1、心肌病定义和分类新进展2019年美国心脏病学会的新建议广东省心血管病研究所陈富荣 2019年WHO心肌病定义分类方法已不能满足现代心脏病学要求。2019年2月由世界知名心脏病学专家组成的10位专家委员会对心肌病近10余年研究进展进行总结分析，从分子水平提出新的心脏病定义和分类，该共识得到美国心脏病学会（AHA）的认可及推荐。心肌病定义：是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌疾病：包括心脏的机械活动异常和（或）电活动异常；通常表现为心室不适当肥厚或扩张，可单独局限于心脏，也可是全身疾病的一部分，最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭。心肌病分类：新的心肌病分类按照疾病累计的器官不同分成两大
2、类，即原发型和继发型心肌病。（一）原发型心肌病 病变仅局限于心肌疾病、种类较少，又按照遗传因素占致病原因的程度分成遗传型、混合型和获得型心肌病3类。1、遗传型心肌病 致病原因主要为遗传因素，包括肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病、左室心肌致密化不全，原发心肌糖原累积病、心脏传导系统疾病、线粒体疾病和离子通道病。1）肥厚型心肌病：属常染色体显性遗传，表现为心肌肥厚。但该病是一种异质性疾病，部分个体可终生携带基因缺陷而无临床表现。新的定义为有任何程度的左室壁增厚，只要DNA分析证实存在肥厚型心肌病的基因突变，则可予以诊断。11种基因突变与其有关。由于基因突变表达的不均质性，疾病的表现有显著性差异。
3、2）原发心肌糖厚累积病：多数于儿童起病，表现为心肌肥厚和预激综合征，也归属于遗传型心肌病范围。3）致心律失常右室心肌病：属常染色体显性异常，常呈不完全外显，临床表现为右室心肌病变及室性心律失常，主要结构异常为心肌桥粒的蛋白质固定中间丝异常，其心律失常与心肌细胞离子通道功能异常有关。基因突变位于第8号染色体上。4）左室心肌致密化不全：左室心内膜呈海绵状增厚，主要累及左室心尖部，是胚胎发育过程中心内膜致密化终止所致。主要是心肌细胞间板和线粒体的基因突变所致。5）心脏传导系统疾病：家族性病态窦房结综合征被认为是常染色体显性遗传，部分与SCN5A基因突变有关。6）线粒体疾病：是编码线粒体DNA或蛋白质
4、的基因突变所致，表现为ATP能量代谢链缺陷，线粒体形态异常，主要累及心脏者属原发性心肌病。7）离子通道病：是一组编码钠、钾、钙离子通道蛋白的基因突变导致蛋白质或其构件功能异常致的遗传性疾病。包括长Q-T综合征、短Q-T综合征，Brugada综合征，儿茶酚胺性多形室速等。长Q-T综合征有2种遗传形式：一种是常染色体隐性遗传，伴耳聋症。是编码慢激活延迟整流钾通道的2个基因突变结果；另一类是常染色体显性遗传，已确定8个不同基因突变与之有关。短Q-T综合征，与3个基因突变所致功能增强有关。成人Q-T间期缩短标准为330ms.Brugada综合征与钠通道（SCNSA）的亚单位基因突变有关，另一个基因突变
5、位于染色体3号的短臂上，尚未确定具体突变基因部位。儿茶酚胺性多形室速，呈常染色体显性遗传时与RyR2受体基因突变有关，而呈常染色体隐性遗传时与编码隐钙素的基因突变有关，两种基因突变均可造成细胞内钙离子水平异常有关。2、混合型心肌病 主要由非遗传因素引起，少数与遗传有关，包括扩张型心肌病和限制性心肌病。1）扩张型心肌病：以心室扩大、心功能减低为特征，其左室壁厚度往往正常，通常通过超声心动图诊断。此病可发展为严重心力衰竭，是最常见心力衰竭及心脏移植原因之一。20%-35%扩张型心肌病呈家族性，病因不清，现推测主要包括感染因素，特别是病毒感染如柯萨奇病毒、腺病毒等，某些细菌、真菌、支原体、立克次体或
6、寄生虫等感染与心肌病的关系也有报道。其它因素包括毒素，慢性乙醇中毒，金属中毒及自身免疫或系统性疾病等。已报道遗传性扩张型心肌病与20个以上基因突变位点有关。常染色体显性遗传者与具有收缩性肌节蛋白的基因突变有关，包括肌动蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白、和肌球蛋白重链、结合蛋白C白等。2）原发性限制性心肌病：以心室腔容积正常或减小，心房扩大为特征，表现为限制性心室舒张功能异常，收缩功能多数正常，常合併有房性心律异常。散发及家族性病例均有报道，研究显示限制性心肌病可能与肌钙蛋白基因突变有关。3、获得型心肌病 包括炎性反应性心肌病，应激性心肌病，围生期心肌病，心动过速性心肌病，乙醇性心肌病等。1）炎性反应性
