1、产后出血产后出血 青医附院产科青医附院产科 预防孕产妇死亡的十大金科玉律预防孕产妇死亡的十大金科玉律4?对于紧急、大量的产后出血病人，不应该选择动脉栓塞治疗。?Angiographic Embolization is Not Meant to Be Used for Acute,Massive Postpartum Hemorrhage.预防孕产妇死亡的十大金科玉律预防孕产妇死亡的十大金科玉律 6?如果宫缩乏力需要不止一个剂量的药物治疗，一如果宫缩乏力需要不止一个剂量的药物治疗，一定要到床边看病人并处理，直到宫缩乏力被控制。?If More Than A Single Dose of Medi
2、cation is Necessary to Treat Uterine Atony,Go to the Patients Bedside Until the Atony Has Resolved.预防孕产妇死亡的十大金科玉律预防孕产妇死亡的十大金科玉律 7?在治疗产后出血时，一定要同时明确病因学诊断。在治疗产后出血时，一定要同时明确病因学诊断。?Never Treat Postpartum Hemorrhage Without Simultaneously Pursuing an Actual Clinical Diagnosis.预防孕产妇死亡的十大金科玉律预防孕产妇死亡的十大金科玉律 8
3、?对于正在产后出血或出血已经止住的病人，如果少尿的话，不能靠使用速尿来解决。?In the Postpartum Patient Who is Bleeding or Who Recently Has Stopped Bleeding and Is Oliguric,Furosamide Is Not the Answer.产科的主要任务产科的主要任务 4P/5P?Preeclampsia?Postpartum hemorrhage?Preterm birth?Problems associated with birth?Prental diagnosis and therapy 定义定义?产
4、后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过 500ml或剖宫产后24h内出血量超过1000ml。?产后出血的另一定义：红细胞压积降低 10以上，但其准确性与采血时间以及补液量有关，而且是出血的结果，对早期识别价值不大。?因此有专家认为：当失血量导致产妇血液动力学（，）发生变化时，即为产后出血。?产后出血是我国产妇死亡原因之首产后出血是我国产妇死亡原因之首-25%。?及时恰当的治疗是降低孕产妇死亡率的重要环节。?产后出血所致的孕产妇死亡 99都发生在发展中国家，而事实上，全球产后出血导致的孕产妇死亡中有34是可以避免的或创造条件可以避免，即
5、使在美国同样如此。美国同样如此。?造成孕产妇死亡的原因：就诊延误、处理延误、交通延误。?评估提前一步、诊断治疗提前一步、转诊提前一步?剖宫产率、流产率的升高，二胎政策的放开，致使胎盘因素越来越突出，处理更加复杂。2004年全国监测MMR死亡原因1/10万 死亡原因 全国 城市 农村 产科出血 21.6 8.7 48.1 子痫前期 5.4 0.6 13.5 羊水栓塞 4.8 1.7 10.8 心脏病 4.7 4.7 7.6 肝病 1.1 0.6 2.2 产褥感染 0.6 0.1 1.6 凝凝 血血 机机 制制 机械性：机械性：子宫肌纤维收缩即生理子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响 子宫收
6、缩的因素皆可致 PPH。机能性：机能性：1.血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。2.凝血机制：内、外凝系统 机理机理?子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失?胎盘附着面血管关闭功能下降?大量、持续出血，进而宫缩乏力性出血 产后出血的早期识别产后出血的早期识别?识别产后出血高危因素?发生产后出血的早期识别 产后出血高危因素产后出血高危因素?四个T?有研究认为，宫高大于 345cm是产后出血的独立风险因素，宫高大于 40cm发生产后出血的机会更加显著。?分娩前259?贫血?高龄?瘢痕?严重贫血：子宫肌水肿-宫缩乏力；减弱感染性疾病的抵抗力-子宫肌功能紊乱?高龄：身体器官的恢复功能降低
7、，子宫肌纤维弹力下降-分娩时宫缩乏力-产后出血量增加?瘢痕：瘢痕处胎盘附着-粘连植入 瘢痕切口弹力差-切口撕裂 瘢痕影响子宫收缩 瘢痕致子宫破裂增加 病因病因-4T Tone Tissue Trauma Thrombin 胎盘植入征象胎盘植入征象?1、胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2mm）?2、子宫下段与膀胱区低回声缺失?3、膀胱子宫间隙高回声变薄、不规则，甚至中断?4、胎盘与子宫肌层或组织间隙不清?5、胎盘内可见腔隙血流或静脉血流 -经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准 发生产后出血的早期识别发生产后出血的早期识别?由于缺少失血的准确计量方法，所以早期识别困难。?产后出血70%发生在分娩后2h内，
