1、急性重症胰腺炎的急救护理2概概 述述急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症重症急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有脏器功重症急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有局部并发症，或两者兼有 临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点与尿淀粉酶增高为特点,多见于青壮年多见于青壮年3病病 因因1 1、胆道疾病、胆道疾病当结石、感染、蛔虫、肿瘤、息肉等因素当结石、感染、蛔虫、肿
2、瘤、息肉等因素造成奥狄括约肌水肿、痉挛，使壶腹部出造成奥狄括约肌水肿、痉挛，使壶腹部出口受阻，致胆道内压高于胰管内压，胆汁口受阻，致胆道内压高于胰管内压，胆汁反流人胰管或胰液溢人间质引起急性胰腺反流人胰管或胰液溢人间质引起急性胰腺炎炎亦可因胆结石在移行过程损伤胆总管、壶亦可因胆结石在移行过程损伤胆总管、壶腹部引起奥狄括约肌松弛，使十二指肠液腹部引起奥狄括约肌松弛，使十二指肠液反流人胰管引起急性胰腺炎反流人胰管引起急性胰腺炎4病病 因因2 2、饮食因素、饮食因素 大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌增多，大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿与奥狄括约肌痉并引起十二指肠乳头水肿与奥
3、狄括约肌痉挛挛 剧烈呕吐时十二指肠内压骤增，致十二指剧烈呕吐时十二指肠内压骤增，致十二指肠液反流肠液反流慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍 5病病 因因胰胰管管内内压压升升高，高，胰胰管管小小分分支支和和胰胰腺腺腺腺泡泡破破裂，裂，胰胰液液外外溢溢到到间间质质6病病 因因4 4、其他、其他 手术与创伤损伤胰管或胰腺；某些急性传手术与创伤损伤胰管或胰腺；某些急性传染病；药物如硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激染病；药物如硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素等；高钙血症、高脂血症以及免疫因素素等；高钙血症、高脂血症以及免疫因
4、素等均可引起或并发急性胰腺炎等均可引起或并发急性胰腺炎7病病 因因在以上各种病因的作用下，胰腺自身消化在以上各种病因的作用下，胰腺自身消化 的防卫作用被削弱，胰腺消化酶原被激的防卫作用被削弱，胰腺消化酶原被激 活，使胰腺发生自身消化活，使胰腺发生自身消化 8病病 理理u水肿型和出血坏死型两型水肿型和出血坏死型两型水肿型发生胰腺肿大、间质水肿、充血等水肿型发生胰腺肿大、间质水肿、充血等改变改变出血坏死型以胰腺肿大、腺泡坏死、血管出血坏死型以胰腺肿大、腺泡坏死、血管出血坏死出血坏死 910临床表现临床表现水肿型胰腺炎症状相对较轻，呈自限性水肿型胰腺炎症状相对较轻，呈自限性出血坏死型胰腺炎起病急骤，
5、症状严重，出血坏死型胰腺炎起病急骤，症状严重，变化迅速，常伴有休克及多种并发症变化迅速，常伴有休克及多种并发症11临床表现临床表现一、症状一、症状1 1腹痛腹痛 诱因：多数为急性腹痛，常在胆石症发作诱因：多数为急性腹痛，常在胆石症发作不久，酗酒或暴饮暴食后发病。不久，酗酒或暴饮暴食后发病。部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右者者 12临床表现临床表现性质：疼痛呈持续性钝痛、刀割、钻痛或性质：疼痛呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱绞痛，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝体位可减轻疼痛膝体位可减轻疼痛水肿型病人腹痛水肿型病人腹痛3 35
6、 5天后缓解天后缓解出血坏死型者剧痛持续时间较长，当有腹出血坏死型者剧痛持续时间较长，当有腹膜炎时则疼痛弥漫全腹。少数年老体弱者膜炎时则疼痛弥漫全腹。少数年老体弱者有时疼痛轻微甚或无腹痛有时疼痛轻微甚或无腹痛13临床表现临床表现 2 2、恶心、呕吐及腹胀、恶心、呕吐及腹胀 起病时有恶心、呕吐，大多显著而持久。起病时有恶心、呕吐，大多显著而持久。剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同时伴有腹胀。出血坏死型者常有明显腹胀时伴有腹胀。出血坏死型者常有明显腹胀或有麻痹性肠梗阻或有麻痹性肠梗阻14临床表现临床表现3 3、发热、发热 水肿型胰腺炎可有中度发热，少数为高热，
7、水肿型胰腺炎可有中度发热，少数为高热，一般持续一般持续3 35 5天天出血坏死型发热较高，多持续不退出血坏死型发热较高，多持续不退15临床表现临床表现4 4、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水。呕吐频繁者可有代多有轻重不等的脱水。呕吐频繁者可有代谢性碱中毒谢性碱中毒出血坏死型者有明显脱水与代谢性酸中毒，出血坏死型者有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁及血钙的降低常伴有血钾、血镁及血钙的降低16临床表现临床表现5 5、休克、休克 出血坏死型病人在起病后数小时可突然出出血坏死型病人在起病后数小时可突然出现，提示胰腺大片坏死现，提示胰腺大片坏死17临床表现临床表
