1、后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折1 脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的56，其中胸腰段（T11 L2）骨折最多见，后路椎弓根钉技术是常用的治疗方法2后路手术的困惑l后路手术时机选择l椎弓根钉技术新认识l长节段固定vs短节段固定l融合vs不融合l减压vs不减压l术后感染：取出内固定vs不取内固定3传统胸腰椎骨折分型lAO分型lDenis分型4AO 分型5l A 椎体两个终板均有骨折l B 上终板骨折l C 下终板骨折l D 伴有旋转的爆裂l E 伴有侧屈的爆裂前两种类型占所有爆裂骨折的63Denis 分型6lDenis分型简单易记，但不能完全反映脊柱损伤情况lAO分型系统细致但过于繁杂，不易记忆和推广
2、l都没有参考神经功能都没有参考神经功能7载荷分享评分系统（Load-Sharing Scoring System）l脊柱创伤小组的胸腰椎损伤评分（Thoraco-Lumbar Injury Classification and Severity(TLICS)System）骨折的综合性评价系统8轻度粉碎：1分3060粉碎：2分超过60粉碎：3分移位01mm：1分移位2mm：2分移位超过2mm：3分McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures.Spine 1994;19:1
3、741-4.载荷分享评估系统（L-S System）9后突矫正3度：1分后突矫正49度：2分后突矫正10度以上：3分l 根据椎体粉碎程度、骨片移位程度和后突矫正程度评分：最高9分，最低3分。10临床意义l分值越高，损伤越严重l内固定失效者总分均超过67分，小于6分，鲜有内固定失效l6分：可行后路短节段固定l6分建议前路或后路长节段固定11l形态学l后侧韧带复合体完整性l神经功能Vaccaro AR,A new classification of thoracolumbar injuries.Spine 30:2325-2333,2005需要从平片，CT,MRI资料综合评估根据以上三个方面确定损
4、伤的严重程度及选择治疗方案脊柱创伤小组的胸腰椎损伤评分（TLICS)System12脊柱创伤小组的胸腰椎损伤评分（TLICS)System后方韧带结构复合体无损伤（0分）可疑损伤（2分）明确损伤（3分）神经学功能无损伤（0分）神经根损伤（2分）不全脊髓圆锥损伤（3分）完全脊髓圆锥损伤(2)马尾损伤(3)骨折形态学压缩（1分）爆裂（2分）平移或旋转伤（3分）骨折脱位（4分）13l3 分以下 保守治疗l5分以上 手术治疗l4分 可保守，也可手术治疗临床意义14PLC(Posterior ligamentous complex):包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊PLC损伤的判断15PLC损伤
5、的判断临床查体：触诊棘突间是否有间隙16PLC损伤的判断影像学检查：X线、CT显示棘突间距离增宽X光片：1.棘突AP位增宽7mm 2.椎体无骨折后凸大于20度 Vaccaro(The Spine Journal,2006)17PLC损伤的判断影像学检查：X线、CT显示关节突的脱位或半脱位CT 小关节的分离损伤18PLC损伤的判断影像学检查：三维CT 椎体间前后移位和旋转可间接反应PLC状态19PLC损伤的判断影像学检查：MRI T2及T1可见棘上韧带不连续，脂抑像可见棘上韧带高密度影，硬膜外扩散性血肿及皮下组织水肿见于T1,T2及脂抑像脂抑像T1T2MR 敏感性 91%特异性100%20胸腰段
6、骨折的手术治疗治疗目的：神经减压，骨折脱位复位和脊柱的稳定21手术时机合并脊髓及马尾神经损伤患者应在72小时内手术治疗l早期手术的时机：最常见的定义是脊髓损伤后24-72hl国外Meta分析表明可将24h作为脊柱脊髓损伤减压的手术时间窗，国内并不现实，72h有可行性l虽然大量研究表明行早期减压与延迟减压手术效果相似，但有文献报道早期手术的安全性，可改善神经功能，降低医疗费用Fehlings MG,Spine.31(11 Suppl):S28-35;Furlan JC.J Neurotrauma.28(8):1371-99,2011.22手术时机不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊
