1、病毒性心肌炎1心肌炎 定义 心肌本身的炎症性病变 病原微生物或理化因素引起 心肌细胞坏死、间质炎性细胞浸润 累及心肌细胞、间质、血管、瓣膜、心包2心肌炎 分类 范围 局灶性、弥漫性 起病 急性、亚急性、慢性 病程 亚临床型、轻症自限型、隐匿进展型、急性重症型、猝死型 病因 感染性、非感染性 目前以病毒性心肌炎多见3病毒性心肌炎 定义 各种病毒引起的心肌急性或亚急性、慢性炎症 年龄 见于各年龄段，儿童及青少年多见，20-30岁最多，老年不少见 性别 男性女性 预后 与扩心病关系密切 儿童、健康成人猝死主因4病毒性心肌炎 病因 病原多种病毒引起：30+柯萨奇A、B组病毒 ECHO病毒 腺病毒 脊髓
2、灰质炎病毒 流感病毒 HIV 肝炎病毒 5病毒性心肌炎 致病机理 病毒的直接作用 较早时期 在心肌内繁殖，病毒直接或通过毒素间接作用，心肌损害 自身免疫 较晚时期 病毒刺激机体产生的抗体和致敏性T细胞，对正常细胞交叉免疫反应6病毒性心肌炎 发病阶段 动物实验 病毒复制期 病毒吸附于细胞膜受体上 脱壳，进入细胞内 复制、释放病毒 破坏细胞，感染后6-7天达峰 细胞介导免疫损伤期 感染后6-7天，产生溶细胞性T淋巴细胞、自然杀伤细胞 对感染病毒的心肌细胞攻击，心肌坏死 人类：相似，具体不详789病毒性心肌炎 病理：非特异性炎症 急性 心肌细胞溶解，心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润 不
3、同程度的心肌纤维的变性坏死 全心炎：累及心包、心内膜 心律失常：累及传导系统，快速性和缓慢性均可 慢性 心肌纤维化或瘢痕形成 心脏扩大1011病毒性心肌炎 临床表现：变异很大 前驱症状：发病前13周出现，病毒感染样，包括上呼吸道感染、腹泻等 症状：出现用一般原因不能解释的严重乏力、头晕、胸闷等，甚至阿斯综合征 体征 与发热程度不平行的心动过速 各种心律失常 第三心音、奔马律 心力衰竭体征 心源性休克1213病毒性心肌炎 实验室和其他检查 血液检查 血常规：早期，白细胞可增高 血沉：加快 C反应蛋白：增加 心肌酶谱：肌钙蛋白T、I和CK-MB增高，有诊断意义14病毒性心肌炎 实验室和其他检查 病
4、原检查 病毒抗体明显增高 急性期和恢复期前后2次测定抗体效价有4倍或4倍以上的增高 检出病毒 急性期在咽部、血液、粪便、心包、胸腔渗出液，分离出病毒，是病毒感染的可靠指标 心内膜活检 病理改变：炎性细胞浸润，伴有心肌细胞变性和坏死 病毒证据：分离出病毒、特异性病毒抗原、病毒基因片段、病毒蛋白，是确定活动性心肌炎的唯一方法15病毒性心肌炎 实验室和其他检查 胸部X线检查 心影扩大或正常 肺淤血或肺水肿 心电图：敏感性高，特异性低 ST-T改变：非特异 各种心律失常：期前收缩常见，特别是室性早搏占期前收缩的70%房室传导阻滞，常为暂时性1617病毒性心肌炎 实验室和其他检查 超声心动图 可正常、节
5、段性或弥漫性室壁运动减弱 左室扩大 附壁血栓 放射性核素心肌显像 对坏死心肌检测：敏感性高（100%），特异性低（58%）核磁共振显像 病变区域心肌对比增强 心内膜心肌活检18病毒性心肌炎 诊断 依据病毒感染的病史、临床表现、心电图、X线、实验室检查结果，排除其他原因的心肌炎 病史、体征 心电图改变、心律失常 心肌损害指标 病原学的病毒或抗体 确诊 心内膜、心肌、心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段的检出19病毒性心肌炎 治疗：缺乏特效治疗 一般 卧床休息：减轻心脏负荷 无并发症：休息半月，3月不参加重体力活动 轻微并发症：卧床休息3月 严重并发症：休息半年至1年，直至稳定后逐渐增加活动量
6、进富含维生素及蛋白质的食物 心肌营养代谢药 ATP、极化液、维生素、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖、曲美他嗪20病毒性心肌炎 治疗 糖皮质激素 不主张早期或常规使用 重症时应用 对因处理 抗病毒药：无广谱有效的特效药 合并细菌感染时：抗菌素 调节细胞免疫功能 干扰素2122病毒性心肌炎 治疗 对症处理 心力衰竭 利尿剂 血管扩张剂：硝酸酯、ACEI等 洋地黄：剂量宜偏小，避免过量或中毒 血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺 频发早搏或快速性心律失常：抗心律失常药 影响血液动力学的传导阻滞：临时起搏器23病毒性心肌炎 预后 大部分 康复 部分：后遗症：心律失常 小部分 急性期死亡 扩张型心肌病2425
