1、 老年之精神疾病n桃园敏盛医院身心内科n吕思姗医师常见之老年精神疾病n谵妄症(Delirium)n失智症(Dementia)n忧郁症(Depression)流行病学n谵妄症：住院老年人，约有15%的人在住院时已有谵妄症；在此环境中，其发生率可能高达1/3。n失智症：住在小区的老年人中，约5-10%的65岁以上与将近20%的75岁老年人，有某种程度之认知功能不全。而在护理赡养之家，约50-80%的65岁以上老年人，有某种程度之认知功能不全。n老年忧郁症：住小区的老年人，其重度忧郁的盛行率为1-2%，而轻度忧郁的盛行率达25%。而在照护机构，约15-20%有重度忧郁。精神状态检查n意识状态n一般外
2、貌与行为n定向能力n记忆力n语言n思想n情绪及情感n洞察力及判断力n其它认知功能（如计算能力、成语能力）n谵妄症(Delirium)谵妄症（Delirium）n关键特征：n(1)意识混乱n(2)非由失智症所引起的认知改变n(3)在短时间（数小时到数天）所发展出来的症状与征象n(4)症状与征象的起伏变动n(5)有证据指出有证据指出此失常现象是由生理状况所导致之后果（由疾病或者药物、物质所引起）临床症状n意识混乱(confusion)：对外界环境的觉察清晰度减退，以致于对外界环境刺激的反应不恰当，注意力减退。n认知改变：如定向感缺损、记忆缺损n思想混乱：答非所问、语无伦次n知觉异常：幻觉、错觉n睡
3、眠周期异常:日夜颠倒；日落症候群n精神运动异常：激躁或呆滞n波动性的症状变化引起谵妄之生理原因n颅内脑部疾病:脑中风、脑伤、脑部感染、癫痫及脑瘤n系统性疾病次发性影响脑部：代谢性疾病、系统性感染、心脏血管疾病、呼吸系统疾病等n药物过量、物质中毒等n药物或物质戒断：常为酒精或安眠镇定剂药物戒断可引起谵妄症之药物n抗巴金森氏药n肌肉松弛剂n抗癫痫药n抗生素n免疫抑制剂n镇定剂n抗忧郁剂n抗乙酰胆碱剂n毛地黄n抗组织胺剂失智症与谵妄症之鉴别诊断特征谵妄症阿兹海默失智症发作可逆性病程注意力思考力知觉语言睡眠记忆力生理疾病或药物影响突然急性发病，可以知道正确日期通常为可逆性病程短，通常几天到几周注意力不
4、集中，且不能持久无条理疾病早期就出现幻觉及错觉疾病早期就有语无伦次、答非所问常出现日夜颠倒的睡眠障碍疾病早期就有暂时、近期、远期记忆障碍至少出现其一缓慢渐进式发病，且不知正确日期一般为非可逆性病程长，通常数月到数年通常正常思想贫乏幻觉及错觉通常出现于疾病晚期在疾病后期会出现语言数量减少较少出现日夜颠倒的睡眠障碍在疾病早期，仅有近期记忆障碍非因生理疾病或药物影响所致治疗谵妄症n环境改善：在周遭环境中放置熟悉物品，以灯光调节、时钟及日历等来强化感官的接收。减少环境刺激（如收音机、电视），保持舒适安静的环境。n治疗引起谵妄之生理疾病n审视病患所服药物之影响，如可能导致或恶化谵妄症者，应予于排除或降低
5、剂量。n给予抗精神病药物n失智症(Dementia)失智症n定义：一个心智成熟的成年人，在老年期发生渐进性的智能退化，这种渐进性的智能退化，足以妨害病患的社会及职业功能，并危及其日常生活自我照顾能力，这种情况称为老年失智症。n影响到记忆力、认知能力、语言能力、操作执行能力等。n需小心忧郁假性失智可导致失智症的原因n阿兹海默症n血管性失智症n脑瘤n代谢性疾病（如甲状腺疾病、肝功能障碍、肾衰竭等）n营养失调（如叶酸缺乏、维他命B12缺乏）n感染性疾病（如神经性梅毒、艾滋病）n脑部创伤n药物与毒物（包括酒精性失智症）n水脑n慢性发炎性疾病（如红班性狼疮）n神经退化性疾患（如巴金森式症、杭亭顿舞蹈症）
