1、慢性鼻窦炎手术慢性鼻窦炎手术讲课内容讲课内容慢性鼻窦炎概念、疾病分类慢性鼻窦炎概念、疾病分类1致病原因、疾病症状、危害致病原因、疾病症状、危害23鼻窦炎手术治疗及并发症鼻窦炎手术治疗及并发症(重点重点)4疾病诊断、鉴别及治疗原则疾病诊断、鉴别及治疗原则 概概 念念n慢性鼻窦炎的概念慢性鼻窦炎的概念鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以又称为鼻多与鼻炎同时存在，所以又称为鼻-鼻窦炎，鼻鼻窦炎，鼻-鼻窦炎是涉及鼻腔和鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦黏膜的炎性病变。一个或以上鼻窦黏膜的炎性病变。症状超过症状超过1212周的称为慢性鼻窦炎。周的称为慢性鼻窦炎
2、。疾病分类单纯型慢性鼻窦炎单纯型慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎伴鼻息肉慢性鼻窦炎伴鼻息肉多发性鼻窦炎或全组鼻窦多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息炎伴多发性、复发性鼻息肉和肉和/或筛窦骨质增生或筛窦骨质增生 疾病分类疾病分类1 1、单纯型慢性鼻窦炎、单纯型慢性鼻窦炎1期期2期期3期期单发鼻窦炎单发鼻窦炎 多发鼻窦炎多发鼻窦炎 全组鼻窦炎全组鼻窦炎 2 2、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期期2期期3期期单发鼻窦炎单发鼻窦炎伴单发性鼻伴单发性鼻息肉息肉 多发鼻窦炎多发鼻窦炎伴多发性鼻伴多发性鼻息肉息肉 全组鼻窦炎全组鼻窦炎伴多发性鼻伴多发性鼻息肉息肉 致病原因致病原因 急性鼻窦炎急性鼻窦炎
3、 阻塞性病因阻塞性病因 牙源性感染牙源性感染 鼻窦解剖因素鼻窦解剖因素 全身性因素全身性因素 慢性鼻窦炎致病原因致病原因致病菌毒力强致病菌毒力强 外伤和异物外伤和异物 致病原因致病原因 1 1、急性鼻窦炎：、急性鼻窦炎：多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。为本病之首要病因。致病原因致病原因 2 2、阻塞性病因：、阻塞性病因：鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻
4、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。致病原因致病原因 3 3、致病菌毒力强：、致病菌毒力强：某些毒力较强的致病菌，多数为混合感染，化某些毒力较强的致病菌，多数为混合感染，化脓性球菌多见，其次为杆菌以及厌氧菌。脓性球菌多见，其次为杆菌以及厌氧菌。如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。急性鼻窦炎，极易转为慢性。致病原因致病原因 4 4、牙源性感染：、牙源性感染：因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治
5、，易成为牙源性慢性上颌窦炎。未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。致病原因致病原因 5 5、外伤和异物：、外伤和异物：如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。性鼻窦炎。致病原因致病原因 6 6、鼻窦解剖因素：、鼻窦解剖因素：由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。致病原因致病原因 7 7、全身性因素：、全身性因素：包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素
6、致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。及支气管扩张所诱发的病因。鼻窦炎的鼻窦炎的 临床表现临床表现1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。记忆力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部症状：局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰痰”。齿源性。齿源性鼻涕有腐臭味；鼻涕有腐臭味；（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、
7、息肉形成，或分泌物潴留所致；样变、息肉形成，或分泌物潴留所致；（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛；痛；（4）嗅觉减退或消失；）嗅觉减退或消失；（5）视功能障碍：注意蝶窦病变。）视功能障碍：注意蝶窦病变。鼻窦炎的鼻窦炎的 临床表现临床表现疾病危害疾病危害 影响病患的生影响病患的生活质量，加重活质量，加重患者的呼吸道患者的呼吸道感染症状。感染症状。疾病危害 严重者有引起严重者有引起颅眼肺并发症颅眼肺并发症的可能，导致的可能，导致视力改变，甚视力改变，甚至感染加重而至感染加重而死亡。死亡。诊断诊断 主要症状主要症状：1 1、鼻塞；、鼻塞；2 2、流粘性或黏脓性
8、分泌物。、流粘性或黏脓性分泌物。次要症状次要症状：头面部疼痛、嗅觉障碍。：头面部疼痛、嗅觉障碍。1 1、症状、症状诊断诊断 鼻腔检查鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有粘脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。有粘脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。2 2、体征、体征 鼻内镜检查鼻内镜检查诊断诊断 2
