1、慢性肾脏病患者铁剂应用的慢性肾脏病患者铁剂应用的新思考新思考苏州市立医院北区肾内科苏州市立医院北区肾内科123.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.（%）期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2（%）P P0.0010.001肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月我国我国CKD患者贫血发生率患者贫血发生率2血透患者不同血透患者不同Hb与死亡及住院风险的关系与死亡及
2、住院风险的关系.Portols J,et al.Nephrol Dial Transplant.2007，;22(2):500-7 3HB水平与水平与CKD患者的生存率相关患者的生存率相关时间时间(月月)生生存概率存概率1.000.950.900.850.800.750.700 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Log水平测试：水平测试：p=0.0001血红蛋白血红蛋白130g/L120-129g/L110-119g/L100-109g/L60ml)/minHb水平水平(GFR30ml)/minEPO浓度浓度EPO浓度浓度8肾性贫血的原因肾性贫血的原因红细胞红细胞
3、寿命缩短寿命缩短营养不良营养不良继发感染继发感染血中存在血中存在抑制物质抑制物质EPO不足不足肾性贫血肾性贫血红细胞红细胞寿命缩短寿命缩短缺铁缺铁9铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因1.Christina E,et al.Blood Reviews.2010.24:3947.2.Nurko S.Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.3.汪关煜,等.中华内科杂志.2000;6(39):380-383.肾性贫血的病因复杂，铁缺乏和EPO合成不足是两大重要因素，铁是红细胞合成的重要原料，EPO促进红细胞生成。铁缺乏是透析患者肾性贫血的
4、重要原因2透析患者缺铁性贫血发生率高达77%3多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞 原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞10铁的体内代谢情况铁的体内代谢情况铁的吸收铁的吸收：十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位 铁的转运利用：铁的转运利用：与转铁蛋白结合后输送到需要的组织中。铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关 铁的贮存：铁的贮存：以铁蛋白(主要)和含铁血黄素(次要)的形式贮存于体内 铁的排泄：铁的排泄：机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg 11CKD患者缺铁的原因患者缺铁的原因HD失血：失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，化验抽血等饮食中铁摄
5、入不足：饮食中铁摄入不足：尿毒症患者营养不良及胃肠功能低下。饮食中铁含量有限（正常成人饮食中元素铁含量约为15mg/d，仅10左右被吸收，尿毒症病人摄入更少）；口服铁剂吸收被干扰（碳酸钙、碳酸氢钠等口服药物干扰）。代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少促红素应用：促红素应用：对铁的需要量相对增加12慢性肾脏病患者铁缺乏并不少见慢性肾脏病患者铁缺乏并不少见CKD 1期贫血患病率即高达期贫血患病率即高达22%，随着肾功能下降贫，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，血患病率进一步升高，CKD 5期高达期高达98.86%CKD 分期越晚，贫血患病率越高分期越晚，贫血患病率越高 促红细胞生成素缺
6、乏和促红细胞生成素缺乏和铁缺乏铁缺乏是是CKD患者贫血的主要患者贫血的主要原因原因 超过超过1/3的的CKD患者铁缺乏患者铁缺乏 15%22%的的HD患者和患者和41%45%的的PD患者患者绝对铁缺绝对铁缺乏乏 MHD患者体内铁储备的水平与患者预后相关患者体内铁储备的水平与患者预后相关 丁小强等.复旦学报(医学版).2009;36:562-565 Agarwal AK.J Am Med Dir Assoc 2006;7:S7 Iain C.Macdougall,et al.Nephrol Dial Transplant.2000;15:20 Pollak VE，BMC Nephrology 2
7、009,10:6 13Pollak VE，BMC Nephrology 2009,10:6MHD患者，血清铁蛋白患者，血清铁蛋白 500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。McMurray JJV,.Kidney Int Suppl,2012,2:288 对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500g/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂
8、治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）肾性贫血诊断与治疗中国专家共识肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014版版26Table 1.Indications to iron therapy in CKD patientsOrganizationIndication to iron therapyUpper limitsKDIGO,2012 ESA-naive and ESA therapy*Serum ferritin 500 ng/mL*TSAT 30%Serum ferritin 500 ng/mLTSAT 30%ERBP,20
