1、12 膝关节由骨、关节软骨、软膝关节由骨、关节软骨、软组织（交叉韧带、半月板）组织（交叉韧带、半月板）关节腔内的骨液、关节囊、关节腔内的骨液、关节囊、并有关节外的韧带加固而形并有关节外的韧带加固而形成成.半月板为纤维软骨盘，内外半月板为纤维软骨盘，内外各一，分别位于股骨与胫骨各一，分别位于股骨与胫骨内外髁之间，外侧呈内外髁之间，外侧呈“O O”形形.半月板分为前角、体部、后半月板分为前角、体部、后角三部分，其间无明显分界角三部分，其间无明显分界.膝关节解剖膝关节解剖3 半月板的血供主要来自边半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部血管及来自前后角
2、附角部所进入的血管，其边缘侧所进入的血管，其边缘侧的外的外1/31/3有血供，至游离有血供，至游离缘逐渐减少，内缘逐渐减少，内1/31/3无血无血供，营养来自关节液。供，营养来自关节液。前交叉韧带（前交叉韧带（ACLACL）起点）起点位于股骨外髁髁间内侧面位于股骨外髁髁间内侧面的后部、股骨干纵轴正后的后部、股骨干纵轴正后方的髁间窝内，止于胫骨方的髁间窝内，止于胫骨上端髁间降起前部稍内侧上端髁间降起前部稍内侧及外侧半月板前角。及外侧半月板前角。后交叉韧带（后交叉韧带（PCLPCL）起点）起点位于股骨内髁外侧面的前位于股骨内髁外侧面的前部，止点位于胫骨关节面部，止点位于胫骨关节面部分后下方的凹陷部
3、。部分后下方的凹陷部。4关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左历的棒状光学器械。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，将摄像头、手术器具伸人关节内，在显示器监视下，由医生操作，诊断和治疗各种关节疾病。5 关节镜的发展史是内镜发展史的一部分。东京大学的Kenji Takagi教授（1888-1963）被公认为是成功地将内窥镜用于膝关节的第一人。1931年，直径3.5mm的1#关节镜研制成功，成为现代光学关节
4、镜设备的雏形。在探索过程中，Takagi教授发明了12款具有不同视角，不同直径和不同聚焦能力的关节镜（1#到12#关节镜），还发明了与他的关节镜配套使用的活检钳和烧灼器。与此同时，在西方，Eugen Bircher（1882-1956）于1921年将Jacobeus腹腔镜和气体介质用于膝关节并称之为“关节内镜”。不幸的是，从1939-1945年，第二次世界大战严重阻碍了关节镜领域的发展。第二次世界大战之后，Kenji Takagi教授的学生Masaki Watanabe继承了他的研究工作。Watanabe是关节镜外科发展史中最重要的人物之一，他继承和发展了关节镜理论和技术，改进了关节镜及操作系
5、统，他研制的21#关节镜被认为是真正成功的能专门用于检查关节的内镜系统，使在关节镜下施行手术成为可能。因其在关节镜外科领域的杰出贡献，Watanabe被誉为“现代关节镜之父”。6上世纪70年代中期，随着光学、电子学和图象技术的发展并用于关节镜，关节镜及其操作系统不断得到改进，尤其是摄像系统的微型化，使术者摆脱了肉眼观察、操作困难的局面，电视监视器视野清晰，利于手术操作，促进了关节镜外科水平的提高，而手术技术的提高又促进了关节镜器械的改进和发展。时至今日，关节镜技术的概念已经发生了根本性的变化，关节镜早已不仅仅是一种辅助的关节检查手段，而是关节外科和运动医学领域中主要的治疗手段。关节镜下手术及关
6、节镜辅助的切开手术不仅成功地用于大多数膝关节伤病的诊治，而且已经越来越多地应用于肩、肘、腕、髋、踝等关节，手术范围不断扩大。在现代骨科中，关节镜手术已经成为不可或缺的日常手术。7目前国外可以诊治的关节包括：膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节，目前国外可以诊治的关节包括：膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节，甚至胸、腰椎关节。甚至胸、腰椎关节。作为膝关节镜手术的适应证是：作为膝关节镜手术的适应证是：1膝骨性关节炎；膝骨性关节炎；2膝变形性膝关节病；膝变形性膝关节病；3化脓性膝关节炎；化脓性膝关节炎；4膝关节结核；膝关节结核；5膝关节半月板损伤；膝关节半月板损伤；6膝关节前十字韧带损伤及后十字韧
7、带损伤；膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤；7膝关节关节游离体；膝关节关节游离体；8膝关节类风湿性滑膜炎；膝关节类风湿性滑膜炎；9风湿性关节炎；风湿性关节炎；10色素绒毛膜样滑膜炎；色素绒毛膜样滑膜炎；11不明原因的膝关节炎。不明原因的膝关节炎。8动手术时，首先进行麻醉，再在膝盖部位开两个小孔。然后，从其中的一个孔将关节镜插入，观察关节的内部。再从另外一个孔插入内窥镜，用手术器械进行内部的手术。1 1、感染、感染 包括入路切口感染和关节内感染包括入路切口感染和关节内感染2 2、关节内血肿、关节内血肿3 3、血栓性静脉静脉炎与肺栓塞、血栓性静脉静脉炎与肺栓塞4 4、止血带麻痹、止血带麻痹5 5