9、2）影像学检查：）影像学检查：鼻窦鼻窦CTCT扫描；有助于明确病变范围，有助于明确扫描；有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CTCT由由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。3 3、辅助检查、辅助检查 疾病鉴别疾病鉴别 主要与引起头痛的其他疾病相鉴别主要与引起头痛的其他疾病相鉴别，如偏，如偏头痛、颅内肿瘤；头痛、颅内肿瘤；因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别，如，如鼻腔内翻新乳头状
10、瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断可以明确之。可以明确之。慢性鼻窦炎治疗原则慢性鼻窦炎治疗原则 对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的推荐的治疗程序治疗程序应该是：应该是：首先进行首先进行药物治疗药物治疗(包括局部和全身应用包括局部和全身应用)，在药物治疗无效的情况下进行在药物治疗无效的情况下进行鼻窦鼻窦CTCT扫描扫描，如，如果有影像学改变及手术指征，再行果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术鼻内镜手术。慢性鼻窦炎治疗慢性鼻窦炎治疗 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素 鼻用糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，鼻用糖皮质激素：具有抗炎、抗水
11、肿作用，疗程不少于疗程不少于1212周；周；全身糖皮质激素：主要用于伴有鼻息肉的慢全身糖皮质激素：主要用于伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎，短期减量口服抗生素。性鼻鼻窦炎，短期减量口服抗生素。2 2、抗菌药物、抗菌药物 根据细菌培养和药物敏感实验结果选择敏感根据细菌培养和药物敏感实验结果选择敏感的抗生素，疗程不超过的抗生素，疗程不超过2 2周。周。慢性鼻窦炎治疗慢性鼻窦炎治疗3.3.血管收缩剂：血管收缩剂：能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利鼻窦引流。但能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂使用不超过血管收缩剂使用不超过7 7天，会有引起继发药天，会有引起继发药物性鼻炎之虞。物性鼻炎之虞。4.4.粘液
12、促排剂：粘液促排剂：在标准的治疗方法上加入粘液促排剂可以获在标准的治疗方法上加入粘液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。慢性鼻窦炎治疗慢性鼻窦炎治疗5.上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗 6.置换法：慢性全鼻窦炎置换法：慢性全鼻窦炎慢性鼻窦炎治疗慢性鼻窦炎治疗6 6、抗过敏药物、抗过敏药物 对伴有变应性鼻炎和哮喘的患者，口服抗组对伴有变应性鼻炎和哮喘的患者，口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂，不少于胺药、白三烯受体拮抗剂，不少于4 4周。周。7.7.中医中药：中医中药：以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则 8
13、.8.理疗：理疗：一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。9.慢性鼻窦炎手术治疗慢性鼻窦炎手术治疗（1）（2）（3）（4）影响影响窦口鼻道窦口鼻道复合体或复合体或各鼻窦引各鼻窦引流的明显流的明显解剖学异解剖学异常。常。影响影响窦口鼻道窦口鼻道复合体或复合体或各鼻窦引各鼻窦引流的鼻息流的鼻息肉。肉。经药经药物治疗症物治疗症状改善不状改善不满意。满意。出现出现颅内、眶颅内、眶内等并发内等并发症。症。慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：慢性鼻窦炎手术治疗慢性鼻窦炎手术治疗1)1)鼻内镜下鼻窦手术：鼻内镜下鼻窦手术：为目前首选方
14、法。在鼻内镜明视下，彻底为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。可能保留功能的微创手术。慢性鼻窦炎手术治疗慢性鼻窦炎手术治疗功能性鼻内镜外科技术应用功能性鼻内镜外科技术应用 鼻内镜下鼻窦手术：鼻内镜下鼻窦手术：鼻内镜下筛窦、鼻内镜下筛窦、上颌窦、额窦、蝶窦上颌窦、额窦、蝶窦开放术、鼻中隔矫正开放术、鼻中隔矫正术及鼻甲部分切除术术及鼻甲部分切除术等。等。FESS手术方法手术方法基本方法包括两种：基本方法包括两种：1、从
15、前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式 切除钩突切除钩突FESS手术方法手术方法基本方法包括两种：基本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式 开放开放/切除切除前组筛窦前组筛窦FESS手术方法手术方法基本方法包括两种：基本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式 开放上颌开放上颌 窦自然口窦自然口FESS手术方法手术方法基本方法包括两种：基本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式开放开放/切除切除 后组筛窦后组筛窦FESS手术方法手术方法基本