9、13 ESA-naveCKD-ND*Serum ferritin 200 ng/mL *TSAT 25%CKD-5D*Serum ferritin 300 ng/mL *TSAT 25%ESA therapyCKD all stages*Serum ferritin 300 ng/mL *TSAT 30%Serum ferritin 500 ng/mLTSAT 30%KDOQI,2013 CKD all stages*Serum ferritin 500 ng/mL *TSAT 30%None(if high ferritin,weigh potential risks and benefit
10、s of persistent anaemia,ESA dosage,comorbid conditions,and health-related quality of life)Canadian Guidelines,2013CKD all stages*Serum ferritin 500 ng/mL *TSAT 30%NoneNICE,2015 CKD all stages*Serum Ferritin 200 ng/ml;*TSAT 800 ng/mL)*%HRC less than 6%(unless ferritin Serum ferritin 500800 ng/mL CARI
11、,2013*Serum Ferritin 200 ng/mL;*TSAT 11g/dl,p0.05）Hb升幅升幅（p0.05）SF升幅升幅（p0.0001）总给药剂量总给药剂量54.2%31.3%1.4g/dl-5.1ng/ml288ng/ml1000mg28275mg0.9g/dl蔗糖铁蔗糖铁口服铁剂口服铁剂N=96Dialysis.Nephron Clin Pract.2005 Apr 11;100(3):c55-c62 33342003年年 K/DOQI补铁治疗指南补铁治疗指南 34 2006年年K/DOQI 指南指南对于对于ND-CKD和和PD-CKD患者：患者：铁剂的给药途径既可以是
12、静脉滴注，也可铁剂的给药途径既可以是静脉滴注，也可以口服以口服 对于轻度贫血的对于轻度贫血的CKD 患者可以首选口患者可以首选口服铁剂服铁剂 35肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.推荐尝试使用静脉铁剂治疗：血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁；在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500g/L对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500g
13、/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量肾性贫血诊断与治疗中国专家共识肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014版版36Hemodialysis International 2017，21:S78S8237前瞻性的前瞻性的RCT研究显示非透析的研究显示非透析的CKD患者患者口服铁剂组与口服铁剂组与静脉铁剂组血红蛋白水平升高差异无明显统计学差异静脉铁剂组血红蛋白水平升高差异无明显统计学差异Agarwal R.Kidney Int.2015，88(4):905血红蛋白水平血红蛋白水平治疗时间治疗时间38口服铁剂组与静脉铁剂组口服铁剂组与静脉铁剂组相相比：比：总铁结合力、转铁蛋白总铁结合力、转
14、铁蛋白饱和度、铁蛋白差异无均明饱和度、铁蛋白差异无均明显统计学差异显统计学差异Agarwal R.Kidney Int.2015，88(4):905总铁结合力总铁结合力转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度血清铁蛋白血清铁蛋白39非透析的非透析的CKD患者患者口服铁剂组与静脉铁剂组在随访口服铁剂组与静脉铁剂组在随访2年内年内肾小球滤过率下降梯度相似。肾小球滤过率下降梯度相似。Agarwal R.Kidney Int.2015，88(4):905GFR的变化的变化GFR的变化的变化40Agarwal R.Kidney Int.2015，88(4):905口服补铁组口服补铁组静脉补铁组静脉补铁组感染发生率感
15、染发生率25.8/100(病人年病人年)36.6/100(病人年病人年)CVD事件发生率事件发生率34.4/100(病人年病人年)54.4/100(病人年病人年)41与口服补铁组相比，静脉补铁组因各种原因与口服补铁组相比，静脉补铁组因各种原因住院的发生率增加住院的发生率增加2倍倍Agarwal R.Kidney Int.2015，88(4):90542观观 点点 静脉补铁的效果并不比口服补铁好，但CVD及感染、住院的发生率明显增加 为了避免、防止静脉补铁潜在的心血管副作用及各种感染的风险，建议即使是血液透析患者，也先应该给予口服铁剂，口服铁剂效果不佳时方考虑静脉补铁。43口服铁剂对肠道菌群的影
16、响 近来关于正常及患病人群及中肠道细菌的作用的研究较热门，发现硫酸对甲酚及硫酸吲哚酚等尿毒症毒素，以及三甲胺基等心血管毒素的前体主要是由肠道细菌产生的，因此人们开始关注铁剂对CKD患者肠道细菌的影响引起。口服铁剂通过二种途径，影响肠道细菌毒素的产生：口服铁剂通过二种途径，影响肠道细菌毒素的产生：口服铁剂导致便秘，增加粪便在肠道的停留时间，使得细菌有更多的时间产生毒素。口服铁剂可选择某些细菌亚群，从而增加或减少某些可吸收的有毒废物。严重营养不良儿童口服铁剂纠正贫血，发现儿童肠道微生物的组成发生了明显改变，肠道中乳酸菌等有益菌明显减少，而具有潜在致病性的大肠杆菌则显著增加。初步研究结果发现，对无C
17、KD、Crohn病或缺铁性贫血的患者，给予口服或静脉补铁，肠道细菌的组成存在明显差异，提示口服补铁与静脉补铁对肠道细菌的影响有差异。44不同指南有关补铁途径的推荐有差异不同指南有关补铁途径的推荐有差异45 不同指南有关补铁途径的推荐强度有差异，与其他指南相比：ERBP更加推荐针CKD非透析患者使用口服铁剂CARI指南推荐对所有的CKD患者，均首选静脉补铁 关于静脉补铁的长期安全性尚不清楚，尚关于静脉补铁的长期安全性尚不清楚，尚有待更多的循证医学证据来指导补铁途径有待更多的循证医学证据来指导补铁途径的选择的选择46小小 结结CKD患者常并发肾性贫血，影响患者预后缺铁在CKD患者的贫血发生过程中起重要作用，合理评估CKD患者体内的铁状态，补充铁剂有助于纠正患者贫血可通过口服和静脉途径补充铁剂。静脉补铁的CKD患者心血管事件和感染的发生率可能高于口服，需引起重视。期待更多的循证医学证据来指导临床补铁 4748
