1、新生儿败血症新生儿败血症和化脓性脑膜炎和化脓性脑膜炎Neonatal SepsisAnd Purulent Meningitis1 新生儿败血症新生儿败血症是指新生儿期病原菌侵入血液循环，并在其是指新生儿期病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。是新生儿期常见的严重感染性疾病，是新生儿期常见的严重感染性疾病，有时在体内产生多发感染性病灶，形成有时在体内产生多发感染性病灶，形成严重病症。严重病症。2 病因病因 国外国外：30年代年代 A组溶血性链球菌组溶血性链球菌 50年代年代 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 70年代年代 B组溶血
2、性链球菌组溶血性链球菌(GBS)80年代以后年代以后 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌国内国内：革兰阳性球菌为主，葡萄球菌最多，：革兰阳性球菌为主，葡萄球菌最多，其次是大肠杆菌。其次是大肠杆菌。现机会菌感染的发生率明显增加。现机会菌感染的发生率明显增加。3临床表现临床表现1.感染病史；感染病灶。感染病史；感染病灶。2.全身表现全身表现 （1）体温改变：可有发热或低体温）体温改变：可有发热或低体温 （2）少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、）少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢体重不增或增长缓慢 （3）黄疸：有时是败血症的唯一表现。）黄疸：有时是败血症的唯一表现。（4）休克
3、表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉）休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉 搏动减弱，血压降低。搏动减弱，血压降低。43.各系统表现各系统表现 （1）皮肤、黏膜皮肤、黏膜 （2）消化系统消化系统 （3）呼吸系统呼吸系统 （4）中枢神经系统中枢神经系统 （5）心血管系统心血管系统 （6）血液系统血液系统 （7）泌尿系统泌尿系统 （8）其他其他5金黄色葡萄球菌败血症金黄色葡萄球菌败血症 *皮肤粘膜有化脓性感染。皮肤粘膜有化脓性感染。*新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽;深部脓肿。深部脓肿。*肺炎并发多发性肺脓疡，肺大泡或脓气胸。肺炎并发多发性肺脓疡，肺大泡或脓气胸。*化脓性骨髓炎。化脓性骨髓炎。*于医院出生且住
4、院较久者于医院出生且住院较久者,院内交叉感染。院内交叉感染。不同菌败血症的临床特点不同菌败血症的临床特点 67大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症 *病史中多有胎膜早破，产程延长，产时病史中多有胎膜早破，产程延长，产时 感染。感染。*生后生后3天内发病者。天内发病者。*临床表现与其它病原菌相似，轻者可以临床表现与其它病原菌相似，轻者可以 黄疸为唯一表现。黄疸为唯一表现。*易并发化脓性脑膜炎易并发化脓性脑膜炎(大肠杆菌大肠杆菌KI菌株菌株)。8绿脓杆菌败血症绿脓杆菌败血症 *经一般抗生素治疗病情恶化、气管插管经一般抗生素治疗病情恶化、气管插管 或睡在暖箱内较久的患儿，尤其是早产或睡在暖箱内较久的患儿，尤
5、其是早产 儿。儿。*身体任何部位发现有绿色脓液。身体任何部位发现有绿色脓液。*眼睑溃疡，流血水样分泌物或脓液发绿。眼睑溃疡，流血水样分泌物或脓液发绿。*皮肤出现水疱性或出血斑样皮疹，很快皮肤出现水疱性或出血斑样皮疹，很快 化脓且迅速变为坏死性溃疡。化脓且迅速变为坏死性溃疡。9 机会菌败血症机会菌败血症 *早产儿，极低出生体重儿。早产儿，极低出生体重儿。*有先天畸形或免疫缺陷者。有先天畸形或免疫缺陷者。*皮肤粘膜完整性被破坏者。皮肤粘膜完整性被破坏者。*长期应用广谱抗菌药或肾上腺皮质激素长期应用广谱抗菌药或肾上腺皮质激素 等免疫抑制药物者。等免疫抑制药物者。*胎膜早破或产程延长者。胎膜早破或产程
6、延长者。10 11 GBS早发及晚发型的临床特点早发及晚发型的临床特点 特点特点 早发型早发型 晚发型晚发型 早产早产 常见常见65 不常见不常见 发病日龄发病日龄 04天天 5天以后天以后产科并发症产科并发症 常见常见 不常见不常见 传播方式传播方式 垂直垂直 可能水平可能水平 临床经过临床经过 爆发型爆发型 较缓慢较缓慢 肺部受累肺部受累 常见常见 不常见不常见 脑膜炎脑膜炎 约约30 约约85 病死率病死率 1518 1020链球菌败血症链球菌败血症12 实验室检查实验室检查(1)(1)细菌学检查细菌学检查 尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养