8、、膝关节粘连、膝关节粘连6 6、脂肪栓塞、脂肪栓塞7 7、其他、其他 关节镜入口处脂肪液化坏死，伤口关节镜入口处脂肪液化坏死，伤口不愈合，切口疼痛，滑膜瘘等不愈合，切口疼痛，滑膜瘘等9(1)切口小不感染、皮肤瘢痕极小。(2)手术创伤小，手术安全，可重复手术，不影响关节以后做其它手术。(3)一次关节镜术可同时治疗多种疾病，如膝关节手术可同时进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等。(4)适应症宽，它适用于关节内的各种各样病变。膝关节周围的感染膝关节周围的感染 关节骨内的瘤样病变关节骨内的瘤样病变 血友病患者慎用血友病患者慎用 关节僵硬（绝对禁忌关节僵硬（绝对禁忌症）症）101.半月板损伤及康复程序半月板
9、损伤及康复程序2.交叉韧带损伤及康复程序交叉韧带损伤及康复程序11膝关节镜手术后康复指南膝关节镜手术后康复指南虽然关节镜手术是微创手术，恢复迅速，但我们强调“手术成功只是成功了一半”，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。我们推荐您每天做两次或三次，每次20至30分钟的功能锻炼。以下指导能够帮助您更好地理解锻炼计划，这些练习会使您得到满意的效果。随着锻炼强度的增加，您可能会经历暂时的挫折，如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀或疼痛，您应该减少或停止锻炼，直到感觉好转。如果症状持续存在，应及时与医生联系。12一初级锻炼程序一初级锻炼程序腘绳肌收缩练习腘绳肌收缩练习：仰卧
10、或坐位，膝关节弯曲大约10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉紧张。保持5秒钟，然后放松。重复10次。2股四头肌收缩练习股四头肌收缩练习：俯卧位，小腿前方垫一毛巾卷或枕头。用踝关节向下压毛巾卷或枕头，尽量将腿伸直。保持5秒钟，放松。重复10次。3直腿抬高练习直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直。慢慢抬起患肢，足跟距离床面约12厘米，保持5秒钟。继续抬高12厘米至24厘米，再保持5秒钟。然后与先前的程序相反，放下12厘米，保持5秒钟，再放下12厘米，回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前在踝关节上放置沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。134提臀练习：
11、提臀练习：仰卧位，收紧臀部肌肉。保持5秒钟后放松。重复10次。5站立直腿抬高练习站立直腿抬高练习：站稳，必要时可抓住扶手，慢慢向前抬腿并保持膝关节伸直，再回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。二中级锻炼程序二中级锻炼程序终末伸膝练习终末伸膝练习：仰卧位，膝关节下方垫一毛巾卷或枕头。伸直膝关节并保持5秒钟，然后慢慢回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。14直腿抬高练习：直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧股四头肌收缩使膝关节伸直。慢慢抬起患肢
12、至足跟距离床面约12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。重复10次，共做5组。强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。3半蹲练习半蹲练习：扶住一把结实的椅子或床架，脚距离椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢弯曲膝关节向下蹲。不要完全蹲下，也不能超过90度。保持510秒钟，慢慢站直并放松。重复10次。4股四头肌牵拉练习股四头肌牵拉练习：站立位，患侧膝关节屈曲，将足跟拉向臀部，要感觉到大腿前面受到牵拉。保持5秒钟。重复10次。15三高级锻炼程序三高级锻炼程序1单腿部分屈膝练习单腿部分屈膝练习：站立位，扶住椅背支撑身体。健侧膝关节弯曲，患侧足部踩平，足趾
13、抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身体，然后再站直回到起始位置，放松。重复10次。注意这项练习不能过度。2前向踏步练习前向踏步练习：站立位，前方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。16侧向踏步练习侧向踏步练习：站立位，侧方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。4终末伸膝练习：终末伸膝练习：坐位，患侧小腿及足跟放在板凳上。伸直膝关节，保持5秒钟，再慢慢回到起始位置。重复10次。175腘绳肌牵拉练习腘绳肌牵拉练习：仰卧位，屈曲髋关节
