1、快速康复外科与围手术期护理快速康复外科与围手术期护理快速康复外科与围手术期护理01020304Table of Contents主要内容简介与发展史简介与发展史快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，其中围手术期护理在快速康复外科理念中发挥不可
2、或缺的作用。简介与发展史简介与发展史-创创始与应用始与应用2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变2004南京军区总院黎介寿院士黎介寿院士等率先引入并加以应用2006华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文2010在瑞典成立国际快速康复学会实践证明快速康复的安全性和有效性简介与发展史简介与发展史-胃肠外科应用胃肠外科应用纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动 术后24-48h内，离床活动时间5-6h 出院时离床活动时间10h并发症：感染率和消化道出
3、血3%，吻合口瘘3%结论：快速康复外科治疗是安全有效的简介与发展史简介与发展史-骨科应用骨科应用丹麦：单侧髋关节置换术13800例 （住院日：2000年12d2009年4d）荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展）美国：髋关节住院日：3-4d中国：髋关节住院日：7-16d结论：快速康复在骨科应用是安全有效的在患者体温不低于36情况下方术后：不常规留置鼻胃管减压术后：不常规留置鼻胃管减压ERAS术后营养支持方案：（住院日：2000年12d2009年4d）结论：快速康复外科治疗是安全有效的2004南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担应尽可能
4、采用与皮纹一致的手术切口麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口（住院日：2000年12d2009年4d）影响活动，下床时间延长术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪利于医护人员职业生涯发展科研发展（临床及基础研究）鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）简介与发展史简介与发展史-应用领域应用领域普外科泌尿外科骨科其他开展目的与意义开展目的与意义快速？早期出院？节省资源？快速康复！减少创伤应激，减少并发症，加速康复开展目的与意义开展目的与意义意意 义义 优化工作
5、流程 缩短在院时间 节约成本提高效率 利于医护人员职业生涯发展良好的睡眠是促进术后康复的重要因素减少创伤应激，减少并发症，加速康复NICE 2008围手术期体温控制指南静脉输入超过500ml的液体及血时，中国：髋关节住院日：7-16d丹麦：单侧髋关节置换术13800例告知患者随访时间安排和再入院途径妇产科、眼科、美容手术等实践证明快速康复的安全性和有效性摄入物质 最少的禁食时间是对患者及家属离开急性照护设施能力快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦外科医生Ke
6、hlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，其中围手术期护理在快速康复外科理念中发挥不可或缺的作用。2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管实践证明快速康复的安全性和有效性在患者体温不低于36情况下方促使交感神经兴奋性降低利于医护人员职业生涯发展告知患者预设的出院标准静脉输入超过500ml的液体及血时，在患者体温不低于36情况下方提高睡眠质量对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗开展目的与意义开展目的
7、与意义作作 用用 促进护理学科的发展 延伸护理工作的内涵 满足优质护理的要求ERAS入院前教育不需要肠道准备不长期禁食不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后实施具体内容实施具体内容术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖水1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动围手术期综合管理围手术期综合管理1
8、口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜|2告知患者预设的出院标准|3告知患者随访时间安排和再入院途径|1.术前咨询与培训术前咨询与培训ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育作作 用用2.2.提供心理护理提供心理护理3.饮食要求饮食要求改善患者新陈代谢状态显著改善患者饥渴、烦躁等不适降低胰岛素抵抗术后应激状态反应机率维持正氮平衡 1999年，美国麻醉协会（年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：ASA禁食指南禁食指南 摄入物质
9、最少的禁食时间 清淡的液体 2h 母乳 4h 婴幼儿配方奶 46h 动物奶 6h 简餐 6h指食导CONTENTS饮整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积快速流程术前2h可进食流质术前6h进固体食物术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪降低术后胰岛素抵抗满足优质护理的要求术后24-48h内，离床活动时间5-6h术后：不常规留置鼻胃管减压减少并发症麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）在患者体温不低于36情况下方（住院日：2000年12d2009年4d）早期饮水及进食肾脏手术、
10、前列腺切除术等应当加热到37整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义美国：髋关节住院日：3-4d2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管摄入物质 最少的禁食时间术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛摄入物质 最少的禁食时间如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口NICE 2008围手术期体温控制指南ERAS术后营养支持方案：快速康复为护理学科发展提供更高平台实践证明快速康复的安全性和有效性实践证明快速康复的安全性和有效性4.超前镇痛超前镇痛ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即
11、“超前镇痛与抗炎”疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗CONTENTS5.5.不常规放置各种导管不常规放置各种导管6.预防深静脉血栓预防深静脉血栓ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓1.体温控制体温控制NICE 2008围手术期体温控制指南 对术中低温的推荐：在患者体温不低于36情况下方 能行手术 静脉输入超过500ml的液体及血时，应当加热到372.麻醉方法麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）优化麻醉方法）使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动神经阻滞是术后最有效的止痛方法，
12、可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担3.手术入路与切口手术入路与切口ASGBI快速康复方案实施指南 切口长度就能尽可能短 应尽可能采用与皮纹一致的手术切口 如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口 尽量减少对切口进行达拉，少用电源4.引流管的放置引流管的放置2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染1.液体治疗液体治疗补充血容量维持胶体渗透压保障组织灌注，氧合功能维持水、电解质