6、失智症的诊断n完整的病史（询问病人及家属）：包括认知症状的本质与严重性、症状发生的时间及病程进展的速度、相关的精神行为问题、身体疾病史、药物史、家族史、社会支持现况等n完整的身体检查：包括神经学检查n实验室检查:(1)血液检查（全部血球计数、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、维他命B12及叶酸、血清梅毒检查、HIV抗体检查）(2)放射线检查：脑部计算机断层检查n认知功能测验可逆性失智症n找出可逆性失智症是很重要的，虽然其比率相较于不可逆性失智症而言是较低的。n治疗：去除导致失智的因素。如补充叶酸、维他命B12；治疗梅毒、艾滋病；补充甲状腺素等。失智症与忧郁症之鉴别诊断失智症失智症忧郁症忧郁症
7、缓慢渐进式发病，且不知正确日期就医前症状的发展时间：长常掩饰其认知障碍经常回答错误，但常接近正确答案认知障碍：一致对困难度相近的任务表现：一致对于执行任务之积极性：较大近期记忆缺损较严重记忆力缺损首先发生 发病日期大致明确就医前症状的发展时间：短经常强调或夸大其认知障碍经常回答不知道认知障碍：时好时坏对困难度相近的任务表现：起伏对于执行任务之积极性：较小近期与远期记忆：同时受损忧郁情绪与记忆力缺损同时发生 失智症的评估n认知功能评估:简易心智测验(MMSE)n日常生活功能评估:工具性日常生活功能(钱财处理、乘坐交通工具、打电话等)及个人日常生活功能(穿衣、洗澡、如厕、饮食等)n严重度评估：临床
8、失智症评估量表（CDR）n精神行为评估:精神症状(如妄想、幻觉、错认)&行为症状(如攻击、迷路、漫游、不恰当行为)&有无谵望&忧郁症状n身体疾病评估n安全危险性评估n照顾者评估简易心智测验(MMSE)n临床上最广泛使用的认知功能障碍评估量表n共有11个问题包括：时间、地点、定向能力、注意力、计算能力、立即与短期记忆力、语言能力、空间绘图能力等，总分30分，其标准会依教育程度和年龄而调整。n一般而言，正常应在24-30分之间；轻度认知障碍为18-23分；中度认知障碍为11-17分；重度认知障碍小于10分。临床失智症评估量表（CDR）n以六个层面来评估，包括记忆力、定向感、判断及解决问题能力、小区
9、事务能力、居家和嗜好、个人自我照顾能力。n每个层面又依严重程度分为七个等级，从CDR 0（健康）/CDR 0.5（疑似）/CDR 1（轻度）/CDR 2（中度）/CDR 3（重度）/CDR 4（极重度）/CDR 5（末期）n例如 CDR 3：有严重记忆力丧失、只有片段记忆；只有对人的定位正常；无法作判断或解决问题；无法独立胜任家庭外的事务、外表看起来即有病态；整天关在自己的房间；个人卫生需要专人协助。阿兹海默症(Alzheimers Disease)n最常见之失智症，约占老年失智症的60%n家族史及年纪增长是主要的危险因子n一般而言，60岁以后，每五年以倍数增加。故在60-64岁年龄层大约的流
10、行率是1%，而在80岁为8-10%，90岁时30-40%。n其它危险因子：脑伤、低教育程度、唐氏症病史、APO E4 gene（在第19对染色体）n阿兹海默症和第1、14、21对染色体有关。阿兹海默症的诊断标准(DSM-IV)需要多种认知功能障碍，包括：(1)记忆变差(2)失语症、失用症、失认症、执行功能障碍四者其中之一以上之认知功能障碍足以影响患者的社会及职业功能病程是慢慢发病且渐进持续性变坏这些认知功能障碍不是任何其它脑部疾病、身体疾病及药物、物质所引起这些认知功能障碍不是由谵妄症所引起的阿兹海默症之病因n目前并因尚未完全明朗，但可能和以下假说有关：n(1)乙酰胆碱(acetylcholi
