1、心房颤动上游治疗（一）心房颤动上游治疗（一）ARB ARB 的作用的作用 浙江大学附属第一医院 胡申江 1心房颤动的治疗心房颤动的治疗 药物治疗：抗凝，控制节律，控制心率药物治疗：抗凝，控制节律，控制心率 非药物消融非药物消融 上游治疗上游治疗2心房颤动上游治疗的药物心房颤动上游治疗的药物 ARB/ACEI 降脂药物降脂药物 3房颤的发生机制房颤的发生机制非结构性：凋亡、纤维化、脂肪浸润 结构性：瓣膜返流心sai/左室肥厚 左房压升高 心房内的传导延缓折返 心房肌细胞的兴奋性高不应期短 PafCaf 4ARB的作用 逆转左室肥厚，降低左室舒张末压 抑制RAAS系统激活，拮抗心肌重构 控制心功能
2、不全降低左房压 与胺碘酮联用降低房颤复发，机制尚不清楚5ARB在房颤中的循证证据在房颤中的循证证据二级预防二级预防一级预防一级预防CVCV获益获益ARB6房颤一级预防 ACEI/ARB用于预防心衰、射血分数（EF）降低患者新发房颤 ACEI/ARB用于预防高血压尤其是心室肥厚患者新发房颤 7荟萃分析荟萃分析研究研究样本量样本量风险降低风险降低P值值J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307.3项试验1114848%P=0.01J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.4项试验1031944%P=0.007Am J Ther.2008;15:36
3、-43.4项试验1030532%P0.001Am Heart J 2006;152:217222.3项试验1182043%-多项荟萃分析一致证实，多项荟萃分析一致证实，ARB/ACEI可显著降低房颤风险可显著降低房颤风险J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307.J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.Am J Ther.2008;15:36-43.Am Heart J 2006;152:217222.左室功能不全/心衰人群ACEI或ARB治疗的患者新发房颤发生率低于安慰剂组8荟萃分析：荟萃分析：ARB/ACEI可使房颤风险降低可使房颤风险降
4、低23%Am J Ther.2008;15:36-43.25%证据主要来自证据主要来自LIFE研究研究*P0.05；+P0.001高血压人群高血压人群氯沙坦组新发房颤发生率较阿替洛尔组显著降低33%9ARB房颤一级预防大型试验房颤一级预防大型试验J Hypertension.2007;25:152310预防高血压患者新发房颤：氯沙坦优于阿替洛尔预防高血压患者新发房颤：氯沙坦优于阿替洛尔 8851例合并例合并LVH的高血压患者，平均随访的高血压患者，平均随访4.8年年 随机至氯沙坦或阿替洛尔为基础的治疗随机至氯沙坦或阿替洛尔为基础的治疗新发房颤150例新发房颤221例J.Am.Coll.Card
5、iol.2005;45;712-719LIFE研究研究11无论低危还是高危人群，氯沙坦预防无论低危还是高危人群，氯沙坦预防AF均优于阿替洛尔均优于阿替洛尔Hypertension.2005;46:492-499.LIFE研究研究低危人群低危人群HR=0.71，P=0.002HR=0.69，P=0.013高危人群高危人群房颤发生率（房颤发生率（%）n=4911n=4282低危患者：既往无心血管疾病、糖尿病、单纯收缩期高血压或左室肥厚（Cornell电压乘积处于第1-3四分位数组）；高危患者：无上述疾病且Cornell电压乘积处于第4四分位数组的患者12ARB在房颤中的循证证据在房颤中的循证证据二
6、级预防二级预防一级预防一级预防CVCV获益获益ARB13房颤二级预防 ACEI/ARB可联合抗心律失常药物预防房颤复发 无结构性心脏病且有其他原因（如高血压），ACEI/ARB可能预防阵发性房颤或持续性房颤电复律后的复发142011:ARB/ACEI预防房颤复发的荟萃分析预防房颤复发的荟萃分析针对针对8项随机对照试验，其中项随机对照试验，其中ARB 5项，项，ACEI 3项项纳入纳入2323例患者例患者J Cardiovasc Pharmacol。2011152011荟萃分析荟萃分析ARB使房颤复发风险显著降低使房颤复发风险显著降低35%厄贝沙坦+胺碘酮 vs 胺碘酮 氯沙坦+胺碘酮 vs 胺
7、碘酮 氯沙坦+胺碘酮 vs 氨氯地平+胺碘酮 坎地沙坦 vs 安慰剂缬沙坦 vs 安慰剂0.643J Cardiovasc Pharmacol。201116预防高血压人群房颤复发：氯沙坦预防高血压人群房颤复发：氯沙坦 vs 氨氯地平氨氯地平Fogari et al.2006基线特征基线特征双盲、随机、平行、多双盲、随机、平行、多中心研究中心研究纳入阵发性房颤的轻度纳入阵发性房颤的轻度高血压患者高血压患者随机至氯沙坦随机至氯沙坦+胺碘酮胺碘酮或氨氯地平或氨氯地平+胺碘酮组胺碘酮组随访随访1年年17预防高血压人群房颤复发：氯沙坦预防高血压人群房颤复发：氯沙坦 优于优于 氨氯地平氨氯地平J Card