8、因此分娩后要密切注意并连续计量产后出血量。不能因为分娩时出血不多或剖宫产术中出血量不多，就疏忽大意，掉以轻心。错过最佳干预时间。?根据产后出血量可以分为 4个等级：?900ml，占总血容量的15%?1200-1500ml,占总血容量的20-25%?1800-2100ml,占总血容量的30-35%?2400ml,占总血容量40%以上?轻度休克：轻度休克：1000-1500ml 收缩压轻度下降收缩压轻度下降,HR快快?中度休克：1500-2000ml 烦躁，苍白，HR快，少尿?重度休克：2000-2500ml 器官衰竭，气促，无尿 剖宫产的出血问题剖宫产的出血问题?除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出
9、血，麻醉等，产后出血危险性大；?前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；?胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；?若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；?子宫切口损伤：切口位置过低或过高，切口弧度欠大，；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。产后出血量的测量方法产后出血量的测量方法 目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法 休克指数法 血红蛋白变化 测 量 方 法 目测法：实际出血量目测量 2 容积法：同称重法，适应于产后
10、 面积法：10cm210ml出血量 称重法：（应用后重-应用前重）1.05=失血量 羊水红细胞压积测定法：用于剖宫产 羊水中血量=总羊水和血混合液量羊水中 HCT 100%/产前血HCT?休克指数法：休克指数=脉率/收缩压 休克指数0.9，估计失血量500ml 休克指数 =1.0，估计失血量=1000ml 休克指数 =1.5，估计失血量=1500ml 休克指数2.0，估计失血量2500ml?血红蛋白变化：每下降10g/L，累计失血400-500ml 产后出血的处理产后出血的处理?3P-临床的发展趋势?Predict?Prevent?personalized 产科医生如何才能产科医生如何才能“常
11、年河边走，就是不湿鞋常年河边走，就是不湿鞋”三性、两戒?原则性?灵活性?主动性?一戒盲目观察?二戒轻举妄动 PROMPT?Predict 提早预测?Recognize 及时发现?Observe 严密观察?Manage 积极处理?Patient transfer 妥善转运 RCOG?Once PPH has been identified,management involves four components,all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:?Communication-沟通?Resuscitation-复苏?Monitoring a
12、nd investigation-监测与检查?Arresting the bleeding-止血 Arrest hemorrhage?按摩子宫:持续时间？?缩宫素：饱和量？?前列腺素 欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿?填塞纱布?子宫动脉结扎?B-lynch 缝合?子宫动脉栓塞?子宫切除 每一步都做对了就对了吗 产后出血导致死亡的主要原因产后出血导致死亡的主要原因?TOO LITTLE-TOO LATE?Too little：静脉补液、缩宫素、血液、凝血因子?Too late：前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫上级医生、叫麻醉师 30法则法则?出血 30%中度休克?心率增加 30bpm?呼吸 30
13、/min?收缩压下降30mmHg?尿量30ml/hour?血球压积下降 30%两个100，两个30?收缩压 100mmHg?心率 100bpm?尿量 30ml/hour?HCT 30%按摩子宫按摩子宫?排空膀胱，按压子宫底挤出宫腔内积血块，一手在耻骨上方将子宫托起高于盆腔，一手有规律的按摩宫底直至子宫变硬，轮廓清晰及出血量明显减少为止，切忌暴力连续揉压子宫。亦可冰袋冷敷子宫同时按摩子宫，加强子宫收缩，减少出血。药物治疗 1、缩宫素（Oxytocin,Pitocin）?优点：间接刺激子宫平滑肌收缩，增加收缩频率，提高肌张力。只对子宫体平滑肌起作用?特点：肌注3-5min起效，静注立即起效，持续3