14、，双手在膝关节上方抱住大腿。慢慢伸直膝关节直到感觉膝关节后面紧张。保持5秒钟，放松。重复10次。再做另外一侧。如果没有感觉到牵拉，就将髋关节再屈曲一些。练习时不能摆动，要保持稳定。延长牵拉时间可获得最好的效果。6靠墙腘绳肌牵拉练习：靠墙腘绳肌牵拉练习：靠门仰卧，患侧腿抬起，伸直膝关节，将足跟靠在墙面上，健侧膝关节屈曲，使臀部贴向墙壁。当感觉到膝关节后面紧张时再伸膝，保持5秒钟，放松。重复10次，再练习另一侧。身体离墙壁越近，牵拉的效果就越好。187蹬车练习蹬车练习：如果您能够进行蹬自行车练习，将座椅调高至足部刚刚能踩到踏板并能完成一次蹬车循环。将阻力定为“轻”并逐渐增加到“重”。可以每天蹬10
15、分钟，也可以逐渐增加练习时间，从每天蹬1分钟直到每天蹬20分钟。四行走与跑步四行走与跑步 行走是手术后恢复中期（手术2周后）极好的功能锻炼。但为避免膝关节受到冲击和震荡，手术后68周内不能跑步。行走和跑步都应循序渐进。19.膝关节半月板损伤：膝关节半月板损伤：年龄原因：年龄原因：40岁以后随着年龄的增大，膝关节半月板的含水量逐渐减少，以至于半月板的弹岁以后随着年龄的增大，膝关节半月板的含水量逐渐减少，以至于半月板的弹性降低，有些因滑膜炎性改变波及而发生黏连，活动度较差，在关节活动时半月板弹性降低，有些因滑膜炎性改变波及而发生黏连，活动度较差，在关节活动时半月板弹性应变及分解缓冲中应力作用减弱极
16、易发生撕裂或磨损。老年人膝关节退行性病变关性应变及分解缓冲中应力作用减弱极易发生撕裂或磨损。老年人膝关节退行性病变关节面不够时，其弹性和旋转能力大大降低，也极易发生半月板损伤。节面不够时，其弹性和旋转能力大大降低，也极易发生半月板损伤。外伤原因：外伤原因：外伤导致的半月板损伤多因从事重体力劳动或长期进行激烈运动的青少年。半月外伤导致的半月板损伤多因从事重体力劳动或长期进行激烈运动的青少年。半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节发生研磨及劈裂的力量，半月板板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节发生研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转而造成损伤。半
17、月板损伤后发生变性卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转而造成损伤。半月板损伤后发生变性失去正常弹性，不能起到稳定关节，震荡吸收作用并由原来对股骨髁部半月板区关节失去正常弹性，不能起到稳定关节，震荡吸收作用并由原来对股骨髁部半月板区关节软骨的保护作用为对它的啃挫剪切和磨损，使关节软骨面发生软化龟裂，剥脱缺损。软骨的保护作用为对它的啃挫剪切和磨损，使关节软骨面发生软化龟裂，剥脱缺损。反过来损伤的软骨对半月板产生相同的损伤，形成恶性循环，这样半月板及软骨损伤反过来损伤的软骨对半月板产生相同的损伤，形成恶性循环，这样半月板及软骨损伤变性逐渐加重而继发关节变性。变性逐渐加重而继发关节变性。20多数
18、有明显外伤史。急性期膝关节有明显的疼痛，肿胀和积液，多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显的疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可行走不行或屈伸功能障碍，部分病动作时疼痛更明显，严重者可行走不行或屈伸功能障碍，部分病人有人有“交锁交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。现象，或在膝关节屈伸时有弹响。211疼痛部位疼痛部位麦氏试验（回旋挤压试验）麦氏试验（回旋挤压试验）强力过
19、伸或过屈试验强力过伸或过屈试验侧压试验侧压试验单腿试验单腿试验重力试验重力试验研磨试验研磨试验线检查线检查膝关节镜检查膝关节镜检查221疼痛部位：检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间疼痛部位：检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛如在按压的同时，将膝被动屈按压，在半月板损伤处有固定压痛如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更明显，有时还可触及到异常活动的半月伸或内外旋转小腿，疼痛更明显，有时还可触及到异常活动的半月板板麦氏试验
