1、咳嗽及其治疗咳嗽及其治疗武汉市儿童医院武汉市儿童医院一、儿科咳嗽常见的原因一、儿科咳嗽常见的原因 过敏性咳嗽过敏性咳嗽:咳嗽变异性哮喘、哮喘、过咳嗽变异性哮喘、哮喘、过敏性鼻炎敏性鼻炎 细菌感染细菌感染:反复呼吸道感染、迁延性慢性反复呼吸道感染、迁延性慢性肺炎、右肺中叶综合征、吸入性肺炎、异物性肺炎、右肺中叶综合征、吸入性肺炎、异物性肺炎、鼻窦支气管炎肺炎、鼻窦支气管炎,呼吸道感染时不系统不呼吸道感染时不系统不彻底的治疗、慢性鼻炎后鼻孔滴流、支气管内彻底的治疗、慢性鼻炎后鼻孔滴流、支气管内膜结核等膜结核等 病毒感染病毒感染:CMV肺炎、腺病毒肺炎、复发肺炎、腺病毒肺炎、复发的的RSV感染、感染
2、、C病毒肺炎、病毒肺炎、EB病毒肺炎、疱疹病毒肺炎、疱疹病毒脑炎时的肺部合并症等。病毒脑炎时的肺部合并症等。寄生虫感染寄生虫感染:嗜伊红细胞增多症嗜伊红细胞增多症 维生素缺乏症维生素缺乏症:维生素维生素A缺乏症缺乏症 结核结核:支气管内膜结核支气管内膜结核 肿瘤肿瘤:支气管腺瘤支气管腺瘤急性咳嗽急性咳嗽多为感染性咳嗽多为感染性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽(顽咳顽咳)的定义的定义 指咳嗽病症持续指咳嗽病症持续3 3周至周至1 1个月以上个月以上,经常规经常规治疗效果不佳且病因未明者治疗效果不佳且病因未明者 咳嗽是现有的唯一病症咳嗽是现有的唯一病症 无咯血无咯血,有痰或无痰有痰或无痰 否认慢性呼吸道疾病史
3、否认慢性呼吸道疾病史 胸片正常胸片正常慢性咳嗽慢性咳嗽 美国美国(1991(1991年年)有有24002400万咳嗽患者去内科门万咳嗽患者去内科门诊就医诊就医,呼吸科门诊中占呼吸科门诊中占1010-36-36 不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDS)PNDS)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA)胃食道反流胃食道反流(GER)GER)嗜酸粒细胞性气管炎嗜酸粒细胞性气管炎(EB)EB)Common Causes of Chronic CoughPostnasal drip Syndrome(PNDS)Asthma-Cough V
4、ariant Asthma(CVA)Gastroesophageal reflux(GER)Eosinoph Bronchitfis(EB)Transient airway hyperresponsiveness Medication-related-ACEI Smoking and other environmental irritants二、二、咳嗽的生理、病理生理及其他咳嗽的生理、病理生理及其他 咳嗽可以分为干咳、痰咳咳嗽可以分为干咳、痰咳,也可分为也可分为急性、慢性急性、慢性,过敏性咳嗽等。咳嗽可以伴过敏性咳嗽等。咳嗽可以伴随发热、痰血、胸痛等等。这些不同的随发热、痰血、胸痛等等。这些
5、不同的特点特点,可局部提示咳嗽的原因可局部提示咳嗽的原因咳嗽的过程咳嗽的过程 短促的吸气短促的吸气,接着声门立即关闭接着声门立即关闭,同时膈同时膈肌下降肌下降,继而呼吸机和膈肌快速收缩继而呼吸机和膈肌快速收缩,使肺内压使肺内压急骤增高急骤增高,然后声门突然张开然后声门突然张开,肺内高压空气喷肺内高压空气喷射而出射而出,并冲击狭窄的声门裂隙并冲击狭窄的声门裂隙,爆发出特别的爆发出特别的声音声音,即咳嗽即咳嗽咳嗽的时相咳嗽的时相吸气相吸气相:先快速深吸气先快速深吸气,容量容量200 300200 300mlml关声门关声门:压气道压气道:膈肌松弛膈肌松弛,腹肌、肋间肌收缩腹肌、肋间肌收缩,使使 胸
