1、2021/3/281急性腹膜炎并发感染性休克 2021/3/282 病史介绍 患者:陈江洪,男,23岁,因反复腹痛6年余,再发23天,加重2小时于10月29日23:20由120送入院。既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史,术后经常出现腹部胀痛不适,23天症状再次发作,在中医院诊断肠梗阻,保守治疗后于近日出院,10.29日21:00在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛,伴恶心呕吐,呕吐为胃内容物,未见明显缓解。2021/3/283 体格检查:T37.0,P180次/分,R27次/分,BP100/60 mmHg。神志清楚,急性痛苦面容,营养状况差、消瘦明显,查体合作,对答切题。腹壁紧张,
2、全腹压痛（+）,反跳痛阳性,肠鸣音减弱。2021/3/284辅助检查 腹部立位片提示:膈下游离气体 急查血常规检查示wbc10.721O9/L,中性粒细胞百分比:77.1,血钾3.4mmol/L,血钠133mmol/L,血钙2.01mmol/L2021/3/285膈下游离气体的膈下游离气体的X X表现表现2021/3/286 你从这个病史中发现哪些阳性体征?提示可能考虑哪些疾病?2021/3/287全腹疼痛全腹疼痛腹膜刺激征腹膜刺激征膈下游离气体膈下游离气体 血常规异常血常规异常肠梗阻、肠穿孔肠梗阻、肠穿孔急性腹膜炎急性腹膜炎2021/3/288什么是急性腹膜炎什么是急性腹膜炎2021/3/2
3、89 腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应,多由细菌感染,化学刺激或物理损伤所引起。2021/3/2810 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 无原发病灶无原发病灶 有原发病灶有原发病灶 腹膜三联征不明显腹膜三联征不明显 腹膜三联征显著腹膜三联征显著 单一细菌感染单一细菌感染 混合性感染混合性感染经由血液循环经由血液循环,淋巴途径淋巴途径,女女性生殖系统等性生殖系统等腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器穿孔,脏器破裂脏器破裂,炎症和炎症和手术污染手术污染2021/3/2811临床表现症状症状腹痛腹痛恶心呕吐恶心呕吐体温脉搏变化体温脉搏变化全身中毒表现全身中毒表现体征
4、体征急性面容急性面容,拒按拒按腹胀明显腹胀明显,腹式呼吸减慢腹式呼吸减慢或消失或消失腹膜刺激征（标志性）腹膜刺激征（标志性）肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失直肠前窝饱满或触痛直肠前窝饱满或触痛2021/3/2812 辅助检查 血常规 腹部X线检查 腹腔穿刺或腹腔灌洗 B超检查 CT检查2021/3/28132021/3/2814入院后处理入院后处理:入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备,暂时保守治疗,观察6-8h,禁食,胃肠减压,解痉补液等对症治疗。2021/3/2815保守治疗措施:1.半卧位 2.禁食、胃肠减压 3.纠正水电解质紊乱 4.应用抗生素 5.营养支持 6.镇静、止痛、吸氧使
5、腹腔渗出积聚于使腹腔渗出积聚于盆腔盆腔,减轻中毒症状减轻中毒症状,利于引流利于引流减少胃肠液积聚减少胃肠液积聚,减轻腹胀减轻腹胀,改善胃改善胃肠道血供肠道血供病因不明的急腹症病因不明的急腹症,禁止使用止痛药禁止使用止痛药2021/3/2816胃肠减压 1.作用:对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度,对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔,并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合。2.适应症:急性胃扩张,肠梗阻,胃肠穿孔修补或部分切除术,以及胆道或胰腺手术后。3.禁忌症:上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血。2021/3/2817 患者腹腔内原发病灶严重 弥漫性腹膜炎
