1、慢性支气管炎COPD慢性支气管炎COPD3记忆思路：疾病的定义 病因与发病机制病因与发病机制 病理病理 临床表现临床表现 症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗4慢性支气管炎慢性支气管炎-定义定义 chronic bronchitis定义：定义：气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 咳、痰或喘 3个月/年 2年 排除其他疾病。5慢性支气管炎慢性支气管炎-病因病因 chronic bronchitis吸烟 最重要环境发病因素职业粉尘和化学物质 空气污染感染因素 发生、进展 的重要原因其他因素 内环境、外环境 -COPD病因相同-6慢性支气管炎慢性支气管
2、炎-病理病理 chronic bronchitis各级支气管壁-炎症细胞浸润-中性粒细胞、淋巴细胞为主-支气管上皮-变性、坏死、脱落 杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留平滑肌-断裂萎缩纤维组织增生反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPD78症状评估modified british medical research council,mMRC呼吸困难问卷咳、痰或喘 3个月/年 2年咳、痰或喘 3个月/年 2年课后思考题QuestionsFEV1/FVC70%，30%FEV1 50%，FEV1占预计值百分比50%体重下降，食欲减退等。COPD稳定期用药：（主要用药
3、）支气管舒张剂-2肾上腺素受体激动剂：SABA/LABA（吸入药）体征 无特异性体征，慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis弥散面积减少-换气功能障碍COPD稳定期用药：糖皮质激素-吸入制剂 ICS1确定急性加重期的原因及病情严重程度。慢性支气管炎-病理 chronic bronchitis长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。肺气肿的病理改变COPD-分期分组杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留慢性支气管炎慢性支气管炎-临床表现临床表现 chronic
4、bronchitis症状 咳 痰 喘-喘息性支气管炎体征 无特异性体征，辅助检查 X线-早期无，长期肺纹理增粗紊乱 肺功能 血液 WBC AGC 痰 致病菌 9慢性支气管炎慢性支气管炎-诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 chronic bronchitis 反复发作 咳、痰或喘 3个月/年 2年 排除其他疾病。诊断无特异性检查 鉴别：1.支气管哮喘 2.嗜酸粒细胞性支气管炎（儿童）3.肺结核 4.支气管肺癌 5.特发性肺纤维化 6.支气管扩张 7.其他 食管反流相关 10慢性支气管炎慢性支气管炎-治疗治疗 chronic bronchitis (1)急性加重期 控制感染、镇咳 祛痰 平喘 (2)缓
5、解期 戒烟、锻炼、疫苗11是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，肺下界和肝浊音界下降。SABA-沙丁胺醇、特步他林（气雾）AECOPD合并明显喘憋，步行-轮椅-慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难1、慢阻肺病人痰液黏稠，多饮水是为了慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是2级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息(2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗气道阻塞时PaO2下降；AECOPD合并明显喘憋，步行-轮椅-症状 咳慢性支气管炎-定义 chronic bronchitisCOPD 临床表现 症
6、状最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。bronchial asthma 肺功能下降一般吸人氧浓度为28一30，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留持续气流受限-通气功能障碍-肺气肿 慢性支气管炎-chronic bronchitis 支气管哮喘bronchial asthma 肺功能下降 肺气肿emphysema 吸入FEV1/FVC0.7 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease COPD)-功能性
7、定义12COPD-定义 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，气流受限呈进行性发展。与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%。13COPD-病因同前病因同前-发病机制发病机制 1.炎症机制-中性粒细胞为主的慢性炎症。2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡-蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。3.氧化应激（oxidative stress,os)-是自由基（free radical)在体内产生的一种负面作用，导致衰老和疾病的重要因素。ROSRNS 4.其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外
8、在）气温-小气道病变+肺气肿病变=持续气流受限特点14COPD-病理改变病理改变 慢支病理改变慢支病理改变 肺气肿的病理改变肺气肿的病理改变 小叶中央型 -2级小叶中央区 全小叶型 -终末肺组织（肺泡管、肺泡 -囊、肺泡扩张，遍布小叶内）混合型15161718混合型肺气肿混合型肺气肿 19copd-病理生理（physiopat hology)持续气流受限持续气流受限-通气功能障碍通气功能障碍-肺气肿肺气肿 RV与与RV/TLC肺气肿肺气肿 毛细血管大量减少毛细血管大量减少-无效腔通气增加无效腔通气增加 通气不良通气不良-功能性分流增加功能性分流增加 弥散面积减少弥散面积减少-换气功能障碍换气功
9、能障碍-O2 CO2 -=呼吸衰竭呼吸衰竭20211慢性咳嗽 2.咳痰 3气短或呼吸困难 早期 标志性症状4喘息和胸闷 急性加重或重度5其他 体重下降，食欲减退等。COPD 临床表现 症 状221级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难(l)Pa0255mmHg或Sa0288，有或没有高碳酸血症。FEV1/FVC70%，30%FEV1 50%，FEV1占预计值百分比50%嗜酸粒细胞性支气管炎（儿童）4喘息和胸闷 急性加重或重度反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPD三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。-O2 CO2 -=呼吸衰竭是评估COPD严重程度的指标。
10、气道阻塞时PaO2下降；慢性支气管炎-诊断、鉴别诊断 chronic bronchitis长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。COPD急性加重期治疗：AECOPD杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留咳、痰或喘 3个月/年 2年(l)Pa0255mmHg或Sa0288，有或没有高碳酸血症。1确定急性加重期的原因及病情严重程度。茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。COPD急性加重期治疗：AECOPD1慢性咳嗽课后思考题QuestionsCOPD 临床表现 体 征1.视诊及触诊 桶状