20、（回旋挤压试验）：患者仰卧，检查者一手握小腿踝麦氏试验（回旋挤压试验）：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋或内收、外旋，逐渐伸直出现疼痛或外展、内旋、或内收、内旋或内收、外旋，逐渐伸直出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声的部位确定损伤的部位响声即为阳性，根据疼痛和响声的部位确定损伤的部位强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛，如半月板后部损伤，过屈可引起疼板前部损伤
21、，过伸可引起疼痛，如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛痛侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙因受挤压引起疼痛损伤，患侧关节间隙因受挤压引起疼痛23单腿试验：用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，单腿试验：用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起重力试验：病人去侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，重力试
22、验：病人去侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向下时因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛患侧关节间隙向上时，则无疼痛研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因挤压和研磨而引起将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛线检查：拍照线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，线检查：
23、拍照线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其它骨关节疾患但可排除其它骨关节疾患膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其它结构的情况，有助于疑难病例的诊断类型和关节内其它结构的情况，有助于疑难病例的诊断24手术方法手术方法常规髌韧带内、外侧小切口常规髌韧带内、外侧小切口,分别呈分别呈30插入膝关节镜和操作器械插入膝关节镜和操作器械,常规探查关节。半月板缝合由内向外缝合常规探查关节。半月板缝合由内向外缝合,锉修半月板裂伤缘。锉修半月板裂伤缘。MAXON 可吸收缝线在系列半月板导向管引导下可吸收缝线在系列半月
24、板导向管引导下,由特制长缝合针由特制长缝合针经半月板裂伤部内侧进针经半月板裂伤部内侧进针,呈呈30经对侧裂伤部、关节囊滑膜层、经对侧裂伤部、关节囊滑膜层、纤维层、皮下及皮肤穿出纤维层、皮下及皮肤穿出,将缝线一端带出皮肤。同法间隔将缝线一端带出皮肤。同法间隔0.3 0.5 cm 缝合半月板裂伤部缝合半月板裂伤部,将缝线的另一端带出皮肤将缝线的另一端带出皮肤,根据半月板裂根据半月板裂伤的范围伤的范围,确定缝合针数。缝合完成后确定缝合针数。缝合完成后,于缝线下方皮肤作一小切口于缝线下方皮肤作一小切口,经皮下将缝线拉至关节囊外经皮下将缝线拉至关节囊外,分别打结。膝关节屈曲分别打结。膝关节屈曲20位支具
25、固位支具固定。术后当日鼓励患者行踝泵定。术后当日鼓励患者行踝泵,股四头肌收缩活动。并逐渐进行床股四头肌收缩活动。并逐渐进行床边康复边康复,术后术后2 周在支具保护下开始行膝关节主动活动训练周在支具保护下开始行膝关节主动活动训练,并开始并开始逐渐肢体负重。术后逐渐肢体负重。术后6 周去除支具功能康复。周去除支具功能康复。25半月板切除术后膝关节康复计划半月板切除术后膝关节康复计划 坐位锻炼股四头肌，坐位锻炼股四头肌，1周后，在周后，在15Kg负重下抬腿活动，直至股负重下抬腿活动，直至股四头肌恢复正常，但重量不能超过四头肌恢复正常，但重量不能超过15Kg，以防止韧带损伤，以防止韧带损伤，第第23天
26、即可用天即可用CPM进行膝关节活动，具体方法同半月板次全进行膝关节活动，具体方法同半月板次全切除术。出院康复锻炼术后伤口切除术。出院康复锻炼术后伤口I期愈合，患肢主动屈膝大于期愈合，患肢主动屈膝大于9O。方可出院，根据患者的耐受情况指导进行康复锻炼，早期。方可出院，根据患者的耐受情况指导进行康复锻炼，早期(术术后后34周周)进行游泳，骑自行车的耐力训练，以提高肌力，恢复进行游泳，骑自行车的耐力训练，以提高肌力，恢复膝关节完全活动范围。后期膝关节完全活动范围。后期(术后术后4个月后个月后)进行进行45。侧蹬和走。侧蹬和走“8”字的膝关节灵巧运动。字的膝关节灵巧运动。26术后12天活动髌骨活动髌骨