6、腔正压达胸腔正压达100 300100 300mmHgmmHg呼气相呼气相:最大用力呼气峰值最大用力呼气峰值30 5030 50m/m/秒秒咳嗽的作用咳嗽的作用反射性保护机制反射性保护机制能去除痰液或异物能去除痰液或异物保持气道清洁通畅保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散咳嗽的程度咳嗽的程度轻度轻度:不太频繁不太频繁,不必镇咳不必镇咳重度重度:持久顽固持久顽固,影响睡眠影响睡眠,体力虚弱体力虚弱 心灰痛楚心灰痛楚,有并发症有并发症,宜祛痰药宜祛痰药咳嗽的性质咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎、喉干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎、喉部肿瘤、气管炎、气管受压、支气管异部肿瘤、气管炎
7、、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、及外耳道刺激物、支气管肿瘤、及外耳道刺激湿性或多痰的咳嗽那么见于支气管炎、湿性或多痰的咳嗽那么见于支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫或肺结核肺炎、肺脓肿、肺寄生虫或肺结核咳嗽的节律咳嗽的节律单声咳嗽多见于喉炎、气管炎、肺炎、单声咳嗽多见于喉炎、气管炎、肺炎、早期肺结核等早期肺结核等阵发或痉挛性咳嗽多见于异物吸入、百阵发或痉挛性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、哮喘、支气管内膜结核及支气管日咳、哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤等肿瘤等咳嗽的时间咳嗽的时间晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者性支气管炎及支气管扩张
8、患者夜间咳嗽那么多见于肺结核及心力衰竭夜间咳嗽那么多见于肺结核及心力衰竭患者患者咳嗽的声音咳嗽的声音短促轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、肺短促轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、肺炎炎犬吠样咳嗽多见于喉头疾患、声带水肿、气管犬吠样咳嗽多见于喉头疾患、声带水肿、气管异物或气管受压异物或气管受压嘶哑性咳嗽多见于声带炎症如喉炎、喉结核、嘶哑性咳嗽多见于声带炎症如喉炎、喉结核、声带肿瘤、喉反神经受压等声带肿瘤、喉反神经受压等体姿的改变、年龄、性别、职业、环境体姿的改变、年龄、性别、职业、环境以及伴发病症等以及伴发病症等,都与咳嗽的诊断有关都与咳嗽的诊断有关咳嗽是保护反射咳嗽是保护反射,咳嗽反射涉及咳嗽
9、反射涉及5个环节个环节1、感受器、感受器:慢适应牵张感受器慢适应牵张感受器将冲动传至咳嗽中枢将冲动传至咳嗽中枢 快适应牵张感受器快适应牵张感受器引起咳嗽引起咳嗽 C纤维末梢纤维末梢传递化学刺激引起咳嗽传递化学刺激引起咳嗽2、传入神经、传入神经(迷走迷走)将感受器兴奋传入延髓咳嗽中将感受器兴奋传入延髓咳嗽中枢枢3、咳嗽中枢、咳嗽中枢调节咳嗽反射调节咳嗽反射4、传出神经、传出神经支配喉下、膈神经支配喉下、膈神经5、呼吸肌咳嗽效应器官、呼吸肌咳嗽效应器官完成咳嗽反射完成咳嗽反射咳嗽的排泄物痰咳嗽的排泄物痰粘液粘液 含酸性糖蛋白含酸性糖蛋白,其分子依靠双硫键、氢键、其分子依靠双硫键、氢键、钙离子键等交
10、叉连接形成凝胶网钙离子键等交叉连接形成凝胶网 痰液的粘稠度痰液的粘稠度 含糖蛋白愈多含糖蛋白愈多,粘稠度愈粘粘稠度愈粘 含钙离子愈高含钙离子愈高,粘稠度愈高粘稠度愈高 含含DNA愈多愈多,粘稠度提高粘稠度提高 当当PH值偏酸值偏酸,粘稠度就高粘稠度就高 痰对病人的不利影响痰对病人的不利影响 痰在气道久留痰在气道久留,水分渐失变稠形成痰栓水分渐失变稠形成痰栓 痰刺激气道感受器传入神经而加重咳嗽痰刺激气道感受器传入神经而加重咳嗽痰在气道多而久痰在气道多而久,病菌孳生病菌孳生,加重感染加重感染痰、咳、喘加重痰、咳、喘加重,形成恶性循环形成恶性循环,影响生活影响生活 三、咳嗽的药物治疗三、咳嗽的药物治