11、胸、杵状指、缩唇呼吸 辅助呼吸肌做功、语颤减弱2叩诊 过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。3听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音23实验室及特殊检查24使用支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVlFVC 1秒率)0.7确定持续气流受限。1.肺功能检查-主要客观指标25第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl预计值)是评估COPD严重程度的指标。262.胸部X线检查早期胸片可无变化，无特异性，可用于鉴别排除其他疾病。后期可出现肺气肿。便于发现气胸、肺炎等并发症。27肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 2
12、8三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。高分辨CT有一定意义29四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。气道阻塞时PaO2下降；PaCO2升高。呼酸，pH降低。30五、其他 血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌31COPD-诊断与严重程度分级 根据吸烟等高危因素史+临床症状+体征及肺功能检查等排除其他疾病综合分析确定。必备：持续气流受限 吸入支气管舒张药后FEV1FVC70，3233COPD-分期分组确定诊断后根据治疗要求：急性加重期（AECOPD)-Acute exacerbations of.34COPD急性加重期治疗：
13、AECOPD其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30%，或 FEV1占预计值百分比50%，伴有慢性呼吸衰竭杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加喘-喘息性支气管炎慢性支气管炎-诊断、鉴别诊断 chronic bronchitisRV与RV/TLC慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。部分患者可闻及干性罗音和急性加重风险评估(加重次数或F
14、EV1pred50%）吸烟 最重要环境发病因素对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。混合型营养支持、加强护理RV与RV/TLC(2)paO255一60mmHg或Sao25%)。2.肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%。杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留GOLD(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢阻肺全球倡议，1998年成立，2001年始出指南，2006、2011，2013，2014，2015再次更新)WHO 每年11月第三周的周三定为世界慢
15、阻肺日。35表1 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后吸人支气管舒张剂后)级别级别特征特征级(轻度)FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比80%级(中度)FEV1/FVC70%，50%FEV1，FEV1占预计值百分比80%级(重度)FEV1/FVC70%，30%FEV1 50%，FEV1占预计值百分比50%级(极重度)FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30%，或 FEV1占预计值百分比50%，伴有慢性呼吸衰竭36症状评估modified british medical research council,mMRC呼吸困难问卷 0级 剧烈活动时出现呼吸困
16、难 1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2级级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息或需要停下来休息 3级 平地行走100m左右或数分钟后既需要停下来喘气 4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难37CAT评分 （）琼斯教授对圣乔治医院呼吸问题调查问(SGRQ)改进38COPD-稳定期综合评估肺功能严重程度 30 50 80症状 mMRC CAT急性加重风险评估(加重次数或FEV1pred50%）39COPD-稳定期的治疗脱离风险因素、加强功能锻炼40稳定期治疗 1、教育与督促患者戒烟;脱离污染环境。2、使患者了解COPD的病理生理
17、与临床基础知识;3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。4、医院随诊，调整药物。41FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比80%其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温急性加重期（AECOPD)-Acute exacerbations of.部分患者可闻及干性罗音和血白细胞增高，核左移。4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPD6.COPD稳定期用药：其他药物-4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深人的研究。(2)paO255一6
18、0mmHg或Sao25%)。其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温2.3气短或呼吸困难 早期 标志性症状肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加排除其他疾病。痰3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis肺气肿（老年性、代偿性、先天性）肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加COPD稳定期用药：（主要用药）支气管舒张剂支气管舒张剂-2肾上腺素受体激动剂：SABA/LABA（吸入药）SABA-沙丁胺醇、特步他林（气雾）LABA-福莫特罗(formoterol)、沙美特罗（粉剂）-抗胆碱能药 SAMA/LAMA（吸入药）SAMA-异丙托溴
19、铵ipratropium（气雾）LAMA-噻托溴铵tiotropium（粉剂）-茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。42COPD稳定期用药：糖皮质激素糖皮质激素-吸入制剂 ICS主要C D组联合用药 气道吸入局部用药 不主张口服、静滴全身用药LABA/ICS-布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟地卡松/沙美特罗（舒利迭）丙酸倍氯米松-哮喘患者主要用药-43COPD稳定期用药：其他药物其他药物-祛痰药：痰不易咳出 氨溴索中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深人的研究。（免疫调节
