1、急性肾损伤的肾脏替代治疗（RRT）暨南大学附属第一医院肾内科1主要内容开始治疗时机治疗方法 RRT 方式 抗凝方案 血管通路 透析器 透析液或置换液配方 治疗剂量设定停止治疗时机2开始治疗时机When to start？存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时 应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被 RRT 改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平3开始透析指征 顽固性高钾血症6.5mmol/L 血尿素氮27mmol/L 难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15 难以纠正的电解质紊乱:低钠、高钠或高钙血症 肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸和高磷酸盐血症 尿素循环障碍和有机酸尿症
2、导致的高氨和甲基丙二酸血症生化指征4开始透析指征 尿量0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12h AKI伴有多器官功能衰竭 难以纠正的容量负荷过重 累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血 重度中毒或药物过量临床指征5RRT 方式的选择 血液透析腹膜透析肾脏移植6RRT 方式的选择 不同RRT方式的优缺点RRT方式 优点缺点间歇血透（IHD）快速清除毒素及小分子溶质有治疗间歇可以安排诊断及治疗方案减少抗凝剂使用费用较低易出现低血压、失衡综合征及脑水肿持续肾替代治疗（CRRT）持续清除毒素，维持内环境稳定血流动力学稳定容易控制液体平衡无治疗引起的颅内高压溶质清除较慢需持续抗凝
3、低体温费用昂贵腹膜透析（PD）技术简单无需抗凝血流动力学稳定无需建立血管通路费用较低清除率低蛋白质损失超滤不佳腹膜炎血糖升高影响膈肌运动及呼吸7RRT 方式的选择间歇血透（IHD）适用于血流动力学稳定的患者持续肾替代治疗（CRRT）适用于血流动力学不稳定、颅脑损伤、颅内高压和脑水肿患者腹膜透析（PD）适用于小于6岁的儿童患者、血流动力学不稳定、难建立血管通路及出血风险大的患者或RRT资源限制的地区8抗凝方案抗凝剂普通肝素低分子肝素局部枸橼酸阿加曲班达那肝素或磺达肝素前列环素9抗凝方案凝血功能障碍需要全身抗凝不用抗凝剂视情况使用抗凝剂IHD选择RRT模式枸橼酸盐禁忌症出血风险增加CRRT不用抗凝
4、剂局部枸橼酸盐抗凝肝素出血风险增加不使用抗凝剂肝素是是是是是否否否否否10抗凝方案 须停用所有肝素制剂 推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或 Xa 因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝素）无严重肝功能衰竭的 HIT 患者，RRT 期间建议使用阿加曲班肝素相关血小板减少症（HIT）患者处理11血管通路 建议 采用无CUFF的非隧道式透析导管不建议用隧道式导管12血管通路 首先选择右侧颈内静脉第三选择左侧颈内静脉其次选择股静脉最后优先选择优势侧的锁骨下静脉13血管通路 推荐超声引导下行静脉血管穿刺 上腔静脉置管在首次使用导管前行胸片检查不建议使用抗生素预防导管发感染14透析器膜透析器膜的选择建议使用
5、生物相容性好的透析器膜，如合成膜。不良反应首次使用综合征：A型（过敏型），B型（非特异型）15透析液和置换液配方建议用碳酸氢盐作为透析液和置换液的缓冲碱其细菌和内毒素含量至少应达行业标准标准16治疗剂量设定 每次 RRT 前应制订 RRT 的剂量。推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方。RRT 剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标。AKI 患者间断或长期行 RRT 时，推荐每周尿素清除指数（Kt/V）值为 3.9AKI 患者行 CRRT，推荐超滤量为 20-25 ml/（kgh）（1A）。通常应预设更高的超滤量（未分级）。17停止治疗的时机Stop？患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止 RRT不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少 RRT 时间和频率18小结 对AKI患者进行充分评估，在合适的时机开始肾替代治疗 对AKI患者选择合适的透析方式、抗凝方案、血管通路、透析器、膜、透析液或置换液；经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方，以满足患者的需要患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止 RRT19谢谢聆听20
