1、案例案例:环境有关疾病接触史的采集环境有关疾病接触史的采集一、目的要求一、目的要求 培养医学生在临床思维培养医学生在临床思维中的环境医学观念和意中的环境医学观念和意识识 掌握在临床诊断过程中掌握在临床诊断过程中收集暴露信息的内容和收集暴露信息的内容和方法方法环境有关疾病的发生情况环境有关疾病的发生情况 空气污染、饮水传染的疾病、有毒化学物质和自然灾害等空气污染、饮水传染的疾病、有毒化学物质和自然灾害等仅仅是环境带给人类的诸多挑战这一。仅仅是环境带给人类的诸多挑战这一。例如，据估计每年在发展中国家有例如，据估计每年在发展中国家有五至六百万人五至六百万人死于饮水死于饮水传染的疾病和空气污染。传染的
2、疾病和空气污染。家庭会因此遭受巨大损失家庭会因此遭受巨大损失 整个社会的发展速度也减慢整个社会的发展速度也减慢 污染导致的疾病使得工作日渐少了污染导致的疾病使得工作日渐少了 渔业遭到破坏渔业遭到破坏 作物受损作物受损 某些行业也由于必须净化空气或水以保证产品质量而某些行业也由于必须净化空气或水以保证产品质量而增加生产成本。增加生产成本。环境有关疾病发生情况环境有关疾病发生情况据统计据统计:全球每年全球每年有有500万万014岁岁儿童死于与环境儿童死于与环境相关的疾病，死相关的疾病，死在生活、学习和在生活、学习和游戏的环境中。游戏的环境中。环境有关疾病发生情况环境有关疾病发生情况 在全球范围，六
3、类环境危险对儿童造成的伤害最大，包括：在全球范围，六类环境危险对儿童造成的伤害最大，包括：家庭用水安全家庭用水安全 个人卫生和卫生设施缺乏个人卫生和卫生设施缺乏 空气污染空气污染 媒介传播疾病媒介传播疾病 化学危险品化学危险品 意外伤害意外伤害 因此，世界卫生组织号召各会员国在众多领域因此，世界卫生组织号召各会员国在众多领域通力合作，因地制宜采取措施，使儿童在生活、学通力合作，因地制宜采取措施，使儿童在生活、学习和游戏的环境中更加健康地成长。习和游戏的环境中更加健康地成长。环境有关疾病发生情况环境有关疾病发生情况 专家称：大气污染让上海人每年为疾病负担专家称：大气污染让上海人每年为疾病负担83
4、亿亿元元(2005-09-01 来源：上海青年报来源：上海青年报)占占2000年上海年上海GDP的的1.8 在癌症、心脑血管疾病、糖尿病等高危病种的发病因在癌症、心脑血管疾病、糖尿病等高危病种的发病因素中，因环境污染而患病的占素中，因环境污染而患病的占75 我国环境污染形势十分严峻，开展环境污染物致我国环境污染形势十分严峻，开展环境污染物致机体损伤及其防御的基础研究是预防环境相关疾机体损伤及其防御的基础研究是预防环境相关疾病，保护人民健康，保障劳动生产力和保证我国病，保护人民健康，保障劳动生产力和保证我国21世纪可持续发展的重大需求。世纪可持续发展的重大需求。某周二下午，一位某周二下午，一位5
5、2岁男子前来就诊，主诉过去岁男子前来就诊，主诉过去3周以来头痛伴头晕，无呕吐，上周日早晨醒来周以来头痛伴头晕，无呕吐，上周日早晨醒来突发轻微的心绞痛，在含服硝酸甘油几分钟后得突发轻微的心绞痛，在含服硝酸甘油几分钟后得到缓解。到缓解。病史病史：3年前诊断患有年前诊断患有心绞痛心绞痛，一直用硝酸甘油控制病情。，一直用硝酸甘油控制病情。病人在进行强度较大的活动前都坚持舌下含服病人在进行强度较大的活动前都坚持舌下含服0.4mg硝硝酸甘油。酸甘油。病人每隔一天服用一片阿司匹林。病人每隔一天服用一片阿司匹林。他已经坚持他已经坚持2年半没有出现任何症状了。无烟酒嗜好。年半没有出现任何症状了。无烟酒嗜好。二、