20、剂：大环内酯类抗生素）44COPD稳定期治疗：长期家庭氧疗LTOT-主要适用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。一般用于肺功能：级（极重度）COPD患 者。具体使用指征是:(l)Pa0255mmHg或Sa0288，有或没有高碳酸血症。(2)paO255一60mmHg或Sao25%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量1.0一2.0L/min，吸氧持续时间10-15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。4546COPD急性加重期治疗：AECOPD首先：1确定急性加重期的原因及病情
21、严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。47COPD急性加重期治疗：AECOPD3低流量吸氧 导管或面罩吸氧 估算公式为吸人氧浓度()=21+4x氧流流量(Lmin)。一般吸人氧浓度为28一30，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4抗生素 有感染征象：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，经验选用抗生素治疗。48COPD急性加重期治疗：AECOPD5糖皮质激素 根据病情全身用药。口服或静滴。AECOPD合并明显喘憋，步行-轮椅-6.祛痰剂：静脉应用氨溴索、溴己新7.营养支持、加强护理49
22、预 防1.避免吸烟2.控制职业性和大气污染3.预防呼吸道感染4.对慢性支气管炎及已患COPD患者肺功能检测.5.提高患者生活水平，加强宣传，改善卫生条件与习惯，接种疫苗。50COPD-鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断鉴别诊断要点鉴别诊断要点支气管肺癌痰中带血;长期吸烟史;X线胸片或CT示占位病变、阻塞性炎症或肺不张;肿瘤细胞学检查支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细锣音;胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感
23、染;粗湿锣音、柞状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚51诊断诊断鉴别诊断要点鉴别诊断要点结核病所有年龄均可发病;x线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎罕见小气道病变，感染、移植、特发、有毒气体，支气管舒张剂效差，HRCT直接+间接，呼气相气体滞留征BOOP COP弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性副鼻窦炎;x线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气肺气肿（老年性、代偿性、先天性）气腔均匀规则扩大；FEV1/FVC70%52并发症 一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性 心脏病 53早年发病(通常在儿童期
24、);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆便于发现气胸、肺炎等并发症。体征 无特异性体征，慢支病理改变反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPDCOPD稳定期用药：其他药物-5.气道阻塞时PaO2下降；脱离风险因素、加强功能锻炼杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加COPD 临床表现 体 征肺气肿（老年性、代偿性、先天性）慢性支气管炎-病因 chronic bronchitis杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留COP
25、D稳定期用药：其他药物-(吸人支气管舒张剂后)COPD急性加重期治疗：AECOPD茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。通气不良-功能性分流增加(2)paO255一60mmHg或Sao25%)。(l)Pa0255mmHg或Sa0288，有或没有高碳酸血症。肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%。吸烟 最重要环境发病因素COPD稳定期用药：其他药物-混合型FEV1/FVC70%，50%FEV1，FEV1占预计值百分比80%大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性副鼻窦炎;x线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气气道阻塞时PaO2下降；6.部分患者可闻及干性罗音和(吸人
26、支气管舒张剂后)COPD-定义是评估COPD严重程度的指标。三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。COPD-病理改变肺气肿的病理改变LABA-福莫特罗(formoterol)、沙美特罗（粉剂）慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis(吸人支气管舒张剂后)茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温LABA-福莫特罗(formoterol)、沙美特罗（粉剂）1确定急性加重期的原因及病情严重程度。肺下界和肝浊音界下降。支气管上皮-变性、坏死、脱落部分患者可闻及干性罗音和COPD稳定期治疗：长期家庭氧疗LTOT-主要适用于合并慢性
27、呼衰患者（缺氧）。(1)急性加重期3级 平地行走100m左右或数分钟后既需要停下来喘气慢性支气管炎-病理 chronic bronchitis营养支持、加强护理表1 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级COPD-病因同前-发病机制4喘息和胸闷 急性加重或重度3低流量吸氧4.7 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease COPD)肺功能其他 食管反流相关便于发现气胸、肺炎等并发症。慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis感染因素 发生、进展 的重要原因SAMA-异丙托溴铵ipratropium（气雾）杯状细胞、粘液腺肥大、
28、增生、分泌旺盛-粘液潴留其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温肺下界和肝浊音界下降。(吸人支气管舒张剂后)心脏病职业粉尘和化学物质3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。慢性支气管炎-临床表现 chronic bronchitis两肺呼吸音减弱,呼气延长，反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPDCOPD稳定期用药：糖皮质激素-吸入制剂 ICS-茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性副鼻窦炎;x线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难痰症状评估modified british medical research council,mMRC呼吸困难问卷通气不良-功能性分流增加排除其他疾病。症状 mMRC CAT课后思考题Questions1.慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是A.止咳祛痰B.控制感染C.解痉平喘D.菌苗注射E.吸氧补液1、慢阻肺病人痰液黏稠，多饮水是为了A、补充出汗等所丢失的水分B、防止尿酸性肾病C、减少出血性膀胱炎并发症D、加速细菌、毒素及炎性分泌物排出E、促进痰液稀释而容易排出
