1、病例摘要：病例摘要：患者女性，26岁。主诉：主诉：心跳气促明显发作十余天，突然神志不清及右侧上、下肢不能活动一天。现病史：现病史：近三四年来劳累后偶有心跳气促，但稍休息后好转，一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚感觉不舒服，并有发热，服用退热药及四环素后热退好转。近十天来心跳气促加重，并时感觉上腹部疼痛。今天与家人说话时突然神志不清，右侧上、下肢不能活动而急诊入院。过去史：过去史：年幼时经常咽痛、发热，并曾有膝关节痛史。体检：体检：T 38，P140次分，R 29次分，BP 16.7115kPa(12586mmHg)。入院时神志已清楚，但右侧上、下肢仍瘫痪，肌张力降低，口唇稍呈紫绀，不能平卧。
2、心：心：心率140次分，心律齐，心界叩诊向左右两侧明显扩大，主动脉瓣区可闻及级收缩期杂音及舒张期杂音，心尖部可闻及舒张期杂音。肺：肺：两侧肺底部听诊可闻及湿性罗音。腹部：腹部：肝位于肋下二指，剑突下四指，脾肋缘下刚及，脾区有触痛，腹部稍膨隆，叩诊有移动性浊音，左肾区叩击痛，两下肢凹陷性水肿。背、腹部皮肤可见 多处散在小出血点。实验室检查：实验室检查：RBC 25X1012/L，WBC 13X109/L。白细胞分类，N 80。L18，M 2。小便，蛋白(+)、红细胞(+)。住院经过：住院经过：入院后治疗热已退，其他症状未好转。入院半月后于夜间起床大便时呼吸困难突然加剧，明显紫绀，抢救无效，心跳、
3、呼吸停止而死亡。问题：问题：1说明本例的临床诊断及诊断依据。2指出各脏器所出现病变之间的相互关系。3本例临床表现的病理基础是什么?4预期尸检可见哪些病变?5本例直接死因是什么?依据是什么?1根据病人为青壮年，年幼时经常有咽痛、发热并有关节痛史，心脏听诊在主动脉瓣区闻及级收缩期杂音及舒张期杂音，心尖部可闻及舒张期杂音，不能平卧，发绀，肺底可闻及湿罗音，肝肿大，腹部有移动性浊音，下肢水肿，可诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄伴关闭不全。左、右心衰。根据病人有风湿性心脏病史，拔牙史，拔牙后当晚自觉发热、不适、有偏瘫、脾区触痛(提示脑、脾梗死)，皮肤出血点、贫血可诊断为亚急性细菌性心内膜炎。
4、根据病人有亚急性细菌性心内膜炎基础，突然出现右侧上、下肢偏瘫，提示左侧大脑梗死。根据病人有亚急性细菌性心内膜炎基础，脾区有触痛，提示有脾梗死。内皮损伤内皮损伤风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎病变早期的病变早期的变质渗出变质渗出 瓣膜肿胀、增厚瓣膜肿胀、增厚瓣膜开放和关闭；血流冲击瓣膜开放和关闭；血流冲击正常瓣膜正常瓣膜内内皮皮损损伤伤反复反复 机化机化瓣膜卷缩瓣膜卷缩病变累及病变累及腱索：腱索：增粗缩短增粗缩短3.二尖瓣狭窄故二尖瓣区可闻及舒张期杂音，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，故主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。因左心衰竭出现肺淤血故表现为呼吸困难、端坐呼吸(不能平卧)、发绀。因右心衰竭出现体循环
5、淤血，故可表现为肝、脾肿大、腹水、两下肢凹陷性水肿。因左侧脑栓塞出现脑梗死，故右侧上、下肢不能活动。因脾栓塞出现脾梗死，并常可累及包膜出现脾包膜炎，故腹部体格检查出现脾区触痛。因肾栓塞出现肾梗死，故可表现肾区叩击痛、血尿、蛋白尿。4本例患有风湿性心内膜炎伴亚急性细菌性心内膜炎，出现全心衰及脑、脾、肾等脏器梗死。预期尸体解剖结果如下：心脏体积增大，重量增加，四个心腔均扩大，心室壁变薄，二尖瓣各瓣叶增厚、粗糙卷曲、缩短。另外在主动脉瓣上可见到赘生物，大、松、脆、不规则易脱落，且部分脱落。两肺呈暗红色，重量增加，切面肺泡腔内可挤出粉红色水肿液。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺间质小静脉扩张、充血，肺
6、泡腔内可见水肿液、红细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肝脏体积增大，重量增加，暗红色，切面红黄相间呈槟榔肝样。镜检，肝小叶中央静脉及周围肝血窦扩张、充血，甚至相邻肝小叶之间可见充血、出血带。小叶周围肝细胞可见脂肪变性。脾体积增大，呈暗红色，重量增加，切面可见贫血性梗死区，呈三角形，三角形底靠包膜，尖指向脾门，白色，梗死区域脾包膜表面可见纤维素渗出。镜下，脾窦扩张充血，白髓减少，梗死区为凝固性坏死，脾索、脾窦轮廓存在，细胞结构消失，在梗死区边缘可见充血、出血、炎症细胞反应带。肾体积增大，色暗红，表面光滑，切面包膜易剥离，左肾见贫血性梗死区，呈三角形，底靠包膜，尖朝肾门，灰白色。镜检，梗死区为凝固性
7、坏死，组织轮廓存在，细胞结构消失。梗死灶边缘可见充血出血带。脑：左大脑皮质顶叶中央前回可见一贫血性梗死区(脑软化灶)。腹腔内可见淡黄色液体。AD0604亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎赘生物的赘生物的形态、大小、质地形态、大小、质地如何如何?脾贫血性梗死如何形成脾贫血性梗死如何形成?亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎病因病因瓣膜病变瓣膜病变 肉眼肉眼 镜下镜下后果后果两者两者 之间的联系之间的联系n病变对比亚急性细菌性心内膜炎和风湿性心内膜病变对比亚急性细菌性心内膜炎和风湿性心内膜 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 风湿性心内膜炎风湿性心内膜
8、炎病因病因 草绿色链球菌 A组乙型溶血性链球菌 瓣膜病变瓣膜病变二尖瓣和主动脉瓣常见 二尖瓣常见肉眼肉眼菜花状或息肉状疣状赘生物 其单个大小如粟粒，灰白色，半透明。常成污秽灰黄色，质松脆，串珠状单行排列于瓣膜闭锁缘，易破碎、脱落。与瓣膜粘连紧密，不易脱落。镜下镜下 疣状赘生物由纤维蛋白、血小板、纤维蛋白和血小板构成的白色血栓 嗜中性粒细胞、坏死物组成，其深部有细菌团后果后果 瓣膜病、栓塞、败血症 瓣膜病（狭窄和/或关闭不全）两者联系两者联系 常在已有病变的心瓣膜上发生，最常发生在风湿性心瓣膜病基础上n病变对比亚急性细菌性心内膜炎和风湿性心内膜病变对比亚急性细菌性心内膜炎和风湿性心内膜5本例患有风心伴亚心、全身多脏器栓塞，并出现全心衰，因起床大便时呼吸困难突然加剧，明显紫绀，抢救无效而死亡。因大便时腹内压增加，下腔静脉血液回流到心脏量增加，从右心室到肺血流量增加，但左心输出量不能相应增加，故产生急性肺水肿。所以本例的直接死因是急性肺水肿。