6、病例二、病例病病 例例 情情 况况 体征：体征：该病人衣着整洁，面色微红。该病人衣着整洁，面色微红。目前，血压目前，血压120/85mmHg，脉搏脉搏80次次/分钟，分钟，呼吸呼吸20次次/分钟。分钟。体格检查：体格检查：心、肺、中枢神经系统均正常。心、肺、中枢神经系统均正常。ECG检查无异常。检查无异常。实验室检查：实验室检查：血脂、血沉、血糖、甲状腺功能等均属正常。血脂、血沉、血糖、甲状腺功能等均属正常。问问 题题 问题问题1：该病人有哪些健康问题？该病人有哪些健康问题？问题问题2：你的诊断结果是什么？你认为引起你的诊断结果是什么？你认为引起这些问题的原因是什么？这些问题的原因是什么？问题
7、问题3：为了帮助你诊断，还需收集哪些信为了帮助你诊断，还需收集哪些信息？为什么？息？为什么？三、环境接触史信息收集三、环境接触史信息收集 首先，要了解环境接触史首先，要了解环境接触史：这里所说的环境包括职业和生活环境。这里所说的环境包括职业和生活环境。职业和生活环境中的有毒有害物质和放射职业和生活环境中的有毒有害物质和放射线可以对在该环境下生活和工作的人群产线可以对在该环境下生活和工作的人群产生不同的毒性。生不同的毒性。三、环境接触史信息收集三、环境接触史信息收集环境接触史收集的主要环境接触史收集的主要内容包括内容包括 职业环境接触史职业环境接触史 生活环境接触史生活环境接触史三、环境接触史信
8、息收集三、环境接触史信息收集 病人往往以某一系统或多系统症状前来就诊病人往往以某一系统或多系统症状前来就诊 在对病人进行诊断和病在对病人进行诊断和病因分析时，收集因分析时，收集环境有环境有害因素的接触史。害因素的接触史。可提供线索，促使医生可提供线索，促使医生去调查病人是否有接触去调查病人是否有接触环境有害因素，以判断环境有害因素，以判断病人的表现是否与某种病人的表现是否与某种环境有害因素有关。环境有害因素有关。三、环境接触史信息收集三、环境接触史信息收集职业环境接触史的询问内容包括职业环境接触史的询问内容包括：1.接触来源接触来源2.工作场所的健康安全防护措施工作场所的健康安全防护措施3.职
9、业史职业史 职业环境接触史的询问内容职业环境接触史的询问内容 1.接触来源接触来源：a 目前及过去是否接触有毒金属、粉尘、目前及过去是否接触有毒金属、粉尘、化纤、化学物品、生物有害因素、放射线、化纤、化学物品、生物有害因素、放射线、噪声、振动；噪声、振动；b 典型的一个工作日（工作任务、地点、典型的一个工作日（工作任务、地点、原料、使用物品）与通常不同的一些变化；原料、使用物品）与通常不同的一些变化；c 其他同事或家人是否同样受影响。其他同事或家人是否同样受影响。职业环境接触史的询问内容职业环境接触史的询问内容 2.工作场所的健康安全防护措施：工作场所的健康安全防护措施：a 通风设施和效果；通
10、风设施和效果；b 医疗及工业卫生监测；医疗及工业卫生监测；c 职业性体检；职业性体检；d 个人防护用品；个人防护用品；e 个人卫生习惯；个人卫生习惯；f 警示性标志或标语。警示性标志或标语。职业环境接触史的询问内容职业环境接触史的询问内容 3.职业史职业史：描述目前和以前做过的所有工作，描述目前和以前做过的所有工作，包括短期的、季节性的、兼职的工作或包括短期的、季节性的、兼职的工作或服兵役的情况。服兵役的情况。环境接触史信息收集一般通过回答一些问题环境接触史信息收集一般通过回答一些问题（调查表附后）获得。回答这些问题可以是（调查表附后）获得。回答这些问题可以是病人自填，也可以是医生询问病人回答
