1、尿尿 路路 感感 染染概概 述述 尿路感染：细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染尿路感染：细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 是最常见的泌尿系疾病之一是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一 流行病学：男性少发，女：男流行病学：男性少发，女：男1010：1 1 未婚少女未婚少女2%2%，已婚女性，已婚女性5%5%，孕妇，孕妇7%7%老年老年10%10%分类：上尿路感染：主要是肾盂肾炎分类：上尿路感染：主要是肾盂肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎下尿路感染：主要是膀胱炎 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 任何细菌侵入尿路
2、均可能引起尿路感染任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 最常见的致病菌是肠道最常见的致病菌是肠道G-G-杆菌杆菌 大肠杆菌大肠杆菌约占约占606080%80%其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌 厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等 多为一种细菌，少见混合感染多为一种细菌，少见混合感染病病 因因 易感途径易感途径上行感染上行感染(逆行感染逆行感染)最常见最常见 正常寄生菌正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大细菌的毒力大血行感染：血行感
3、染：较为少见，不及较为少见，不及10%10%，比较多见于新生儿，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染：淋巴管感染：直接感染：直接感染：发病机制发病机制 易感途径易感途径 易感因素易感因素 尿路梗阻和尿流不畅尿路梗阻和尿流不畅 尿路畸形或功能缺陷尿路畸形或功能缺陷 机体免疫功能下降机体免疫功能下降 全身疾病全身疾病 导尿及泌尿道器械检查导尿及泌尿道器械检查 邻近器官感染邻近器官感染 妊娠妊娠 遗传因素遗传因素发病机制发病机制 1、膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 4、无症
4、状细菌尿、无症状细菌尿 5、并发症、并发症临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重尿感的症状可无、可轻、可重膀胱炎、尿道炎膀胱炎、尿道炎起病起病急急尿路刺激征尿路刺激征 明显明显全身症状全身症状 不明显不明显致病菌致病菌多为大肠杆菌多为大肠杆菌肾脏损害肾脏损害无无尿液变化尿液变化血尿血尿白细胞尿、脓尿白细胞尿、脓尿细菌尿细菌尿 1、膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿、无症状细菌尿 5、并发症、并发症临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重尿感的症状可无、可轻、可重急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急急明显明显常
5、有常有多为大肠杆菌多为大肠杆菌先小管、后小球先小管、后小球 白白C C增多及菌尿增多及菌尿 白细胞管型白细胞管型 血尿、尿蛋白（小管性）血尿、尿蛋白（小管性）1、膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿、无症状细菌尿 5、并发症、并发症临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重尿感的症状可无、可轻、可重慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎迁延，可急发迁延，可急发不明显不明显轻轻多为大肠杆菌多为大肠杆菌小管持续性损害小管持续性损害 1、膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎
6、4、无症状细菌尿、无症状细菌尿 5、并发症、并发症临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重尿感的症状可无、可轻、可重无症状菌尿无症状菌尿无无无无无无多为大肠杆菌多为大肠杆菌无无 1、膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿、无症状细菌尿 5、并发症、并发症临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重尿感的症状可无、可轻、可重 肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿 肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显实验室及其他检查实验室及其他检查l尿常规：白细
7、胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量蛋白阴性或微量 白细胞管型白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断有助于肾盂肾炎的诊断实验室及其他检查实验室及其他检查l尿常规尿常规l尿细菌学检查尿细菌学检查l标本采集：清洁中段尿培养标本采集：清洁中段尿培养 膀胱穿刺尿培养无假阳性膀胱穿刺尿培养无假阳性l真性菌尿：真性菌尿：105/ml 104105/ml 可疑阳性可疑阳性 10WBC102 2/ml/ml 常见致病菌女性常见致病菌女性 定位：主要靠症状定位：主要靠症状尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想回顾性诊断回顾性
8、诊断 根据药敏实验用药根据药敏实验用药 结果未有时选用对结果未有时选用对G G杆菌有效的抗菌药杆菌有效的抗菌药 疗效标准：疗效标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转见效：治疗后复查细菌尿阴转 治愈：治疗后复查细菌尿阴转治愈：治疗后复查细菌尿阴转 停药后停药后1 1周、周、1 1月复查仍阴性月复查仍阴性 失败：治疗后持续存在细菌尿或复发失败：治疗后持续存在细菌尿或复发治治 疗疗治治 疗疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 初诊：喹诺酮类初诊：喹诺酮类 3 3天疗法，天疗法，90%90%尿感可治愈尿感可治愈 复诊：服药复诊：服药3 3天，停药天，停药7 7天天 无