27、:用拇指、食指固定髌骨用拇指、食指固定髌骨,上下左右推动上下左右推动,尽可能达到正常范围尽可能达到正常范围踝泵运动踝泵运动:做足跖屈与背屈运动做足跖屈与背屈运动,每次每次30 下下,每日每日3 次次,主动收缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉主动收缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉,促进下肢血液循环促进下肢血液循环 压膝运动压膝运动:术肢踝后垫园枕术肢踝后垫园枕,使膝关节后侧关节囊绷紧使膝关节后侧关节囊绷紧,膝关节主动下压膝关节主动下压,牵拉后关节囊牵拉后关节囊,防防止后侧关节囊粘连、挛缩止后侧关节囊粘连、挛缩直腿抬高运动直腿抬高运动:每天每天3 次次,每次每次1030 下下,根据个体情况根据个体情况,如果术肢无症
28、状如果术肢无症状,可以适当增加可以适当增加术后第一天即开始患膝冰敷，持续术后第一天即开始患膝冰敷，持续35天天 术后术后314天天27术后术后23周周继续上述锻炼，增加锻炼次数，促进肌肉力量的恢复继续上述锻炼，增加锻炼次数，促进肌肉力量的恢复 术后术后3周周患肢逐渐负重，逐渐恢复日常生活患肢逐渐负重，逐渐恢复日常生活术后半年术后半年逐渐恢复体育运动逐渐恢复体育运动 屈膝训练屈膝训练:患者平卧位屈髋、伸膝患者平卧位屈髋、伸膝,靠肢体重量靠肢体重量,辅以肌力收缩辅以肌力收缩,带动膝带动膝关节屈曲关节屈曲,重复重复1530 次。逐步加大关节屈曲度数。也可以坐在床边，次。逐步加大关节屈曲度数。也可以坐
29、在床边，小腿垂在床沿，做主动的伸屈膝锻炼。出院前应恢复至正常活动范围小腿垂在床沿，做主动的伸屈膝锻炼。出院前应恢复至正常活动范围 继续上述锻炼继续上述锻炼28 在膝伸直位固定时，任何使小腿向前移位或使大腿向后移位的在膝伸直位固定时，任何使小腿向前移位或使大腿向后移位的强大暴力直接作用于下肢均可能引起前交叉韧带损伤，损伤部位强大暴力直接作用于下肢均可能引起前交叉韧带损伤，损伤部位可在韧带中段或两端的骨附着区，损伤程度分为部分纤维束撕裂，可在韧带中段或两端的骨附着区，损伤程度分为部分纤维束撕裂，完全撕裂及舍弃撕脱性骨折等，在暴力迫使膝关节过度外翻或过完全撕裂及舍弃撕脱性骨折等，在暴力迫使膝关节过度
30、外翻或过度旋转时，可造成侧副韧带与前交叉韧带同时损伤。度旋转时，可造成侧副韧带与前交叉韧带同时损伤。损伤的前交叉韧带失去了稳固和限制关节的作用，关节处于胫损伤的前交叉韧带失去了稳固和限制关节的作用，关节处于胫骨向前移位的半脱位状态，韧带断裂处的血管损伤出血，使关节骨向前移位的半脱位状态，韧带断裂处的血管损伤出血，使关节迅速积血肿胀，关节功能严重障碍。它常发生于运动时，尤其是迅速积血肿胀，关节功能严重障碍。它常发生于运动时，尤其是方向快速变化和跳跃时，如篮球、足球、滑冰等。方向快速变化和跳跃时，如篮球、足球、滑冰等。特点：特点：患肢均有膝部遭受强大的暴力而致伤。患肢均有膝部遭受强大的暴力而致伤。
31、受伤时患者自觉关节内有撕裂感。受伤时患者自觉关节内有撕裂感。伤后关节疼痛剧烈，肿胀迅速，活动困难。伤后关节疼痛剧烈，肿胀迅速，活动困难。抽屉试验（抽屉试验（+）。）。29临床表现都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员临床表现都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液（血），而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，膝部肌痉挛，患者不敢
32、活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。断裂处有明显压痛或屈曲。断裂处有明显压痛30抽屉试验：建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲抽屉试验：建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90 ,小腿垂小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂由于正常膝关节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂由于正常膝关节在膝关节屈曲节在膝关节屈曲90。位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需。位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略将健侧与