7、手术治疗Fehlings MG,Spine.31(11 Suppl):S28-35;,2006.Cengiz SL,Arch Orthop Trauma Surg.128(9):959-66,2008.23手术时机完全性脊髓及马尾神经损伤合并严重多发创伤者，待全身情况稳定后，尽早手术治疗Chipman JG,s.J Trauma.56(1):52-7,2004.Furlan JC,J Neurotrauma.28(8):1371-99,2011.24手术时机不合并脊髓及马尾神经损伤，在全身情况稳定的条件下，尽早手术治疗lRutges等报道，对不伴神经功能损伤的胸腰段骨折早期手术可使患者早期翻身
8、，减少并发症，缩短住院和ICU时间，减少总体费用Rutges JP,.Eur Spine J.16(5):579-87,2007.25应用解剖应用解剖l椎弓根的宽度比高度要小椎弓根的宽度比高度要小l腰腰1 1以下椎弓根的宽度逐渐递增以下椎弓根的宽度逐渐递增l胸胸1010以上椎椎弓根的宽度逐渐递减以上椎椎弓根的宽度逐渐递减椎弓根钉技术椎弓根钉技术26置钉前的准备工作置钉前的准备工作椎弓根钉技术椎弓根钉技术术前的正侧位术前的正侧位X X线片以及仔细阅片是必须的线片以及仔细阅片是必须的l进钉方向与上终板方向保持一致进钉方向与上终板方向保持一致27l术前测量双侧椎弓根间的宽度术前测量双侧椎弓根间的宽度
9、置钉前的准备工作置钉前的准备工作椎弓根钉技术椎弓根钉技术28置钉前的准备工作置钉前的准备工作椎弓根钉技术椎弓根钉技术l术前评估椎弓根与横突中线位置的关系术前评估椎弓根与横突中线位置的关系29螺钉的直径越大越好吗？螺钉的直径越大越好吗？椎弓根钉固定技术30l在骨质疏松患者，椎弓根通常是非常薄弱的，在骨质疏松患者，椎弓根通常是非常薄弱的，骨质也非常的薄弱，故加大椎弓根钉直径不能骨质也非常的薄弱，故加大椎弓根钉直径不能增加固定系统的稳定性增加固定系统的稳定性l超过椎弓根最小直径的螺钉将导致螺钉切出或超过椎弓根最小直径的螺钉将导致螺钉切出或椎弓根骨折，易导致固定失效椎弓根骨折，易导致固定失效椎弓根钉技
10、术椎弓根钉技术31 保持背侧皮质的完整性可提高固定系统的稳保持背侧皮质的完整性可提高固定系统的稳定性定性 不要过分的对螺钉进行操作，如旋出、再旋不要过分的对螺钉进行操作，如旋出、再旋入等均会减弱螺钉的抗拔出力入等均会减弱螺钉的抗拔出力椎弓根钉固定技术32攻丝吗？攻丝吗？椎弓根钉固定技术33l大多数医生为了有更好的螺钉轨迹，采用攻大多数医生为了有更好的螺钉轨迹，采用攻丝的方法丝的方法lPfeifferPfeiffer等研究表明，不攻丝可以提高螺钉等研究表明，不攻丝可以提高螺钉的抗拔出力的抗拔出力l但采用直径小但采用直径小1mm1mm的丝攻攻丝后，螺钉的抗拔的丝攻攻丝后，螺钉的抗拔出力与不攻丝相同
11、，是安全的出力与不攻丝相同，是安全的椎弓根钉固定技术34椎弓根钉固定技术35进钉的深度？进钉的深度？椎弓根钉固定技术3660%1520%16%49%uWeinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation.Clin Orthop Relat Res,1992,(284):34-46.椎弓根钉固定技术37补救手段补救手段l对于返修的椎弓根钉固定，以及在严重骨质对于返修的椎弓根钉固定，以及在严重骨质疏松患者，可以应用补救手段进行固定疏松患者，可以应用补救
12、手段进行固定椎弓根钉固定技术 加大椎弓根钉直径加大椎弓根钉直径 增加钩子增加钩子 增加钢丝增加钢丝 应用骨水泥灌注应用骨水泥灌注 应用羟基磷灰石涂层的螺钉应用羟基磷灰石涂层的螺钉 膨胀螺钉膨胀螺钉38骨水泥灌注骨水泥灌注lLinhardtLinhardt等研究表明，当骨水泥处于面团期等研究表明，当骨水泥处于面团期时旋入螺钉，可以显著提高抗拔出力时旋入螺钉，可以显著提高抗拔出力l由于骨水泥聚合时的温度较大，现在更加倾由于骨水泥聚合时的温度较大，现在更加倾向于应用可吸收性的生物材料，其可以吸收向于应用可吸收性的生物材料，其可以吸收且聚合温度较低且聚合温度较低l骨水泥灌注后，其拆除时不会遇到麻烦骨水
13、泥灌注后，其拆除时不会遇到麻烦椎弓根钉固定技术39横联装吗？横联装吗？椎弓根钉固定技术40 生物力学研究表明，椎弓根系统加装横联后，生物力学研究表明，椎弓根系统加装横联后，仅显著提高系统的轴向旋转强度仅显著提高系统的轴向旋转强度 加装两个横联尤其显著加装两个横联尤其显著椎弓根钉固定技术41 当中前柱不稳定时（例如椎间盘切除术后），当中前柱不稳定时（例如椎间盘切除术后），加用横联，明显增强脊柱的稳定性加用横联，明显增强脊柱的稳定性 当椎间关节切除后，加用横联可以显著提高系当椎间关节切除后，加用横联可以显著提高系统的旋转稳定性统的旋转稳定性椎弓根钉技术42 基于以上研究，加用横联的指征基于以上研究