9、症状、无菌尿：治愈的膀胱炎无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎 无症状、真性菌尿：无症状、真性菌尿：APNAPN补足补足2w2w 症状症状+真性菌尿：真性菌尿：APN2w 6wAPN2w 6w 症状症状+白细胞尿白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征菌尿：感染性尿道综合征 症状症状-白细胞尿白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征菌尿：非感染性尿道综合征治治 疗疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高 一般治疗：休息、多饮水一般治疗：休息、多饮水 抗菌治疗：抗菌治疗：轻症：喹诺酮，口服，轻症：喹诺酮，口服
10、，2w2w 尿检阴性后再用尿检阴性后再用3 35 5天天 较重症：喹诺酮，静脉，较重症：喹诺酮，静脉，2w2w 重症：喹诺酮广谱抗生素，静脉，重症：喹诺酮广谱抗生素，静脉，2w2w治治 疗疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 一般治疗：寻找易感因素一般治疗：寻找易感因素 增强机体抵抗力增强机体抵抗力 抗菌治疗：抗菌治疗：急性发作期：同急性发作期：同APN APN 车轮疗法：车轮疗法：2 24 4月月 低剂量抑菌疗法：低剂量抑菌疗法：6 61212月月 随访
11、：尿常规、培养，随访：尿常规、培养，qmqm治治 疗疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 无症状菌尿无症状菌尿 两治两不治两治两不治 孕妇、学龄前儿童必须治孕妇、学龄前儿童必须治 非孕妇女，老年人不治非孕妇女，老年人不治 病例分析：病例分析：马某某，女，马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于天，于2003年年1月月16日入院。患者于日入院。患者于6天前夜
12、班回家突感全身不适，发热天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至入院前三天体温升至39.840.3，畏寒明显，时，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞诊治。查尿常规：白细胞+、红细胞、红细胞23/HP。血。血常规白细胞常规白细胞19.3109/L，中性，中性0.89，以，以“泌尿道感染泌尿道感染”转来本院，昨夜门
13、诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。今日收入病房。患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。述类似发作史。体检：体检：T38.8，P100bpm，R20次次/分，分，Bp130/80mmHg。急。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次次/分，律齐，未闻病理性杂分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管音。
14、腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：Hb97g/L,RBC3.42109/L，WBC20.6109/L，N 0.96 尿常规：上皮细胞（尿常规：上皮细胞（+），白细胞（），白细胞（+），红细胞），红细胞26/HP。肾功能正常肾功能正常 洁尿培养：三次阴性洁尿培养：三次阴性 血培养：二次阴性血培养：二次阴性 尿找抗酸杆菌
15、及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性 胸片无异常胸片无异常 妇科会诊排除附件炎妇科会诊排除附件炎 初步诊断：急性肾盂肾炎初步诊断：急性肾盂肾炎护理诊断：体温过高护理诊断：体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关预期结果：体温下降，恢复正常预期结果：体温下降，恢复正常护理措施：护理措施：1 1、评估病人体温过高的早期症状和体征。、评估病人体温过高的早期症状和体征。2 2、急性期卧床休息，限制活动量，取舒适体位。各项护理措施集、急性期卧床休息，限制活动量，取舒适体位。各项护理措施集中进行，避免过多的干扰病人。中进行，避免过多的干扰病人。3 3、给清淡的流质或半流质
16、饮食，鼓励多饮水，每日摄入量、给清淡的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量2000ml2000ml以上，高热，暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引以上，高热，暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿。起肺水肿。4 4、密切观察病情，监测、密切观察病情，监测T T、P P、R R、BpBp，q.4.h.q.4.h.体温突升或骤降需体温突升或骤降需随时测量并记录。随时测量并记录。5 5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥。时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清
17、洁干燥。6 6、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。7 7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告；同时服用碳酸氢钠碱化尿液，增强疗副作用，发现异常及时报告；同时服用碳酸氢钠碱化尿液，增强疗效、减少尿路刺激征。效、减少尿路刺激征。8 8、正确留取尿液标本，向病人解释检查的意义和方法。、正确留取尿液标本，向病人解释检查的意义和方法。护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛/与尿路感染有关与尿路感染有关护理措施
18、：护理措施：1 1、环境清洁、安静、环境清洁、安静2 2、急性发作期卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人不适、急性发作期卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人不适3 3、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以利疾病康复利疾病康复4 4、嘱病人多饮水，勤排尿，给清淡、易消化、营养丰富的饮食、嘱病人多饮水，勤排尿，给清淡、易消化、营养丰富的饮食5 5、皮肤护理，勤换衣裤，指导病人做好个人的全身及外阴部卫生、皮肤护理，勤换衣裤，指导病人做好个人的全身及外阴部卫生6 6、病情观察：体温、症状变化、病情观察：体温、症状变化7