13、、酸碱平衡2.术后镇痛术后镇痛术前术中术后术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛持续局部硬膜外镇痛3.早期活动早期活动术后长期卧床的危害：胰岛素抵抗肌肉萎缩肌力肺功能 组织氧合血栓栓塞鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）（前提：有效控制疼痛）正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行减少创伤应激，减少并发症，加速康复肺部并发症，增加住院天数缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛20
14、04南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用实践证明快速康复的安全性和有效性经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行出院时离床活动时间10h中国：髋关节住院日：7-16d摄入物质 最少的禁食时间麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）（住院日：2000年12d2009年4d）2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索快速康复为护理学科发展提供更高平台术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛3.早
15、期活动早期活动ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：提供独立的环境术后当天下床活动2h之后每天下床活动6h 缓解术后疲劳 提高睡眠质量 减少并发症 更早恢复日常活动早期活动益处早期活动益处4.营养支持营养支持ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐5.术后锻炼术后锻炼早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。大量研究主张术后大量研究主张术后当日即开始功能锻炼当日即开始功能锻炼正确选择锻炼项目，
16、初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行锻炼应有专业指导，易学，易懂训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进6.睡眠护理睡眠护理良好的睡眠是促进术后康复的重要因素术后患者可能存在睡眠紊乱舒适的睡眠环境缓解疼痛避免打扰7.出院指导出院指导出院准备度是对患者及家属离开急性照护设施能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知，它也是一项表明患者已充分康复能安全出院的指标。前景与展望前景与展望快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速
17、康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。护理工作由传统护理循证护理精准护理转变前景与展望前景与展望时间短时间短现有研究水平不足以支撑其作为常规广泛应用于临床 需需团队协作MDT 多学科协作诊疗组织探索阶段国内医疗环境使医护人员不敢突破常规 无炫目新技术不热衷外热内冷外热内冷术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料应尽可能采用与皮纹一致的手术切口动物奶 6h实践证明快速康复的安全性和有效性在患者体温不低于36情况下方良好的睡眠是促进术后康复的重要因素经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行（住院日：200
18、0年12d2009年4d）缓解术后疲劳经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行摄入物质 最少的禁食时间快速流程术前2h可进食流质实践证明快速康复的安全性和有效性快速康复为护理学科发展提供更高平台的预估和判断，是对其是否准备好出院的摄入物质 最少的禁食时间能行手术术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛优化工作流程（住院日：2000年12d2009年4d）实践证明快速康复的安全性和有效性满足优质护理的要求缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪实践证明快速康复的安全性和有效性ASGBI快速康复方案实施指南良好的睡眠是促进术后康复的重要因素能行手术术前2h饮200-400m
19、l碳水化合物饮料缩短在院时间告知患者预设的出院标准大量研究主张术后当日即开始功能锻炼如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口应尽可能采用与皮纹一致的手术切口简餐 6h促使交感神经兴奋性降低鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）NICE 2008围手术期体温控制指南一种感知，它也是一项表明患者已充分康术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛动物奶 6h2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染实践证明快速康复的安全性和有效性简介与
20、发展史-应用领域术后：不常规留置鼻胃管减压增强患者对术后不良反应的认同度随访体系的建立和完善静脉输入超过500ml的液体及血时，鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐快速康复为护理学科发展提供更高平台摄入物质 最少的禁食时间NICE 2008围手术期体温控制指南大量研究主张术后当日即开始功能锻炼摄入物质 最少的禁食时间术后24-48h内，离床活动时间5-6h2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变实践证明快速康复的安全性和有效性多学科协作诊疗组织在患者体温不低于36情况下方早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。术后2-3d理想镇痛：
21、持续局部硬膜外镇痛肺部并发症，增加住院天数局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担结论：快速康复在骨科应用是安全有效的应当加热到37能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状科研发展（临床及基础研究）术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛中国：髋关节住院日：7-16d如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口减少并发症训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进应尽可能采用与皮纹一致的手术切口实践证明快速康复的安全性和有效性良好的睡眠是促进术后康复的重要因
22、素麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”随访体系的建立和完善术后：不常规留置鼻胃管减压NICE 2008围手术期体温控制指南推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：术后24-48h内，离床活动时间5-6h整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义NICE 2008围手术期体温控制指南麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口2001欧美推广
23、，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变科研发展（临床及基础研究）局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担是对患者及家属离开急性照护设施能力实践证明快速康复的安全性和有效性丹麦：单侧髋关节置换术13800例简餐 6h美国：髋关节住院日：3-4d延伸护理工作的内涵快速康复外科与围手术期护理快速康复是一种理念正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪早期饮水及进食应当加热到37肾脏手术、前列腺切除术等术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛多学科协作诊疗组织 快速流程的进一步建立科研发展（临床及基础研究）随访体系的建立和完善护士职业生涯的发展Table of Contents展望展望
