1、急性食管胃静脉曲张破裂出血的治疗新乡医学院第一附属医院1 药物治疗 内镜治疗 三腔二囊管压迫止血 经颈静脉肝内门一体分流术（TIPS）外科手术内容摘要21.一般处理：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者入住ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。内科处理流程见图1。药物治疗32.血容量的恢复：保持有效（至少2条）的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在60g/L以上。有效血容量恢复的指征（1）收缩压90120mmHg；（
2、2）脉搏100次/min；（3）尿量17ml/h；（4）临床表现为神志清楚/好转，无明显脱水貌。药物治疗43.早期降低门静脉压药物的应用：血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。4.抗菌药物的应用：肠来源的需氧革兰阴性杆菌是最常见的病原菌，但最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来越常见。短期（7d）应用氟喹诺酮类药物（环丙沙星或诺氟沙星）。短期静脉应用头孢三代类抗生素。药物治疗55.质子泵抑制剂的应用：奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。PPI4080mg/d静脉滴注，对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI 8mg/h持续静脉点滴。注意：没有足够的临床证据表明局部使用凝
3、血酶、冰盐水（8mg去甲肾上腺素/100ml盐水）、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素k1等在肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的治疗中有确切疗效，应该避免滥用这类止血药。药物治疗61.内镜下曲张静脉套扎术（EVL）：（1）适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRf分型D1.0D2.0曲张静脉适用。当曲张静脉直径2.0cm时，内镜下曲张静脉套扎术治疗后近期再发大出血风险增加。（2）常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔24周可行第2次套扎或EIS治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。（3）并发症：食管狭窄、大出血、发热
4、等。内镜治疗72.内镜下硬化剂注射治疗（EIS）：（1）适应证同EVL治疗。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。（2）疗程：第1次EIS后，间隔12周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。（3）硬化剂：常用聚桂醇、5鱼肝油酸钠。（4）注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射14点；初次注射每条血管(点)以10 ml左右为宜，一次总量一般不超过40 ml，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。（5）并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应(5鱼肝油酸钠)、异位栓塞等。内镜治疗83.药物辅助内镜治疗：可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。特利加压素或奥曲肽
5、联合EVL。4.自膨式覆膜食管金属支架(SEMS)：经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有1520患者反复出血或活动陛出血不能有效控制(称为难治性静脉曲张出血)，而其他挽救治疗措施(如TIPS、外科手术)不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，SEMS挽救治疗具有一定效果。SEMS可作为不适合急诊TIPS或手术且威胁患者生命时的有效挽救治疗方法，但国内迄今尚无临床应用的经验。内镜治疗95.内镜治疗禁忌证：(1)有上消化道内镜检查禁忌；(2)未纠正的失血性休克；(3)未控制的肝性脑病，患者不配合；(4)患方未签署知情同意书；(5)伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。近年来，随着内镜治疗技术和
6、危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，对难以控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，在全麻插管下仍可采取内镜治疗。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机和方法。内镜治疗106.跟踪治疗、长期随访：首次治疗后12周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第2、3次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔612个月复查1次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。内镜治疗11药物控制出血无效及无急诊内镜或TIPS治疗条件的情况下，使用三
7、腔二囊管压迫可使8090出血病例得到控制，但再出血率高达50以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸人性肺炎、气管阻塞等。一般在药物或内镜治疗失败24 h内实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书者，不能进行三腔二囊管压迫止血。三腔二囊管压迫止血12TIPS优点是微创，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。TIPS除了作为药物和或内镜治疗失败患者的抢救治疗外，对于存在高风险治疗失败的患者，如ChildPugh C(14分)或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，
8、提出了实施早期TIPS的概念(72 h内，最好24 h内）。TIPS适应证：存在高风险治疗失败的患者，如ChildPugh C级(12分)或B级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。TIPS13TIPS禁忌证：救治急性食管胃静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。(1)重要脏器(心、肺、肾等)功能严重障碍者；(2)难以纠正的凝血功能异常；(3)未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；(4)肺动脉高压存在右心功能衰竭者；(5)反复发作的肝性脑
9、病；(6)多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血)；(7)肝癌合并重度静脉曲张；(8)门静脉海绵样变性。TIPS14药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5d内再次出血，ChildPugh AB级者行急诊手术有可能挽救患者生命；对ChildPugh C级者肝移植是理想的选择。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治疗、TIPS与外科手术的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。外科手术15THE ENDThank you for your time!16
