1、1 病人一般情况病人一般情况 入院情况入院情况 初步诊断、处理初步诊断、处理 术后诊断术后诊断2患者，女，8Y3M主诉：右下腹痛1天于20110916急诊入院 3神志清，精神略软，双肺呼吸音清，未及干湿罗神志清，精神略软，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。胃纳差，无呕吐。音。胃纳差，无呕吐。腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛和腹肌紧张。腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛和腹肌紧张。T:38.9,无抽搐，无寒战。予减少衣物，温水擦无抽搐，无寒战。予减少衣物，温水擦浴。浴。4B B超显示：右下腹条状低回声，阑尾炎首先超显示：右下腹条状低回声，阑尾炎首先考虑考虑5：急性阑尾炎急性阑尾炎患儿今急诊在全麻下行患儿
2、今急诊在全麻下行“阑尾切阑尾切除术除术”6 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎789特点特点最常见的小儿急腹症最常见的小儿急腹症婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多五岁以上发病率随年龄递增五岁以上发病率随年龄递增10解剖生理特点体表投影：麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处.）阑尾的位置随盲肠位置而改变：1）回肠前位。2）盆位。3）盲肠后位。4）盲肠下位。5）盲肠外侧位。6）回肠后位。阑尾形状：婴幼儿阑尾呈漏斗状，学龄儿童阑尾呈管状11 12病因 阑尾管腔梗阻阑尾管腔梗阻u管腔细窄、弯曲、盲管管腔细窄、弯曲、盲管u粪石、寄生虫体异物粪石、寄生虫体异物u慢
3、性炎症纤维化慢性炎症纤维化u淋巴小结增生淋巴小结增生u胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 管腔肌肉痉挛管腔肌肉痉挛 细菌入侵细菌入侵 神经反射失调：胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾神经反射失调：胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障血管和肌肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。碍。13病理分型急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿14151617临床表现 腹痛：学龄儿童表现为转移性（腹痛：学龄儿童表现为转移性（6-12h6-12h）右下腹疼痛或右）右下腹疼
4、痛或右下腹持续性腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛下腹持续性腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻。全身感染中毒症状：中毒症状出现早，发展快，部分早期全身感染中毒症状：中毒症状出现早，发展快，部分早期即有发热（即有发热（3838左右）。左右）。18体征全身情况：早期可有体温升高；脉搏反应性加速，婴幼儿可全身情况：早期可有体温升高；脉搏反应性加速，婴幼儿可达达160160次次/分左右；可有脱水和酸中毒表现。分左右；可有脱水和酸中毒表
5、现。腹部体征：右下腹固定压痛、腹膜刺激征（压痛、反跳痛和腹部体征：右下腹固定压痛、腹膜刺激征（压痛、反跳痛和肌紧张）肌紧张）异位阑尾体征不一异位阑尾体征不一其它体征：（其它体征：（1 1）结肠充气试验、（）结肠充气试验、（2 2）腰大肌试验、（）腰大肌试验、（3 3）闭孔内肌试验、闭孔内肌试验、（4 4）直肠指检）直肠指检19诊断要点典型转移性右下腹痛典型转移性右下腹痛右下腹（麦氏点）有固定压痛右下腹（麦氏点）有固定压痛辅助检查：辅助检查：WBCWBC等等鉴别诊断：肠系膜淋巴结炎、梅克尔憩室炎、右髂窝脓肿鉴别诊断：肠系膜淋巴结炎、梅克尔憩室炎、右髂窝脓肿20处理原则传统手术手术治疗手术治疗小儿