11、ne)缺乏n(2)脑中不正常蛋白质代谢：贝塔类淀粉（-amyloid）沈积形成老人斑（senile plaque)所致。n(3)遗传基因之突变：阿兹海默症和第1、14、21对染色体有关。n(4)Tau蛋白质之过度磷酸化：形成神经纤维结（Neurofibrillary Tangle），破坏神经细胞。阿兹海默症之治疗 药物治疗(1)改善认知功能:乙酰胆碱酶抑制剂(cholinesterase inhibitors)(2)治疗精神行为问题:抗精神病药、抗忧郁药等 居家照顾阿兹海默症之治疗-居家照顾(1)提供一个熟悉而稳定的环境(2)给病患一个固定、有结构的日常生活作息表(3)给病患日常生活功能方面的
12、认知训练(放日历、时钟、读报等)(4)注意安全(5)矫正视力、听力(6)给予病人的讯息或要求应简单化、单纯化(7)缩小其选择（如：二选一）阿兹海默症之治疗-居家照顾(续)n(8)适度的刺激n(9)持续病人所熟悉的技巧（如家务）n(10)不正面对质与冲突，不直接批评或当面指 正n(11)病人有挫折感、愤怒情绪时，可以分散其注意力n(12)预防及处理漫游、迷路n(13)协助金钱处理对照顾者的建议n(1)以友善、关怀、温和的态度对待病患n(2)有耐心，不要因为患者动作慢而催促他n(3)照顾者要了解病人出现之精神行为问题并非故意针对照顾者，而是失智症疾病本身所致n(4)因为失智症病程是逐渐退化的，故照
13、顾者要接受病情变坏是会发生的n(5)要尝试了解患者未来会发生哪些问题n(6)让患者参与每天的日常活动对照顾者的建议(续)n(7)关心自己的需要，了解自己的极限，必要时寻求帮助来获得喘息的机会n(8)让病人有实质选择的机会，感觉自己有控制权n(9)让患者感觉到他仍是有用及重要的n(10)接受家人或朋友的帮忙n(11)要适度纾发自己的情绪血管性失智症(Vascular Dementia)n主要是因为多发性血管梗塞所引起n占老年失智症的10-20%，为第二常见之失智症。n其关键特征是：阶梯式之认知功能恶化n导致脑中风后失智症之危险因子：年龄大、教育程度低、曾有脑中风或心肌梗塞病史、脑部计算机断层摄影
14、显示出较严重之脑中风或广泛性脑室扩大等n病患常有局部神经症状血管性失智症之诊断标准（NINCDS-AIREN）n须有失智症的证据n必须有脑血管疾病的证据：存在符合脑中风的局部神经症状，在脑部计算机断层或核磁共振影像上显示有脑血管病变n上述两者疾病有密切相关性：下列两点至少要具有一项(1)在一明显脑中风后3个月内病发失智症(2)认知功能突然衰退且病程呈阶梯式下降血管性失智症之治疗n预防脑中风之再发生：如抗凝血剂的使用n处理精神行为症状n降低脑中风之危险因子：如高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、抽烟等n老年忧郁症(Depression)老化与忧郁n在老年人口中，忧郁的症状和征象很常见。在小区中居住的
15、老年人，重型忧郁症之盛行率为1-2%，另外轻型忧郁症大约为3.7-16.2%。紧急住院的老年病患，约22%有严重忧郁。在照护机构中，约15%有严重忧郁。n老年人口的自杀问题导致老人忧郁的因素(一)生物的家族病史过去忧郁病史神经内分泌系统、脑部结构、神经传导素的改变(二)生理的 特定身体疾病（见后表）慢性健康问题 药物影响：如抗高血压药、类固醇、抗巴金森氏症药物、止痛药、毛地黄等。感官丧失（听力或视力）失去生理功能导致老人忧郁的因素（续）(三)心理的未解决之内在冲突人格问题(四)社会的鳏寡及离婚失去亲人或朋友独居孤立失去工作或收入社经地位下降易引起忧郁症之身体疾病内分泌及新陈代谢疾病内分泌及新陈