19、7、监测：病原学、影像学等检查结果，指导病人正确留取尿标本、监测：病原学、影像学等检查结果，指导病人正确留取尿标本8 8、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂痛者给予解热镇痛剂9 9、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的1010、按医嘱口服碳酸
20、氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征，症状明、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征，症状明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗1111、避免劳累，经常参加运动，加强营养，以增强机体抵抗力、避免劳累，经常参加运动，加强营养，以增强机体抵抗力肾病综合征肾病综合征 肾病综合征（肾病综合征（NSNS）是由多种肾脏疾病引起的具有）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿大量蛋白尿 3.5g/24h3.5g/24h 低蛋白血症低蛋白血症 A30g/lA3.5g/24h3.5g/24h 机制：肾小球
21、滤过膜电荷屏障作用受损机制：肾小球滤过膜电荷屏障作用受损 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿大量蛋白尿：是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 低蛋白血症：低蛋白血症：蛋白尿丢失蛋白尿丢失 摄入减少摄入减少 IgIg（如（如IgGIgG）及补体）及补体 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿：是肾病综合症的标志大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 低蛋白血症：低蛋白血症：水肿：水肿：是肾病综合征患者最明显的体征是肾病综合征患者最明显的体征特点：最初多见于踝部，凹陷性特点：最初多见于踝部，凹陷性 严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关机制：低蛋白血症机制：低蛋白血症血液胶体渗透
22、压下降血液胶体渗透压下降 有效血容量减少，激活有效血容量减少，激活RAAS RAAS 水钠潴留水钠潴留 肾血流量减少肾血流量减少 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿大量蛋白尿：是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 低蛋白血症：低蛋白血症：水肿：水肿：是肾病综合征患者最明显的体征是肾病综合征患者最明显的体征 高脂血症高脂血症 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿：是肾病综合症的标志大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 低蛋白血症：低蛋白血症：水肿：水肿：是肾病综合征患者最明显的体征是肾病综合征患者最明显的体征 高脂血症高脂血症 并发症：并发症：感染：最常见感染：最常见（
23、呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔）（呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔）血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等GBM通透性通透性蛋白尿蛋白尿选择性非选择性 低Ca低白蛋白血症低白蛋白血症（胶体渗透压）肝代偿低免疫低免疫感染感染等脂蛋白白蛋白凝血因子合成高脂血症高脂血症高凝状态血栓形成血栓形成（A.V）PLT浮肿浮肿血容量ADH.ALD重吸收低Na、K低容量性休克临临 床床 表表 现现1 1、尿常规：、尿常规：尿量白定性多在尿量白定性多在 可有红细胞、管型等可有红细
24、胞、管型等2 2、2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.5g3.5g 3 3、血生化：、血生化：血脂测定：血脂测定：TCTC、TGTG，LDLLDL、VLDL VLDL 肾功能：肾功能：ScrScr、BUN BUN 肾衰时升高肾衰时升高4 4、血液流变学检查：血液粘稠度增加、血液流变学检查：血液粘稠度增加 5 5、肾活检：、肾活检：6 6、BUSBUS：双肾正常或缩小：双肾正常或缩小实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、确诊、确诊NSNS：主要根据主要根据尿蛋白定量尿蛋白定量和和血浆清蛋白血浆清蛋白2 2、确认病因：、确认病因：原发性需排除继发性原发性需排除继发性NSNS 病理类型有赖于肾
25、活组织病理检查病理类型有赖于肾活组织病理检查3 3、判定有无并发症、判定有无并发症4 4、鉴别诊断、鉴别诊断诊断要点诊断要点一、一般治疗：一、一般治疗：1、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息；、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息；水肿消失、一般情况好转可起床活动。水肿消失、一般情况好转可起床活动。2、饮食：、饮食：（1）高热量：）高热量：3035kcal/kg.d（2）低盐：）低盐：3g/d，水肿时应限制，水肿时应限制 （但应避免长期不合理的禁盐）（但应避免长期不合理的禁盐）（3）正常量优质蛋白：）正常量优质蛋白：0.81.0g/kg.d （肾功能不全时根据（肾功能不全时根据Ccr
26、调整）调整）（4）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素治疗护理要点治疗护理要点一、一般治疗一、一般治疗二、主要治疗抑制免疫与炎症反应二、主要治疗抑制免疫与炎症反应治疗护理要点治疗护理要点1 1、糖皮质激素：糖皮质激素：（1 1）机理）机理（2 2）原则和方案）原则和方案 （3 3）长期使用注意激素副作用）长期使用注意激素副作用（4 4）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型型和激素抵抗型2 2、细胞毒药物：用于激素依赖型和激素抵抗型、细胞毒药物：用于激素依赖型和激素抵抗型 常用环磷酰胺、氮芥等常用环磷酰胺、氮芥等3 3、环孢素、环孢素A A：难治性：难治性NSNS一、一般治疗一、一般治疗二、主要治疗抑制免疫与炎症反应二、主要治疗抑制免疫与炎症反应治疗护理要点治疗护理要点三、对症治疗：三、对症治疗：1、利尿消肿：、利尿消肿：（1）噻嗪类：双氢克尿塞）噻嗪类：双氢克尿塞（2）保钾利尿剂：安体舒通）保钾利尿剂：安体舒通（3）袢利尿剂：双克）袢利尿剂：双克（4）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注2、减少尿蛋白：、减少尿蛋白：ACEI等等3、中药辅助治疗、中药辅助治疗 四、防治并发症四、防治并发症