6、腹腔镜阑尾切除术小儿腹腔镜阑尾切除术21腹腔镜阑尾切除术优点：优点：微创优势，腹腔镜阑尾切除术后痛苦小、恢复快，手微创优势，腹腔镜阑尾切除术后痛苦小、恢复快，手术当日可以下床，次日可以进饮食，三日可以出院；腹术当日可以下床，次日可以进饮食，三日可以出院；腹部没有疤痕，外观漂亮。部没有疤痕，外观漂亮。伤口并发症极少，腹腔镜手术时，阑尾与手术通道无伤口并发症极少，腹腔镜手术时，阑尾与手术通道无接触，几乎不会发生伤口感染和切口疝。接触，几乎不会发生伤口感染和切口疝。腹腔粘连少，手术后一般不会出现粘连性肠梗阻。腹腔粘连少，手术后一般不会出现粘连性肠梗阻。腹腔镜手术视野广，可以观察全腹腔，可以发现腹腔腹
7、腔镜手术视野广，可以观察全腹腔，可以发现腹腔内合并的其他病变。传统开刀手术只能观察阑尾部位的内合并的其他病变。传统开刀手术只能观察阑尾部位的情况，可能遗漏其他病变（如结肠癌）。情况，可能遗漏其他病变（如结肠癌）。22腹腔镜阑尾切除术缺点：缺点：费用叫传统手术高；费用叫传统手术高；高度依赖机器；高度依赖机器；术者要经过一定的训练；术者要经过一定的训练；少数情况下如内脏损伤及大出血，探查发现阑尾以外少数情况下如内脏损伤及大出血，探查发现阑尾以外的严重病变等情况，需要中转开腹行常规手术。的严重病变等情况，需要中转开腹行常规手术。常见并发症：周围脏器损伤、术后出血、穿刺口感染、常见并发症：周围脏器损伤
8、、术后出血、穿刺口感染、术后双肩痛术后双肩痛23护理诊断 疼痛疼痛 恐惧、焦虑恐惧、焦虑 体液不足：与禁食、呕吐、高热及术中失血有关；体液不足：与禁食、呕吐、高热及术中失血有关；阑尾切口感染阑尾切口感染 术后肠粘连、肠梗阻术后肠粘连、肠梗阻 潜在并发症：出血、腹腔残余感染（盆腔、肠间隙、肝下脓潜在并发症：出血、腹腔残余感染（盆腔、肠间隙、肝下脓肿）肿）知识缺乏知识缺乏24术后观察护理要点术后观察护理要点251 1、麻醉未清醒的病人去枕平卧位，清醒后取半坐卧位。、麻醉未清醒的病人去枕平卧位，清醒后取半坐卧位。2 2、密切监测生命体征。术后发热、密切监测生命体征。术后发热4040C,C,减少被盖，
9、予以物理降减少被盖，予以物理降温，清洁皮肤。观察血压、末梢循环、面色、嘴唇、指甲，温，清洁皮肤。观察血压、末梢循环、面色、嘴唇、指甲，测血常规，判断有无出血。测血常规，判断有无出血。2 2、禁食，口腔护理，鼓励早期下床活动。肠蠕动恢复，排便、禁食，口腔护理，鼓励早期下床活动。肠蠕动恢复，排便、排气后，开始饮水，逐步恢复饮食。注意补水、电解质，、排气后，开始饮水，逐步恢复饮食。注意补水、电解质，维持酸碱平衡。维持酸碱平衡。3 3、做好胃肠减压，保持管道通畅，妥善固定防止滑脱。观察、做好胃肠减压，保持管道通畅，妥善固定防止滑脱。观察引流液的量、色、质，每天更换引流袋。引流液的量、色、质，每天更换引
10、流袋。264 4、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合用药，如头孢菌、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合用药，如头孢菌素素+氨基糖苷类氨基糖苷类+灭滴灵灭滴灵5.5.术后便秘用开塞露，术后术后便秘用开塞露，术后3 35 5天禁止用强泻剂。天禁止用强泻剂。6.6.教会病人咳嗽，深呼吸时，加压伤口两侧，防止伤口处皮教会病人咳嗽，深呼吸时，加压伤口两侧，防止伤口处皮肤紧绷，腹内压增高引起疼痛。肤紧绷，腹内压增高引起疼痛。7.7.健康宣教：保持良好的饮食、卫生及生活习惯、胃肠道疾健康宣教：保持良好的饮食、卫生及生活习惯、胃肠道疾病的治疗、活动指导病的治疗、活动指导8.8.安全护理：管道固定妥当，防止小孩拔出胃管，及时评估安全护理：管道固定妥当，防止小孩拔出胃管，及时评估巡视。巡视。2728