8、iovasc Pharmacol.2006;47:4650n=111n=111P0.01Fogari et al.200687%of the patients treated with losartan 61%of the patients treated with amlodipine 18随氯沙坦剂量增加，氯沙坦组房颤复发率显著降低随氯沙坦剂量增加，氯沙坦组房颤复发率显著降低Fogari et al.2006J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:46505 mg 50 mg 10 mg 100 mg 15 mg 150 mg 19Eur Heart J.2006;2
9、7:1841-1846胺碘酮胺碘酮+氯沙坦氯沙坦胺碘酮胺碘酮+培哚普利培哚普利胺碘酮胺碘酮随机时间（天）无房颤复发生存纳入177例孤立阵发性房颤患者，随机至胺碘酮组、胺碘酮+氯沙坦组、胺碘酮+培哚普利组，共治疗24个月。孤立阵发性房颤患者：氯沙坦显著减少房颤复发孤立阵发性房颤患者：氯沙坦显著减少房颤复发Yin et al.2006202011 ACTIVE I研究研究观察了厄贝沙坦对观察了厄贝沙坦对AF复发以及复发以及CVD预防的作用预防的作用 纳入有卒中危险因素和纳入有卒中危险因素和SBP110 mmHg的患者的患者9016例例 随机接受厄贝沙坦（目标剂量随机接受厄贝沙坦（目标剂量300 m
10、g/d）或安慰剂）或安慰剂 主要终点主要终点1是卒中、心梗、心血管死亡的复合终点是卒中、心梗、心血管死亡的复合终点 主要终点主要终点2是卒中、心梗、心血管死亡和因心衰入院的复是卒中、心梗、心血管死亡和因心衰入院的复合终点合终点 平均随访平均随访4.1年年N Engl J Med 2011;364:928-38.21 2011 ACTIVE I研究研究预防首次预防首次AF复发：厄贝沙坦与安慰剂无显著差异复发：厄贝沙坦与安慰剂无显著差异N Engl J Med 2011;364:928-38.首次房颤复发22ARB在房颤中的循证证据在房颤中的循证证据二级预防二级预防一级预防一级预防CVCV获益获益
11、ARB23房颤患者房颤患者CV终点获益，终点获益，LIFE证据具有唯一性证据具有唯一性J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.342例合并LVH的房颤患者，随机至氯沙坦或阿替洛尔治疗组。主要复合终点：CV死亡、卒中、心肌梗死LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组24氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者复合心血管终点发生氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者复合心血管终点发生LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.主要复合终点：主要复合终点：CV死亡、卒中、心肌梗死死亡、卒中、心肌梗死25J Am Coll Cardiol 2005
12、;45:70511.氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者心血管死亡氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者心血管死亡LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组26J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者致死氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者致死/非致死性卒中非致死性卒中LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组272011 ACTIVE I研究研究主要终点主要终点1发生率：厄贝沙坦组与安慰剂组无显著差异发生率：厄贝沙坦组与安慰剂组无显著差异厄贝沙坦组较安厄贝沙坦组较安慰剂组的慰剂组的SBP和和DBP降幅大降幅大2.9/1.9 mmHgN Engl J Med 2011;364:928-38.卒中、心梗和心血管死亡卒中、心梗和心血管死亡282011 ACTIVE I研究研究主要终点主要终点2发生率：厄贝沙坦组与安慰剂组无显著差异发生率：厄贝沙坦组与安慰剂组无显著差异N Engl J Med 2011;364:928-38.卒中、心梗、心血管死亡、因心衰入院卒中、心梗、心血管死亡、因心衰入院29小小 结结 ARBARB是重要的房颤上游治疗，拥有循证医学证据。是重要的房颤上游治疗，拥有循证医学证据。氯沙坦氯沙坦与与胺碘酮联胺碘酮联用能减少房颤复发。用能减少房颤复发。ARBARB（氯沙坦氯沙坦）减少房颤患者的）减少房颤患者的CVCV终点。终点。30