11、。病人自填，也可以是医生询问病人回答。生活环境接触史的询问内容生活环境接触史的询问内容 1.家庭居住环境（室内和小区环境）。家庭居住环境（室内和小区环境）。2.家庭成员的工作。家庭成员的工作。3.所住房屋的隔离、供热、降温系统。所住房屋的隔离、供热、降温系统。4.家用清洁剂。家用清洁剂。5.农药和杀虫剂接触。农药和杀虫剂接触。6.供水情况。供水情况。7.居室装修。居室装修。8.空气污染（室内、室外）。空气污染（室内、室外）。9.个人爱好（画画、雕刻、木工、园艺等）。个人爱好（画画、雕刻、木工、园艺等）。该病例的生活环境接触史该病例的生活环境接触史 该男子是一名会计，在同一个单位工作了该男子是一
12、名会计，在同一个单位工作了12年。年。在填写环境接触史问讯表时，该男子一共有在填写环境接触史问讯表时，该男子一共有3个个问题回答问题回答“是是”。这。这3个问题是：个问题是：“您的家人有和您一样的症状吗您的家人有和您一样的症状吗”；“您的症状在工作时减轻吗您的症状在工作时减轻吗”；“在周末时加重吗在周末时加重吗”。这些信息提示他的症状与他家的环境可能有关。这些信息提示他的症状与他家的环境可能有关。根据这个线索，医生要进一步详细地询问病人。根据这个线索，医生要进一步详细地询问病人。医生的询问医生的询问 医生医生：您刚刚告诉我您的妻子也有头痛？：您刚刚告诉我您的妻子也有头痛？病人：是的，她以前病人
13、：是的，她以前1个月个月1次。最近次。最近1个月来个月来头痛的次数比以前明显多了，发作了头痛的次数比以前明显多了，发作了3次。次。医生医生：您妻子做什么工作？：您妻子做什么工作？病人：她是律师。病人：她是律师。医生医生：您说您的头痛在周末会：您说您的头痛在周末会 加重？加重？病人：是的。但在工作日，一病人：是的。但在工作日，一 般离家般离家25分钟左右，头痛分钟左右，头痛 会慢慢消失。会慢慢消失。医生的询问医生的询问 医生医生：您家的房子最近装修了吗？：您家的房子最近装修了吗？病人病人：是的，我上个月住进新装修的房：是的，我上个月住进新装修的房子。子。医生：医生：周末一般您呆在家里还是外面？周
14、末一般您呆在家里还是外面？病人病人：绝大部分时间呆在家。：绝大部分时间呆在家。医生医生：您在家时开门窗吗？：您在家时开门窗吗？病人病人：最近由于天气较冷，所以没有开：最近由于天气较冷，所以没有开门窗。门窗。医生医生：您有没有闻到家里有异味？：您有没有闻到家里有异味？病人病人：有一股刺鼻的味道。：有一股刺鼻的味道。医生的询问医生的询问 医生：医生：您有没有请环境监测机构对新房进行您有没有请环境监测机构对新房进行测定？测定？病人：没有。病人：没有。医生医生：你请一家室内环境监测机构测定一下。：你请一家室内环境监测机构测定一下。问问 题题 问题问题4 从以上谈话内容中你认为病人头痛、头晕从以上谈话内
15、容中你认为病人头痛、头晕的原因是什么？为什么？的原因是什么？为什么？问题问题5 你应该对病人进行哪些检查？你应该对病人进行哪些检查？该男子随后请室内环境该男子随后请室内环境监测公司对新房内空气进行监监测公司对新房内空气进行监测，发现测，发现甲醛和苯甲醛和苯均超过国家均超过国家标准。标准。实习表实习表 环境接触史问询表环境接触史问询表 姓姓 名：名：_ 性别：性别：_ 出生年月：出生年月：_ 就诊日期：就诊日期：_一、职业环境接触一、职业环境接触 1接触来源接触来源 11 您目前的工作中是否接触下列物质（请打您目前的工作中是否接触下列物质（请打）？）？金属金属 粉尘粉尘 化学物化学物 烟雾烟雾