16、方法包括两种：基本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式开放蝶窦开放蝶窦FESS手术方法手术方法基本方法包括两种：基本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式开放额窦开放额窦FESS手术方法手术方法基本方法包括两种：基本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式术腔填塞术腔填塞FESS手术方法手术方法2、从后向前法：即、从后向前法：即Wigand术式术式 先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦暴露蝶筛隐
17、窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛窦、额窦和上颌窦开放手术。窦、额窦和上颌窦开放手术。该术式适用于有前期手术史，鼻该术式适用于有前期手术史，鼻腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯开放蝶窦等开放蝶窦等 影像引导定位手术（导航手术）影像引导定位手术（导航手术）image-guided surgery慢性鼻窦炎手术治疗慢性鼻窦炎手术治疗2)2)其他手术还有：其他手术还有：上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、筛窦切除术、鼻外筛窦切除术
18、、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术）等。额窦切开术、蝶窦切开术）等。鼻内镜手术并发症鼻内镜手术并发症n鼻部并发症：鼻中隔穿孔鼻部并发症：鼻中隔穿孔 空鼻综合症空鼻综合症 术腔术腔粘连粘连n眼部并发症：眼部并发症：鼻泪管阻塞鼻泪管阻塞 眼球运动障碍眼球运动障碍 斜斜视、复视视、复视 视力障碍视力障碍 眼睑皮下皮肿眼睑皮下皮肿 眶内出血眶内出血 眶内炎性假瘤眶内炎性假瘤 n颅底颅内并发症：颅底颅内并发症：脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 颅内感染颅内感染 硬硬脑膜下血肿脑膜下血肿 颅内出血颅内出血 气脑气脑 颈动脉破裂颈动脉破裂术后术腔黏膜的转归阶段划分术后术腔黏膜的转归阶段划分 第一阶段：术腔清洁或干燥阶
19、段。出现在术后第一阶段：术腔清洁或干燥阶段。出现在术后12周，周，由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜，黏膜处于反应性水肿状态，在出形成伪膜，黏膜处于反应性水肿状态，在10天以后术腔较天以后术腔较为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓。为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓。第二阶段：黏膜转归竞争阶段。出现在第二阶段：黏膜转归竞争阶段。出现在术后术后310周，术腔再次出现水肿周，术腔再次出现水肿,这种水肿主这种水肿主要是由于淋
20、巴引流障碍所致。囊泡、小息肉要是由于淋巴引流障碍所致。囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，这种状态称和肉芽开始在黏膜缺损处生长，这种状态称为为“去黏膜化反应去黏膜化反应”。纤维结缔组织增生和。纤维结缔组织增生和黏连也在此阶段发生。与此同时，黏膜再生黏连也在此阶段发生。与此同时，黏膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。第三阶段：上皮化完成阶段。上皮化在术后第三阶段：上皮化完成阶段。上皮化在术后12周即已开始，并贯穿第周即已开始，并贯穿第2阶段，但仅有少部分病阶段，但仅有少部分病例可在例可在45周完成上皮化，多数在周完成上皮化，多数在10周以上完
21、成上周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在15周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。术后术腔黏膜转归阶段处理原则术后术腔黏膜转归阶段处理原则1.用含有抗生素和糖皮质激素的低黏性涂膏或涂胶可以加速黏用含有抗生素和糖皮质激素的低黏性涂膏或涂胶可以加速黏膜上皮再生；膜上皮再生；2.含酶制剂灌洗窦腔含酶制剂灌洗窦腔,可分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂可分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂,促进创促进创面的清洁和愈合过程；面的清洁
22、和愈合过程；3.生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能；清除功能；4.一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、抗一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；5.吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统的清除功能；的清除功能；6.细致的清理技术非常重要细致的清理技术非常重要,清除再生病变时应尽量清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也可以使用微波、射频或激光可以使用微波、射频或激光;7.没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即可。可。疾病预后疾病预后 在药物、手术治疗下大多数病人在药物、手术治疗下大多数病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。常反复发作。换药后情况
