典型增生上皮向恶性上皮移行不典型子宫内膜异位症病理特征不典型子宫内膜异位症病理特征8283