16、放射线放射线 生物因素生物因素 噪声噪声 振动振动 高高 温温 低温低温 低气压低气压 12 您以前的工作中是否接触下列物质（请打您以前的工作中是否接触下列物质（请打）金属金属 粉尘粉尘 化学物化学物 烟雾烟雾 放射线放射线 生物因素生物因素 噪声噪声 震动震动 高高 温温 低温低温 低气压低气压13 您家人（居住在一起）是否接触上述物质？您家人（居住在一起）是否接触上述物质？在上述在上述3个问题中，只要回答接触某种物质，就请继个问题中，只要回答接触某种物质，就请继续回答下列问题。续回答下列问题。14 请写出具体的物质名称：请写出具体的物质名称：_、_ 15 您在工作中能闻到这些物质发出的味道
17、么？您在工作中能闻到这些物质发出的味道么？是是 否否 16 您在工作中使用下列劳保防护用品吗？您在工作中使用下列劳保防护用品吗？手套手套 口罩口罩 面罩面罩 呼吸器呼吸器 防护服防护服 耳塞耳塞/耳罩耳罩 其他其他_ 17 您工作中是否用溶剂洗手？您工作中是否用溶剂洗手？是是 否否 18 您在车间您在车间/办公室抽烟吗？办公室抽烟吗？是是 否否 19 您工作时或在家里身旁是否有人经常抽烟？您工作时或在家里身旁是否有人经常抽烟？是是 否否 110 您有在车间吃饭的习惯吗？您有在车间吃饭的习惯吗？是是 否否 111您的同事中是否有人出现像您一样的症状？您的同事中是否有人出现像您一样的症状？是是 否
18、否112 您的家人中是否有人出现像您一样的您的家人中是否有人出现像您一样的症状？症状？是是 否否113 您的症状在下列情况下是否会有所改您的症状在下列情况下是否会有所改变（加重或减轻）？变（加重或减轻）？工作中工作中 是是 否否 在家中在家中 是是 否否 周末周末 是是 否否 休假时休假时 是是 否否114 您的工作（如工作环境、方式、压力）您的工作（如工作环境、方式、压力）最近几个月中是否有变动？最近几个月中是否有变动？是是 否否 115 您是否服用或使用过中药？您是否服用或使用过中药？是是 否否116 您下班前洗澡吗？您下班前洗澡吗？是是 否否117 您有穿工作服回家的习惯么？您有穿工作服
19、回家的习惯么？是是 否否职业史职业史21 请描述您目前或最后一个工作的情况。请描述您目前或最后一个工作的情况。公司名称：公司名称：_ 所属行业：所属行业：_ 从事的工作：从事的工作：_ 工种描述：工种描述：_ 开始工作时间：开始工作时间：_，结束时间：结束时间：_ 22 请填写以前所从事的工作的情况请填写以前所从事的工作的情况 开始工作时间开始工作时间 工种工种 接触的有害因素接触的有害因素 防护措施防护措施 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _23 您工作的车间通风设施的效果是否好？您工作的车间通风设施的效果是否好？好好 不好不好 二、生活环境接触史二、生活环境接触史1.您家居住的区域是？您家居住的区域是？工业区工业区 商业区商业区 垃圾场垃圾场 农村农村 其他（请说明）其他（请说明）_2.您感觉您居住的环境质量如何？您感觉您居住的环境质量如何？好好 不好不好3您家最近是否装修过或购买过新家具？您家最近是否装修过或购买过新家具？是是 否否 授课结束，谢谢！授课结束，谢谢！