6、重而无局限趋势 病人一般情况差,中毒症状明显,并出现休克 经保守治疗数小时后,腹膜炎症与体征均不见缓解,或反而加重 小肠穿孔需要手术解决什么情况下选择手术治疗?2021/3/2818 病情进展:10月30日2:10 患者腹痛较剧,无明显缓解bp100/63mmHg,神志清楚,医嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射。2021/3/2819止痛剂的应用?2021/3/2820 病情进展:10月30日6:00:神志淡漠,皮肤湿冷,脉速,尿少,Bp88/60mmHg,医嘱给予扩容支持治疗。急查 WBC3.421O9/L,中性粒细胞百分比:86.7,准备手术 10月30日7:00:患者呼吸急促,四肢紫绀,冰冷,血氧
7、饱和度85,bp75/59mmHg,心率133次/分。医嘱立即给予面罩吸氧,扩容,纠酸,升压等应用血管活性药物,经积极抗休克治疗后,患者血压上升至100/69mmHg,血氧饱和度98。2021/3/28212021/3/2822 各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素),导致的机体免疫抑制、失调,微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征感染性休克的定义感染性休克的定义2021/3/2823细菌、细菌、病毒和病毒和真菌真菌革兰氏革兰氏阴性杆阴性杆菌菌全身炎症全身炎症反应综合反应综合征征病原病原常见常见SIRS感染性休克感染性休克T38T38或或T36T9090次次/分分 呼吸呼吸2020
8、次次/分或过度通分或过度通气气,PaCO232mmHg,PaCO21212*109/L109/L或或44*109/L109/L 2021/3/2824休克的分期休克的分期1神志清伴有痛苦的表神志清伴有痛苦的表情情,精神紧张精神紧张.皮肤发皮肤发凉，可有呼吸增快和凉，可有呼吸增快和换气过度换气过度,收缩压正收缩压正常或稍高，脉差减少，常或稍高，脉差减少，尿正常尿正常2神志淡漠神志淡漠,手和足发手和足发冷冷,潮湿潮湿,皮肤常发绀皮肤常发绀和苍白和苍白.毛细血管充毛细血管充盈时间延长盈时间延长,只有股只有股或颈动脉可扪及搏动或颈动脉可扪及搏动,少尿少尿3意识模糊意识模糊,显著苍白，显著苍白，肢端青紫
9、，速而细弱，肢端青紫，速而细弱，血压不能测得血压不能测得,少尿少尿或无尿，表浅静脉塌或无尿，表浅静脉塌陷陷2021/3/2825护士监测休克的重点护士监测休克的重点一般监测一般监测神志神志 皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温 尿量和尿比重尿量和尿比重注意与注意与暖休克暖休克鉴别鉴别休克休克指数指数30次次40或或30ml/h2021/3/2826 特殊监测:1.中心静脉压:5-12cmH2O 15cmH2O,心功能不全,肺循环阻力增高 20cmH2O,充血性心衰2021/3/2827 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适
10、当补钾 高 低 心功能不全或 强心药物 血容量过多 高 正常 容量血管过多收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量不足 2021/3/2828 2.肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V,左心房,左心室压力 3.心排出量（CO）和心脏指数（CI)2021/3/2829感染性休克的处理原则 1.补充血容量 2.控制感染 3.纠正酸碱失衡 4.心血管药物应用 5.皮质激素应用 6.营养支持2021/3/2830血管活性药物使用注意事项 从低浓度慢速开始从低浓度慢速开始,每每5 5分钟监测一次血压分钟监测一次血压,待血压稳定后待血压稳定后改为改为15-3015-30分钟监测一次分钟监测
11、一次,并按照药量浓度严格掌握输液速并按照药量浓度严格掌握输液速度。度。严格防止液体外渗严格防止液体外渗,以免局部组织坏死。以免局部组织坏死。当血管活性药物即将输完时当血管活性药物即将输完时,应配制好药物备用应配制好药物备用,以免药以免药 物输入过程的中断而引起血压的波动。物输入过程的中断而引起血压的波动。撤除血管活性药物应逐渐减量撤除血管活性药物应逐渐减量,直至完全撤除。直至完全撤除。2021/3/2831 一补充血容量:护理护理建立静脉通路建立静脉通路合理补液合理补液先晶后胶先晶后胶?先快后慢先快后慢 先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾记录出入量记录出入量严密观察病情变化严密观察病情变化2021/3/2832 二、改善组织灌注 休克体位?使用抗休克裤 应用血管活性药物 三、增强心肌功能2021/3/2833 四、保持呼吸道通畅 五、预防感染 六、调节体温 七、预防意外损伤?2021/3/2834 立即送入手术室行手术治疗,术后转ICU继续治疗。2021/3/2835感谢您的关注