14、0-60min,半衰期短1-6min?60u受体饱和?注意：快速静注可致低血压、心动过速或心律失常，大剂量可引起高血压、水钠储留，冠状动脉供血减少。?卡贝缩宫素：?合成的8肽结构长效缩宫素制剂，只对子宫体肌肉起作用。T1/2为40-50min,2min 起效，持续1-2h。?100ug静推，单次给药?禁忌症：有血管疾病尤其是冠状动脉疾病者慎用?若单次给药后未产生足够的子宫收缩，不建议再次给药。巧特欣（卡贝缩宫素）?长效催产素受体激动剂?缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药,止血机理都是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫强直性收缩,压迫子宫肌层内的血管而止血。注射巧特欣后,子宫迅速收缩
15、,在收缩的频率与幅度方面都比缩宫素为长。巧特欣的半衰期较缩宫素长410倍。?特点：起效3-5分钟，持续12小时。?注意：恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用 前列腺素类前列腺素类 卡前列素氨丁三醇（欣母沛）?机制：前列腺素F2a衍生物，引起全子宫协调有力收缩?用法药代：250ug/支，深部肌肉注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h，最高剂量2000ug（8支）中国产后出血预防与处理指南?必要时15-90min重复使用?禁忌症：哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者禁用；高血压慎用?不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。?卡前列酸拴（卡孕栓）?机制：天然前列腺素F2a 的
16、衍生物，增强全子宫收缩力?药代：10min 起效，2-3h达峰值，持续6-8h。?用法：1mg引导给药，舌下含化、直肠给药。?禁忌：哮喘、青光眼、高血压、癫痫患者禁用；心肾肝疾病者慎用；?不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。?米索前列醇米索前列醇?机制：前列腺素PGE1衍生物，引起全子宫收缩?药代：口服15min 可达峰值，舍下含服 11min 起效，T1/2为20-40min,作用持续3h。?不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。?禁忌：青光眼、哮喘及过敏体质者禁用；心肾肝疾病者慎用；国外报道可用于高血压。麦角新碱（Ergometrine,Eegonovine）?麦角新碱（Ergometrine,
17、Eegonovine）为麦角酸的衍生物，易溶于水。优点:直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久，其作用强弱与子宫生理状态及用药剂量有关。?不良反应：临床偶见过敏，轻者表现为头晕、恶心、呕吐，重者血压下降，呼吸困难，也可引起血压升高。因此，心肌病、妊高征及高血压者慎用。?用法:0.2-0.4mg肌注或宫体直接注射或加于25%葡萄糖液20ml中静脉慢注。肌注极量每次0.5mg，每天1mg。?脑垂体后叶素?机制：系由猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶提取的水溶性成分，内含缩宫素和加压素,小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。且脑垂体后叶素所含血管加压素对血管
18、的平滑肌产生收缩作用,妊娠子宫含有丰富的血管,能起到较好的止血作用。?半衰期为20min左右,稀释后子宫肌壁多点注射，可引起子宫立即收缩，显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效。?垂体后叶素用法?肌肉注射：每次612单位，0.9N.S1020ml稀释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。?静脉注射：5G.S 20ml垂体后叶素12u缓慢静推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。?静脉快速滴注：生理盐水100ml垂体后叶素12u，静脉滴注。?静脉维持滴注：5G
19、.S 500ml垂体后叶素12u?注意?禁用于：高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病?用药后，如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。?本品对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升压作用，不宜用于引产或催产。?本品为动物脑垂体后叶提取物，含有微量的异性蛋白，有过敏反应史者禁用。钙剂钙剂?10葡萄糖酸钙：钙离子为细胞生物活动的第 2信使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，使产后出血量较对照组明显减少 20%。重组活化凝血因子重组活化凝血因子（rFa）-诺其诺其?机制：诱导损伤部位止血，加速凝血酶生成，形成稳定的纤维栓子稳