33、患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。轴移试验本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳轴移试验本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住躁部，屈曲膝关节到定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住躁部，屈曲膝关节到90“，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲节，至屈曲30 位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结
34、果。这主要是在屈膝外翻姿势下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外骸滑向胫骨平台屈膝外翻姿势下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外骸滑向胫骨平台的后方。在伸直过程中股骨外裸突然复位而产生疼痛。的后方。在伸直过程中股骨外裸突然复位而产生疼痛。线检查线检查关节镜检查关节镜检查检查检查31手术方法：手术方法：椎管内麻醉，患者仰卧位，患膝屈曲椎管内麻醉，患者仰卧位，患膝屈曲90下垂，常规准备术野，止下垂，常规准备术野，止血带下手术。依次进行血带下手术。依次进行ACL重建的标准手术步骤。在导航下分别完重建的标准手术步骤。在导航下分别完成胫骨及股骨隧道的精确定位，确认达到术前规划要求后，用克氏成胫骨及股骨隧道的精确定位
35、，确认达到术前规划要求后，用克氏针定位，空心隧道钻制备合适直径的胫骨和股骨隧道。两隧道完成针定位，空心隧道钻制备合适直径的胫骨和股骨隧道。两隧道完成后，引入移植物，两端金属挤压螺钉固定，韧带重建手术完成。后，引入移植物，两端金属挤压螺钉固定，韧带重建手术完成。32早期早期 炎性反应期（炎性反应期（0-1周）周）目的：目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力训练：早期负重：早期活动度减轻疼痛，肿胀；早期肌力训练：早期负重：早期活动度功能练习的早期及初期早期活动度，因肌力水平较低，组织存在较功能练习的早期及初期早期活动度，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带先尚较为脆弱故以静力练习为明显
36、的炎性反应，且重建的韧带先尚较为脆弱故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主逐渐增加小负（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成次动作即感疲劳的负荷荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成次动作即感疲劳的负荷量），次组，组间休息秒组连续练习，至疲劳量），次组，组间休息秒组连续练习，至疲劳为止不得过多行走！不应以行走作为练习方法！否则极易引发关为止不得过多行走！不应以行走作为练习方法！否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合训练，以避免粘连及肌肉萎缩训练，以避免粘连及肌肉萎缩33（）手术当天：（
37、）手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾，踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股麻醉消退后，开始活动足趾，踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌即大腿前侧肌肉绷劲及放松四头肌即大腿前侧肌肉绷劲及放松（二）术后一天：术后小时可扶双拐脚不着地行走（仅限术后小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）去厕所！）踝泵用力、缓慢、全范围屈伸踝关节踝泵用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,清醒时尽可能多做清醒时尽可能多做.(对于对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义).2.股四头肌股四头肌(大腿前侧肌群大腿前侧肌群)等长练习即大腿肌肉绷劲及放松在不等长练习即大腿肌肉
38、绷劲及放松在不增加疼痛的前提下尽可能多做（大于次每日）增加疼痛的前提下尽可能多做（大于次每日）腘腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习患腿用力下压所垫枕头，使绳肌（大腿后侧肌群）等长练习患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松要求同上，大于次每日大腿后侧肌肉绷劲及放松要求同上，大于次每日正确体位摆放患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向正确体位摆放患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置如疼痛不一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位34股薄肌、半腱肌