14、，加用横联的指征 任何中前柱不稳定的情况，例如骨折、椎间盘任何中前柱不稳定的情况，例如骨折、椎间盘切除及椎体切除切除及椎体切除 旋转畸形的矫正旋转畸形的矫正椎弓根钉固定技术43l传统短节段固定：伤传统短节段固定：伤椎上一个椎体椎上一个椎体+伤椎伤椎下一个椎体置钉下一个椎体置钉l长节段固定：伤椎上长节段固定：伤椎上两个椎体两个椎体+伤椎下两伤椎下两个椎体置钉个椎体置钉长节段固定vs短节段固定44长节段固定vs短节段固定l经伤椎单节段固定：经伤椎单节段固定：伤椎伤椎+伤椎上一个椎伤椎上一个椎体或伤椎下一个椎体体或伤椎下一个椎体置钉置钉l经伤椎短节段固定：经伤椎短节段固定：伤椎伤椎+伤椎上一个椎伤椎
15、上一个椎体体+伤椎下一个椎体伤椎下一个椎体置钉置钉45长节段固定vs短节段固定早期文献报道，后路传统短节段固定失败率高 Cho DY,Lee WY,Sheu PC.Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation.Neurosurgery.53(6):1354-60;discussion 1360-1,2003.Sanderson PL,Fraser RD,Hall DJ,Cain CM,O
16、sti OL,Potter GR.Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion.Eur Spine J.8(6):495-500,1999.Moon MS,Choi WT,Moon YW,Kim YS,Moon JL.Stabilisation of fractured thoracic and lumbar spine with Cotrel-Dubousset instrument.J Orthop Surg(Hong Kong).11(1):59-66,2003.Liu CL,Wang ST,
17、Lin HJ,Kao HC,Yu WK,Lo WH.AO fixateur interne in treating burst fractures of the thoracolumbar spine.Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei).62(9):619-25,1999.Been HD,Bouma GJ.Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures:combined anterior and posterior stabilisation vs.posterior inst
18、rumentation only.Acta Neurochir(Wien).141(4):349-57,1999.14%17%21%22%50%53%McLain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures.A preliminary report.J Bone Joint Surg Am.75(2):162-7,1993.46l胸腰椎爆裂性骨折L-S评分大于6分l三柱损伤的胸腰段骨折长节段固定的适应证长节段固定vs短节段固定
19、47Moon MS,J Orthop Surg(Hong Kong).11(1):59-66,2003.Serin Eur J Orthop Traumatol 14:1-6,2004.长节段固定vs短节段固定显著增加了脊柱术后的即刻稳定性应力分散，不易产生局部断钉断棒后期随访伤椎高度恢复好，后凸畸形发生率低长节段固定的优点48增加了手术的创伤固定范围大，影响相应脊柱的功能长节段固定的缺点长节段固定vs短节段固定49伤椎的终板至少保证一个完整双侧椎弓根完整无需行全椎板减压术经伤椎单节段固定的适应证长节段固定vs短节段固定50多位学者报道，经伤椎短节段固定，不管L-S评分高低，术后并发症跟长节段
20、固定并无统计学差异，并且保留了胸腰椎的活动度。Shaoyu Liu,J Spinal Disord Tech _ Volume 22,Number 1,February 2009 长节段固定vs短节段固定51l 生物力学研究生物力学研究 MaharMahar等报道：经伤椎短节段固定与传统短节段等报道：经伤椎短节段固定与传统短节段固定的生物力学稳定性比较，经固定的生物力学稳定性比较，经固定明固定明显增加了显增加了3 3维运动的稳定性维运动的稳定性Mahar A，Kim C：Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture.Spine(Phila Pa 1976).2007 Jun 15;32(14):1503-7长节段固定vs短节段固定52