20、定病情。?组织因子依赖途径：诺其与血管损伤局部表达的组织因子（TF）结合形成 TF/a复合物启动并放大正常的凝血过程。?非组织因子依赖途径：药理剂量的诺其在血管损伤局部表达的活化血小板表面直接激活FX，从而可不依赖F和F的作用，加速和加强“凝血酶爆发”，形成稳定的凝血块。?重组活化凝血因子重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFa可以有效控制严重的危及生命的产后出血。?静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50-100g/kg之间，每隔两小时一次，直到达到止血效果，起效时间大约为10-40分钟。?给药前提：非外科性出血（外科性出血需要同时
21、进行外科止血）；血小板止血）；血小板30109/；纤维蛋白原1g/L；pH7.3（至少（至少7.2）；中心体温34度度?宫缩剂种类、药效及剂型各异，各有优缺点，在产后出血的治疗中，通常是 序贯、联合、分阶梯应用，只有个体化的应用于不同的患者才能达到经济、安全、高效的治疗。宫腔填塞治疗?宫腔填塞对于使用常规疗法无效的产后出血的治疗安全、有效，对于临床诊断为宫缩乏力性产后出血者可获得最佳效应，对于初产妇几乎完全有效。而且不会引起失血量、感染率和隐性出血的增加，亦不会延长住院时间，从而避免切除子宫。?此法治疗出血的关键是宫腔内不能留有空隙，否则未填塞到的部位继续出血，积血无法排出而宫底升高，造成实际
22、出血而又未见出血的假象，反而延误治疗。?子宫内球囊充入盐水治疗子宫出血?其止血机理同纱布填塞一样,由于刺激子宫体感受器,通过大脑皮质刺激子宫收缩,以及纱布直接压迫止血。血管结扎术 子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术?目的：减少子宫供血，血流压力减小以利于血栓形成，促进止血。?方法：子宫切口下方2-3cm，距子宫侧缘2-3cm，需要时可缝第2针。盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术 子宫压迫缝合术子宫压迫缝合术?子宫压迫缝合术（uterine compression suture,UCS）
23、兴起于20世纪90年代后期，UCS大大提高了产后出血治疗的成功率，在减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率、保持器官的完整性发挥重要的作用。?UCS具有操作简单、迅速、有效、安全等特点，并易于在基层医院推广。?对传统产科来讲，UCS是一个里程碑式的进展。?不管是针对收缩乏力引起的产后出血还是胎盘粘连或前置胎盘引起的产后出血进行的子宫压迫缝合技术的改良，核心之处是在需要之处进行缝合。子宫局部加压缝合术适应症子宫局部加压缝合术适应症?胎盘因素（附着位置、深度、面积）导致子宫局部肌层变薄、过伸，收缩力差，血窦关闭不良，导致活动性出血。?前置胎盘-胎盘剥离处出血?胎盘粘连、植入引起的出血?剖宫产瘢痕处
24、胎盘附着 子宫局部加压缝合术子宫局部加压缝合术?子宫浆肌层缝合术：胎盘附着于宫底、体部的胎盘粘连、植入，包括胎盘子宫角部附着的剥离面出血。?子宫粘肌层缝合术：前置胎盘剥离面出血?子宫壁贯穿缝合术：出血速度快、面积大的剥离面出血，宫缩乏力性出血。子宫局部加压缝合术子宫局部加压缝合术?方法：1号可吸收线间断或连续缝扎。?目的：关闭血窦，缩小过伸肌层的面积，增加局部压力，减少出血，控制活动性出血。?与B-Lynch 缝合比较，子宫局部加压缝合术操作便捷，止血确切、直观、效果好。?可以辅助宫腔填塞术发挥作用，例如完全性前置胎盘（粘连植入型）子宫下段的处理。子宫局部加压缝合术子宫局部加压缝合术?在药物加
25、强宫缩无效时尽早进行，一旦出血时间长、量大并发DIC和休克，患者预后不良。?术后远期随访：是否会引起子宫腺肌症、子宫内膜息肉等，以及是否对再次妊娠胎盘附着有影响有待进一步研究。子宫压迫缝合术子宫压迫缝合术?B-Lynch 缝合术?Hayman缝合术?CHO缝合术?针对前置胎盘的缝合技术?其他?B-Lynch 缝合术 1997年B-Lynch 等报道了一种新的外科治疗产后出血的方法。这是一种包绕压缩缝合子宫的技术，常用于药物治疗无效的宫缩乏力性产后出血，因此，往往作为外科治疗产后出血的第一步。?适应症：宫缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血。而对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离面引起的产后出血，