39、重建前交叉韧带患者，开始尝试直抬腿伸膝股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，开始尝试直抬腿伸膝后直腿抬高至足跟离床后直腿抬高至足跟离床cm处，保持至力竭。处，保持至力竭。10次次/组，组，2-3组组/日。日。（三）术后（三）术后2天：拔除引流天：拔除引流 1 继续以上练习。继续以上练习。2 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。床后进行可有效防止肿胀。3 开始侧抬腿练习，开始侧抬腿练习，30次次/组，组，24组组/日，组间休息日，组间休息30秒。秒。4开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向
40、后抬起开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面至足尖离床面5厘米为厘米为1次，次，30次次/组，组，24组组/日，组间休息日，组间休息30秒。秒。术后术后3天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1 继续以上练习。继续以上练习。2 负重及平衡负重及平衡保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，心，争取可达到单腿完全负重站立，5分分/次，次，2次次/日。日。.双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全
41、负重站立。353 开始屈曲练习（微痛范围内。应由康复医师完成，或经医生许可开始屈曲练习（微痛范围内。应由康复医师完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）4 屈曲练习后即刻冰敷屈曲练习后即刻冰敷20分左右，如平时有关节内明显发热、发胀分左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷的感觉，可再冰敷23次次/日（如棉花腿加压包扎未拆除则无需进日（如棉花腿加压包扎未拆除则无需进行冰敷）。行冰敷）。5伸展练习伸展练习去除夹板，
42、于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，去除夹板，于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。放松肌肉使膝关节自然伸展。30分分/次，次，1-2次次/日。与屈曲练习间隔日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。时间尽可能远。术后术后4天：天：1 继续以上练习。继续以上练习。2 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。则开始使用单拐（扶于健侧）行走。3 屈曲练习至屈曲练习至060范围。范围。36 术后术后5天：天：1 继续并加强以上练习。继续并加强以上练习。2 屈曲练习至屈曲练习至7080
43、,并可开始主动屈伸练习。并可开始主动屈伸练习。术后术后12周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同）度各不相同）1 屈曲角度大于屈曲角度大于90，主动屈曲达，主动屈曲达90。2 根据膝关节稳定程度，调节夹板根据膝关节稳定程度，调节夹板3050范围内活动。范围内活动。3股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后46周开始立位周开始立位“勾勾腿腿”练习。练习。二二初期：（初期：（24周）周）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。改善
44、步态。术后2周：371 被动屈曲至被动屈曲至90-100.2 强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。）强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。）3如可单足站立如可单足站立1分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。4 伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。5 开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。6 逐渐调整夹板至逐渐调整夹板至0 70范围屈伸，并每范围屈伸，并每35天加大角度，术天加大角度，术后满后满4周调节至周调节至110。如调整后行走及负重时关节不稳明显