16、代谢疾病 红斑性狼疮红斑性狼疮 甲状腺疾病 库兴氏症（Cushings disease)贫血 高或低血钙症 高或低血钠症 恶性肿瘤 尿毒症 糖尿病 营养不良脑神经疾病脑神经疾病 脑血管疾病 脑瘤 巴金森氏症 失智症慢性感染疾病慢性感染疾病心血管疾病心血管疾病 郁血性心脏病 心肌梗塞老年忧郁症类型 一般分类(1)重型(2)轻型 特殊类型(1)以记忆力差为主之忧郁症(2)以身体症状为主之忧郁症(3)以妄想为主之忧郁症(如：虚无妄想、贫穷妄想、虑病妄想、罪恶妄想、身体妄想等）(4)以僵直性症状为主之忧郁症老年忧郁异于年轻人口之处n1.较常有身体上的抱怨，而非心理的症状n2.年老病人经常否认有烦躁不安
17、的情绪n3.更加明显地缺乏兴趣和退缩n4.显著的失去自尊和无望感n5.无法专心，记忆力和其它认知功能所受的影响更为显著老年忧郁症和身体疾病的关系n一、对身体疾病之反应性忧郁：面对突发身体疾病（脑中风、心肌梗塞）、不治之症（如癌症）、慢性健康问题（如洗肾）、生理功能丧失（如人造肛门）、感官丧失（如重听、失明）等等，引起之反应性忧郁。n二、忧郁症引起之身体症状：先有忧郁症，并伴随有身体症状n三、次发性忧郁症：身体疾病本身就会引起忧郁忧郁症引起之身体症状n许多身体不适的抱怨，如全身无力、头痛、头晕、肠胃不适、便秘等。n疼痛的抱怨也很常出现，如头痛、颈背痛、胸痛、全身痛、肢体痛等。忧郁症患者出现慢性疼
18、痛的比率较非忧郁症患者高出四倍。n虑病倾向与虑病妄想次发性忧郁症n以脑中风和巴金森氏症引起忧郁症最为常见n脑中风：两年内罹患重型忧郁症约10%，而轻型忧郁症约50%。n巴金森氏症：比率可达40%以上，但以轻型忧郁症为主。重度忧郁发作之诊断标准A.若以下症中的至少五项发生于相同的若以下症中的至少五项发生于相同的2周内几乎每一天的周内几乎每一天的大部分时间，且代表着原本功能的改变；至少有一项症状大部分时间，且代表着原本功能的改变；至少有一项症状(1)忧郁的情绪忧郁的情绪(2)失去兴趣或愉悦感失去兴趣或愉悦感1.2.对日常活动失去兴趣或乐趣3.体重显著减轻或增加4.5.精神运动激昂或迟滞6.疲倦或缺
19、乏活力7.无价值感或过度不适当的罪恶感8.精神不集中，注意力减退9.反复的想到死亡或有自杀的念头B.这些症状在日常生活上、社交生活、其它重要功能上造成临床上的苦这些症状在日常生活上、社交生活、其它重要功能上造成临床上的苦恼或失能。恼或失能。C.其它要排除生理因素、物质（如药物、毒品）因素以及亲友过世之哀其它要排除生理因素、物质（如药物、毒品）因素以及亲友过世之哀悼悼 老年忧郁症诊断的一般性原则n1.在生理疾病未被排除前，不应轻易诊断为忧郁症n2.无法以检查结果来解释的身体症状，若突然发生在平常无此症状的老年人身上，就应高度怀疑是否为忧郁症n3.应注意药物是否为引起忧郁的原因n4.要键别重度忧郁和其它类型之忧郁心情，如丧亲或丧友之痛、适应障碍合并忧郁心情等老年忧郁症的治疗n药物治疗：选择适合之抗忧郁剂n非药物治疗：心理治疗（包括认知行为治疗、人际关系取向治疗、家族治疗、动力取向治疗等）、鼓励建立并维持社会支持系统等NoImage谢谢您的聆听谢谢您的聆听