26、需结合其他方法才更有效。?纵向压迫子宫平滑肌使血窦关闭，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布?Hayman缝合术缝合术：?2002年Hayman提出水平峡部-宫颈压迫缝合法?第一步：子宫下段水平环状压迫缝合 下推腹膜反折，暴露子宫下段，在子宫切口下方3cm，距子宫下段左侧缘2cm处进针，由前至后垂直贯穿缝合前后壁，然后在后壁向右1cm处平行进针自后贯穿到前壁并打结；右侧同样；打结时在两个缝合区域间放置闭合的血管钳防止打结过紧。?第二步：垂直压迫缝合 在子宫前壁切口下方两侧原B-Lynch 进针处（切口下方2cm，子宫内侧3cm）分别垂直进针贯穿前后壁，然后在宫底处分
27、别打结。?CHO缝合术?2000年由CHO等提出的一种四边形缝合法，可覆盖整个子宫，用于关闭整个子宫腔出血活跃处，对于宫缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连者均适合。子宫压迫缝合术近期安全性评估子宫压迫缝合术近期安全性评估?子宫坏死?缝合线滑脱、肠管套叠?宫腔积脓和粘连?再次生育问题：子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道较少。子宫压迫缝合术后有一些再次妊娠的报道，其中34例分娩，偶有妊娠期严重并发症，如子宫破裂，绝大多数为选择择期剖宫产。选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术?介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤。?保留再生育能力的丧失，保留了生育功能
28、及子宫的内分泌功能。?还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。定定 义义?应用导管等器材在血管内实施一系列的治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从而对疾病进行治疗的一种方法。?Seldinger 于1953年所创立的经皮血管穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的基石。适应症?各种原因致子宫出血经保守治疗无效者?各种原因引起的难治性产后出血?妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血?宫颈妊娠所致妊娠病灶出血?妇科手术后出血、外伤出血 禁忌症?穿刺部位感染?严重凝血机制异常?妇科急、慢性炎症未能控制?心、肝、肾等重
29、要器官严重功能障碍?恶性肿瘤全身转移等 术 式?经皮双髂内动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术?经皮双子宫动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术?经皮双卵巢动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术?短效栓塞剂：在48小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。?中效栓塞剂：在48小时-1个月内吸收，如明胶海绵等。?长效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。经经皮皮子子宫宫动动脉脉造造影影 经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞 经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞 全子宫或次全子宫切除全子宫或次全子宫切除?严重低血压超过20-30min?尽管采用了其他手术治疗，持续失血超过
30、3000ml?输血后效果不佳?ECG改变?前置胎盘或胎盘植入出血?DIC或无法得到凝血因子 抢救过程应该注意抢救过程应该注意?统一指挥 指挥者要通晓业务、头脑冷静、考虑全面，做好分工，各尽其职。?领导部门参加，便于调动相关部门?选择正确的诊断和处理办法?与家属保持联系，及时通报病员状态?耐心等待和观察病程经过?客观估计抢救条件?关键时刻作出关键决定?保留必要实证物 三个问题的决定三个问题的决定?终止妊娠的决定?两次进腹的决定?切除子宫的决定?子宫虽可贵，生命价更高！要强掉的事要强掉的事?节假日及交接班时重点病号及手术病员的处理?剖宫产指征的掌握?催产素的使用指征及方法?转诊病员必须做好一切准备，记录齐全，专人护送 参加抢救人员的要求参加抢救人员的要求?诚实?冷静、敏捷?服从指挥，认真、努力?细心：如对生命体征的观察、液体流入速度、输入药物的查对?坚守岗位，决不擅离?记录真实、及时，不许伪造?态度好，保持抢救场所的气氛肃穆，工作有条不紊 时刻准备着时刻准备着?平时要加强学习?每次抢救后及时总结?必要时进行各种手术或抢救的演习或示范表演 抢救 产妇死亡 切除子宫 产后出血 医疗纠纷 输血&并发症