45、，则减。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。小回调整前角度。术后术后3周：周：1 被动屈曲至被动屈曲至100-110。2 加强主动屈伸练习，强化肌力练习。加强主动屈伸练习，强化肌力练习。3 开始尝试脱拐行走。开始尝试脱拐行走。术后术后4周：（睡眠时可不带夹板）周：（睡眠时可不带夹板）381 被动屈曲达被动屈曲达110-120。2 调整夹板至可在调整夹板至可在0110范围屈伸。范围屈伸。3 开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。30次次/组，组，4组组/日。日。4 静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不
46、静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得得“内外八字内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90），），2分分/次，间隔次，间隔5秒，秒，5-10连续连续/组。组。2-3组组/日。日。5 力求达到正常步态行走。力求达到正常步态行走。三三中期：（中期：（5周周3个月）个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项恢复日常生活各项活动能力。活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为
47、主。选用中等负荷（完成（完成20次动作即感疲劳的负荷量），次动作即感疲劳的负荷量），20次次/组，组，2-4组连续练习，组连续练习，组间休息组间休息60秒，至疲劳为止。秒，至疲劳为止。39 术后术后5周：周：1 被动屈曲达被动屈曲达120-130。2 开始患侧单腿开始患侧单腿45位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲缓慢下蹲至屈曲45处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。有控制（不打晃）。20-30次次/组，组间间隔组，组间间隔30秒，秒，2-4次次/日。日。3 固定自行
48、车练习，无负荷至轻负荷。固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分分/次，次，2次次/日。日。术后术后810周：周：1 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2“坐位抱膝坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。3 强化肌力强化肌力 术后术后10周周3个月：（可去除夹板）个月：（可去除夹板）401 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟分钟/次。次。3 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。坐位
49、抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。4 开始蹬踏练习。开始蹬踏练习。5 术后术后3个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。正常运动提供客观的依据。四四后期：（后期：（4个月个月6个月）个月）目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳次动作即感疲劳的负荷量），的负荷量），8-12次次/组，组，2-4组连续练习，组间休息组连续练习，组间休
50、息90秒，至疲劳秒，至疲劳为止。为止。1.开始膝绕环练习开始膝绕环练习.2.开始跳上跳下练习开始跳上跳下练习.3.开始游泳开始游泳(早期禁止蛙泳早期禁止蛙泳)、跳绳及慢跑、跳绳及慢跑.5.、运动员开始基项动作的专项练习、运动员开始基项动作的专项练习.此期间重建的韧带尚不足够坚固此期间重建的韧带尚不足够坚固,故练习应循序渐进故练习应循序渐进,不可勉强或盲不可勉强或盲目冒进目冒进.且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全,必要时必要时可戴护膝保护可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用但只主张在剧烈运动时使用.41五五.恢复运动期恢复运动期:(7个月个