8、现二、体征二、体征 视：急性痛苦面容，辗转不安视：急性痛苦面容，辗转不安触：脉速，呼吸快，血压降低。上腹压痛显触：脉速，呼吸快，血压降低。上腹压痛显著，并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳著，并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张痛，腹肌紧张听：因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音减弱或听：因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失消失18临床表现临床表现少数病人可出现：少数病人可出现：胰酶渗入腹腔或胸导管时，可产生腹膜炎胰酶渗入腹腔或胸导管时，可产生腹膜炎与胸膜炎与胸膜炎(左侧多见左侧多见)胰酶和坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹胰酶和坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹壁皮下，腰部两侧出现灰紫色斑壁皮下，腰部两侧
9、出现灰紫色斑(Grey(GreyTurnerTurner征征)或脐周皮肤青紫或脐周皮肤青紫(Cullen(Cullen征征)胰头水肿可压迫胆总管，出现黄疸胰头水肿可压迫胆总管，出现黄疸低血钙时有手足抽搐低血钙时有手足抽搐19临床表现临床表现三、三、并并发发症症 腺腺脓脓肿肿和和假假性性囊囊肿。肿。全全身：身：病病后后数数天天内内出出现现急急性性肾肾衰衰竭、竭、败败血血症、症、成成人人型型呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征、征、M MO OD DS S、心心衰、衰、D DI IC C等，等，病病死死率率极极高高20辅助检查辅助检查左左移，移，严严重重病病例例由由于于血血液液浓浓缩，缩，血血细细胞胞比比容
10、容升升高高可可达达5 50 0血血生生化：化：血血糖糖上上升、升、血血钙钙降降低低X X线线腹腹部部平平片：片：肠肠麻麻痹痹B B超超与与C CT T扫扫描：描：可可见见胰胰腺腺弥弥漫漫增增大、大、光光点点增增多、多、轮轮廓廓与与周周围围边边界界不不清清楚楚等等21辅助检查辅助检查6 61 12 2h h开开始始上上升，升，4 48 8后后开开始始下下降，降，历历时时3 35 5天。天。一一般般超超过过正正常常值值的的5 5倍倍即即可可确确诊诊为为本本病，病，有有时时由由于于胰胰腺腺细细胞胞广广泛泛破破坏，坏，血血清清淀淀粉粉酶酶值值正正常常或或甚甚至至低低于于正正常常如如肾肾功功能能正正常，
11、常，尿尿淀淀粉粉酶酶一一般般在在发发病病后后1 12 22 24 4h h尿尿淀淀粉粉酶酶开开始始升升高，高，其其值值下下降降缓缓慢，慢，有有时时可可持持续续I I2 2周周22诊断要点诊断要点 有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史 突发的持续性上腹部剧痛、阵发性加重，突发的持续性上腹部剧痛、阵发性加重，伴恶心、呕吐及上腹部压痛伴恶心、呕吐及上腹部压痛 血尿淀粉酶测定血尿淀粉酶测定23治治 治治并并发发症症(一一)抑抑制制或或减减少少胰胰腺腺分分泌泌1 1禁禁食食和和胃胃肠肠减减压。压。2 2生生长长抑抑素素类类如如奥奥曲曲肽，肽，对对急急性性出出血血坏坏死死型型胰
12、胰腺腺炎炎效效果果较较好。好。3 3抗抗胆胆碱碱能能药药物，物，常常用用阿阿托托品、品、6 65 54 42 2等等肌肌注注24治治(二二)解痉镇痛解痉镇痛 阿托品或阿托品或6546542 2肌注，剧痛者可加用哌替肌注，剧痛者可加用哌替啶啶5050100mg100mg肌内注射，必要时肌内注射，必要时6 68h8h重复重复一次，普鲁卡因一次，普鲁卡因0 05 51g1g溶于溶于0 09 9氯化氯化钠溶液钠溶液5005001000ml1000ml静脉滴注，可使腹痛减静脉滴注，可使腹痛减轻轻25治治(三三)抗感染抗感染 胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者酌胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者酌情使用抗
13、生素，通常选用青霉素、链霉素、情使用抗生素，通常选用青霉素、链霉素、阿莫西林及头孢菌素类等阿莫西林及头孢菌素类等26治治(四四)抗休克及纠正水、电解质平衡失调抗休克及纠正水、电解质平衡失调 应积极补充液体和电解质，休克者在扩容应积极补充液体和电解质，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失衡衡27治治(五五)胰酶抑制剂胰酶抑制剂仅用于出血坏死型早期，常用抑肽酶仅用于出血坏死型早期，常用抑肽酶2 2万万u u(kg(kgd)d)，分两次溶于葡萄糖液静脉滴注，分两次溶于葡萄糖液静脉滴注28治治(六六)并发症的处理并发症的处理 对腹膜炎病人，多主张采用腹膜
14、透析对腹膜炎病人，多主张采用腹膜透析治疗成人型呼吸窘迫综合征，除药物治疗治疗成人型呼吸窘迫综合征，除药物治疗外，可作气管切开应用人工呼吸机外，可作气管切开应用人工呼吸机有急性肾衰竭时，多主张采用透析疗法有急性肾衰竭时，多主张采用透析疗法并发糖尿病可使用胰岛素并发糖尿病可使用胰岛素29治治(七七)手术治疗手术治疗 如出现肠穿孔、肠坏死、并发胰腺脓肿、如出现肠穿孔、肠坏死、并发胰腺脓肿、胆道梗阻加重者可手术治疗胆道梗阻加重者可手术治疗30护护 理理1 1、非手术治疗期间的护理、非手术治疗期间的护理1 1）一般护理）一般护理绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转