7、心肌病（心肌炎性），属最常见获得型心肌病。心肌炎病因广泛，包括毒素、药物、病毒等病原感染、巨细胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反应等。病理检查心肌有炎性细胞浸润，间质水肿，局灶性心肌坏死和纤维化。这些病理过程可造成心电不稳定，触发室性心律失常。某些情况心肌炎可触发肌体自身免疫反应，造成细胞骨架损伤，最终导致心室扩大，心功能减低。患者可出现胸痛、活动后气促、劳累、心悸、晕厥及室性心律失常或传导阻滞，也可进展为严重心力衰竭或心源性休克。2）应激性心肌病（TaKo-Taudo）:由日本人首次报导，该病心尖部呈气球样扩张，基底部收缩增强，形态类似章鱼篓而称。常见于老年女性，由精神情绪应激诱发，表现为一过性
8、左室收缩功能减低，心电图出现S-T段抬高，但冠脉造影正常，治疗得当，预后良好。3）其他获得型心肌病：快速心律失常致心肌病在儿科较多，可由室上性或室性心动过速引起，随心律失常纠正或心室率减慢，心室扩张和心功能减低均可完全恢复。成人多见于产后心肌病，酒精早毒性心肌病，后二者如及时治疗可恢复较好。（二）继发型心肌病 继发型心肌病指心肌病变是全身多器官疾病一部分，由于疾病种类不同，继发型心肌病种类较多，严重程度不同。常见的继发型心肌病如下：1、浸润性疾病：指心肌细胞间有异常物质沉积，包括心肌淀粉样变性、高雪氏病等。2、蓄积性疾病：指心肌细胞内蓄积异常物质，如色素沉着病、弥散型体血管角质瘤等。3、中毒性
9、疾病：包括药物、重金属、化学物质等中毒。4、心内膜疾病：如心内膜纤维化、吕佛心内膜炎。5、内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胸瘤、肢端肥大症等。6、神经肌肉疾病：Fricdrcich遗传学共济失调、进行性肌营养不良、强制剂性肌营养不良、神经纤维瘤、结节性硬化症。7、营养缺乏性疾病：维生素B1缺乏、维生素PP缺乏、坏血病、硒缺乏、肉毒碱缺乏、恶性营养不良。8、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性动脉炎。9、电解质平衡紊乱；10、肿瘤化疗并发症等。心肌病的分类原发型心肌病遗传型心肌病；肥厚型心肌病原发心肌糖原累积病致心律失常右室
10、心肌病左室心肌致密化不全心脏传导系统疾病线粒体疾病离子通道病混合型心肌病扩张型心肌病原发性限制性心肌病获得型心肌病炎性反应性心肌病应激性心肌病其他获得型心肌病继发型心肌病浸润性疾病蓄积性疾病中毒性疾病心内膜疾病内分泌系统疾病神经肌肉疾病营养缺乏性疾病自身免疫性疾病电解质平衡紊乱肿瘤化疗并发症等心肌病新定义和分类的特点 以往心肌病的定义以病理改变为基础，主要依靠临床表现、超声心动图等影像检查、心肌活检甚至死后的心脏病理检查进行诊断和分类，而新定义首次按照疾病分子水平上的发病机制作分类基础，阐明心肌病在基因和分子水平的发病机制，体现现代医学对心肌病认识水平的提高和未来研究方向，有利于临床的防治。其
11、次，新定议首次将引起致命性心律失常的原发性心电异常纳入心肌病范畴，离子通道病的发病机制近年研究进展非常迅速，虽然这类疾病无明显组织学异常，但产生心律失常的分子水平机制局限在心肌、基因突变改变心肌细胞膜的钠、钾、钙离子通道的生物物理活性和蛋白质结构，引起离子通道界面和构型异常，将其归入心肌病范畴有科学依据。另外，新定义中明确除外其他心血管疾病所致心肌异常，如心脏瓣膜疾病、高血压致心室肥大，冠状动脉粥样硬化性心脏病等均不在心肌病范围内。同样，心肌和心腔内肿瘤，不累及心肌的心内膜疾病等也未列心肌病范围内。总之，美国心脏病学会的新心肌病定义和分类的建议与以往定义及分类方法发生显著改变，到临床上应用尚需时间和实践过程，另外心脏病基因和分子水平发病机制研究结果日新月异，该定义和分类尚需不断完善，但会为未来疾病的研究和分类提出一个崭新的框架。