11、疗 咳嗽药的分类咳嗽药的分类 1、改善刺激咳嗽感受器的药物、改善刺激咳嗽感受器的药物多为多为粘粘液促动剂液促动剂N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(富露施富露施)、巯乙磺酸、巯乙磺酸钠、羧甲半胱氨酸、息可宁、美可、沐舒坦、氯钠、羧甲半胱氨酸、息可宁、美可、沐舒坦、氯化铵、溴已新、双苯哌丙酮、安嗽灵、碘化钾、化铵、溴已新、双苯哌丙酮、安嗽灵、碘化钾、愈创木酚甘油醚、愈创木酚甘油醚、半胱甲酯、槲皮素等半胱甲酯、槲皮素等 2、增加传入神经阈值的药物、增加传入神经阈值的药物局局部麻醉剂部麻醉剂苯佐拉酯苯佐拉酯(退咳退咳)、二苯哌丙、二苯哌丙烷烷(醇醇)、双氧异丙嗪、双氧异丙嗪(克咳敏克咳敏)、嗽拉明、嗽拉明
12、、哌乙恶唑、利多卡因等哌乙恶唑、利多卡因等 3、增加咳嗽中枢阈值的药物、增加咳嗽中枢阈值的药物镇咳药镇咳药吗啡、可待因、咳必清、氯哌啶、苯哌丙烷、吗啡、可待因、咳必清、氯哌啶、苯哌丙烷、咳吗宁、奥昔拉定、易咳嗪、等咳吗宁、奥昔拉定、易咳嗪、等26种以上种以上 4、增加传出神经阈值的药物、增加传出神经阈值的药物吸入支扩吸入支扩剂剂B2冲动剂、冲动剂、M受体阻断剂受体阻断剂 5、减弱呼吸肌收缩强度的药物、减弱呼吸肌收缩强度的药物神经神经肌肉阻断剂肌肉阻断剂机械通气机械通气粘液促动剂的类别粘液促动剂的类别 (mucokinetic drugs)纤毛冲动剂、清洁剂、稀释剂、纤毛冲动剂、清洁剂、稀释剂、
13、祛痰剂、液化剂、水合制剂、粘祛痰剂、液化剂、水合制剂、粘液活动剂、粘液溶解剂、粘液改液活动剂、粘液溶解剂、粘液改进剂、粘液调节剂、促粘液分泌进剂、粘液调节剂、促粘液分泌溶解剂、外表活性物质制剂、湿溶解剂、外表活性物质制剂、湿化剂化剂粘液促动药的作用粘液促动药的作用降低痰粘稠度降低痰粘稠度促使痰液变稀促使痰液变稀加速纤毛运动加速纤毛运动改善痰液运转改善痰液运转祛祛 痰痰 的的 作作 用用 祛痰能间接起到镇咳、平喘作用祛痰能间接起到镇咳、平喘作用 有利于控制感染有利于控制感染是对症治疗重要措施之一是对症治疗重要措施之一 与病因疗法相辅相成与病因疗法相辅相成,应予重视应予重视 祛痰的影响因素祛痰的影
14、响因素 痰量痰量 纤毛运动状况纤毛运动状况 粘膜外表的凝胶层与水样层之比值粘膜外表的凝胶层与水样层之比值 祛痰药的分类祛痰药的分类 恶心、恶心、刺激刺激性祛痰药性祛痰药 粘液调节性祛痰药粘液调节性祛痰药 粘液溶解性祛痰药粘液溶解性祛痰药 恶心、刺激性祛痰药恶心、刺激性祛痰药 口服后刺激胃粘膜而产生轻微恶心口服后刺激胃粘膜而产生轻微恶心 通过胃通过胃肺迷走反射肺迷走反射,促使腺体分泌促使腺体分泌使痰液变稀使痰液变稀,可减轻咳嗽可减轻咳嗽 祛痰作用温和祛痰作用温和如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚及如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚及中药拮梗、远志、天南星等中药拮梗、远志、天南星等 刺激性祛痰药刺激性
15、祛痰药 1、挥发性、对气道粘膜产生温和的、挥发性、对气道粘膜产生温和的刺激刺激,促促 使粘膜充血使粘膜充血,改善局部循环改善局部循环 2、温热蒸气能湿润气道、温热蒸气能湿润气道,痰稀易祛痰稀易祛,有消毒防腐作用有消毒防腐作用,雾化吸入防止烫伤雾化吸入防止烫伤,药液药液过浓出现刺激粘膜病症过浓出现刺激粘膜病症 如桉叶油、安息香酊等如桉叶油、安息香酊等 粘液调节性祛痰药粘液调节性祛痰药 作用于气管的粘液产生细胞作用于气管的粘液产生细胞,促其分泌粘促其分泌粘滞性低的分泌物滞性低的分泌物,使呼吸道分泌物流变性恢复使呼吸道分泌物流变性恢复正常。如溴已新、羧甲基半胱氨酸正常。如溴已新、羧甲基半胱氨酸粘液溶解性祛痰药粘液溶解性祛痰药 N乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)的作用机理的作用机理 1、药物分子中的巯基、药物分子中的巯基(-SH)能使痰中粘蛋白能使痰中粘蛋白的硫基的硫基S-S键断裂键断裂,使粘蛋白分解使粘蛋白分解,降低痰液的粘稠降低痰液的粘稠性性,使痰易于咳出而改善病症使痰易于咳出而改善病症,这是它的直接祛痰这是它的直接祛痰作用作用(6080)硫基硫基(S-S)变巯基变巯基(-SH)使双硫键断裂使双硫键断裂