15、不安者防止坠床辗转不安者防止坠床31护护 理理禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一 般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由 小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普 食，但忌油腻食物和饮酒食，但忌油腻食物和饮酒32护护 理理2 2）严密观察病情）严密观察病情及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）能衰竭（心、肺、肝、肾）密切观察神志、生命体征和腹部体征的变密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、化，特别要
16、注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生炎的发生33护护 理理观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼 吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时 给予呼吸机辅助呼吸给予呼吸机辅助呼吸观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发 现肾衰现肾衰观察有无出血现象，监测凝血功能的变化观察有无出血现象，监测凝血功能的变化34护护 理理观察有无手足抽搐，定时测定血钙。观察有无手足抽搐，定时测定血钙。化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡化验值的监测：
17、包括血电解质、酸碱平衡 和肝功能和肝功能35护护 理理3 3）心理护理：）心理护理：指导患轳减轻疼痛的方法，解释禁食水的指导患轳减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活意义，关心和照顾其生活36护护 理理2 2、术后护理、术后护理术后护理工作量大，持续时间长，病人应术后护理工作量大，持续时间长，病人应进监护室由专人护理，并使用气垫床进监护室由专人护理，并使用气垫床1 1）多种管道的护理）多种管道的护理患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输液管、气管切开管、肠道瘘管、液管、气管切开管、肠道瘘管、T T形引流管形引流管以及腹腔冲洗引流管等，以及腹腔冲洗引
18、流管等，护理上要注意护理上要注意37护护 理理了解每根导管的作用了解每根导管的作用妥善固定：维持管道正常位置，防止滑脱妥善固定：维持管道正常位置，防止滑脱保持通畅：正确处理各种堵塞及引流不畅保持通畅：正确处理各种堵塞及引流不畅的情况的情况保持无菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、保持无菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子应定期更换管子应定期更换准确记录各种引流物的性状、颜色、量准确记录各种引流物的性状、颜色、量冲洗液、灌注液要现用现配冲洗液、灌注液要现用现配38护护 理理2 2）伤口的护理）伤口的护理观察有无渗液、有无裂开，按时换药观察有无渗液、有无裂开，按时换药并发胰外瘘时，要注意保持负压引流通
19、畅，并发胰外瘘时，要注意保持负压引流通畅，并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤39护护 理理3 3）营养方面的护理）营养方面的护理患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复于组织修复40护护 理理营养支持分三个阶段营养支持分三个阶段第一阶段完全胃肠外营养，约第一阶段完全胃肠外营养，约2 23 3周，以周，以减少对胰腺分泌的刺激减少对胰腺分泌的刺激第二阶段肠道营养，采用经空肠造瘘口灌第二阶段
20、肠道营养，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，约注要素饮食，约3 34 4周周第三阶段逐步恢复到经口进食第三阶段逐步恢复到经口进食41护护 理理做好做好TPNTPN、ENEN的护理，防止并发症发生的护理，防止并发症发生有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护理理进行肠道内营养者，给予病人饮食要注意进行肠道内营养者，给予病人饮食要注意三度（温度、浓度、速度）三度（温度、浓度、速度）42护护 理理4 4）做好基础护理及心理护理）做好基础护理及心理护理预防褥疮、呼吸系统、泌尿系统等并发症预防褥疮、呼吸系统、泌尿系统等并发症43护护 理理5 5）防治术后并发症）防治术后并发症及时发现，如休克、多器官功能衰竭、大及时发现，如休克、多器官功能衰竭、大出血、胰外瘘和胰腺脓肿或假性囊肿等出血、胰外瘘和胰腺脓肿或假性囊肿等44护护 理理6 6）调整胰腺的内外分泌功能）调整胰腺的内外分泌功能胰腺部分切除后，可能会引起内、外分泌胰腺部分切除后，可能会引起内、外分泌缺失，如过去有隐性糖尿病者，术后症状缺失，如过去有隐性糖尿病者，术后症状往往加剧往往加剧或因胰液缺乏，出现脂性腹泻等。前者应或因胰液缺乏，出现脂性腹泻等。前者应根据化验报告，补充胰岛素根据化验报告，补充胰岛素后者注意调节饮食，并补充胰酶制剂后者注意调节饮食，并补充胰酶制剂