7、 疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养 有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作L 型细菌培养型细菌培养 怀疑产前感染者，生后怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳小时内取胃液及外耳 道分泌物培养道分泌物培养 脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔 除的导管头均应送培养除的导管头均应送培养 细菌培养细菌培养13用已知抗体测体液中未知的抗原用已知抗体测体液中未知的抗原 对对GBS和大肠杆菌和大肠杆菌K1抗原可采用抗原可采用对流免疫电泳对流免疫电泳乳胶凝集试验乳胶凝集试验酶联免疫吸附试验
8、酶联免疫吸附试验采用采用16SrRNA基因的聚合酶链反应（基因的聚合酶链反应（PCR）分型）分型DNA探针探针等分子生物学技术等分子生物学技术 以协助早期诊断以协助早期诊断病原菌抗原及病原菌抗原及DNA检测检测14(2)(2)非特异性检查非特异性检查 白细胞（白细胞（WBC）计数）计数：WBC减少（减少（25 109/L；3d者者WBC20 109/L）。）。白细胞分类白细胞分类：杆状核细胞：杆状核细胞/中性粒细胞（中性粒细胞（L/T）0.16。C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）：为急相蛋白中较为普遍开：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目。展且比较灵敏的项目。血小板血小板 100 109/
9、L。微量血沉微量血沉 15mm/1h.15 诊断诊断 诊断要点诊断要点 1.感染病史感染病史 2.感染病灶感染病灶 3.非特异性临床表现非特异性临床表现 4.实验室检查实验室检查 16诊断标准诊断标准 2003年全国新生儿学术会议修订的年全国新生儿学术会议修订的本病诊断标准如下：本病诊断标准如下：确定败血症标准确定败血症标准 具有临床表现并符合下列任一条具有临床表现并符合下列任一条*血培养或无菌体腔内培养出致病菌血培养或无菌体腔内培养出致病菌*如果血培养标本培养出条件致病菌，则必如果血培养标本培养出条件致病菌，则必 须与另差（份）血、或无菌体腔内、或导管须与另差（份）血、或无菌体腔内、或导管头
10、培养出同种细菌。头培养出同种细菌。17 临床诊断败血症标准临床诊断败血症标准具有临床表现且具备以下任一条具有临床表现且具备以下任一条*非特异性检查非特异性检查2条条*血标本病原菌抗原或血标本病原菌抗原或DNA检测阳性检测阳性18 治治 疗疗（一）抗菌药物的应用（一）抗菌药物的应用 根据病原菌及其对抗菌药物的敏感性合理的根据病原菌及其对抗菌药物的敏感性合理的应用抗生素。应用抗生素。病原不明病原不明 氨苄青霉素氨苄青霉素+青霉素青霉素G 病情危重而病原不明病情危重而病原不明 头孢三嗪头孢三嗪(罗氏芬罗氏芬)或头孢氨或头孢氨噻肟噻肟(凯福隆凯福隆)+邻氯青霉素邻氯青霉素 G-杆菌杆菌 氨苄青霉素氨苄
11、青霉素+庆大霉素或丁胺卡那庆大霉素或丁胺卡那 G-杆菌用药无效杆菌用药无效 头孢三嗪、头孢哌酮头孢三嗪、头孢哌酮(先锋必先锋必)、头孢他定头孢他定(复达欣复达欣)任选一个任选一个19 葡萄球菌葡萄球菌 新青新青II、邻氯青霉素、万古、邻氯青霉素、万古霉素任选一个霉素任选一个 绿脓杆菌绿脓杆菌 头孢他定、氧哌嗪青霉素、头孢他定、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、妥布霉素任选一个庆大霉素、妥布霉素任选一个 链球菌、肺炎球菌链球菌、肺炎球菌 青霉素青霉素20抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程 一般病例疗程最少一般病例疗程最少10天。天。血培养阳性但无并发症，临床疗效较佳者，疗血培养阳性但无并发症，临床疗效较佳者，疗程为
12、程为1014天。天。血培养阳性具有其它感染灶或临床好转缓慢者，血培养阳性具有其它感染灶或临床好转缓慢者，疗程为疗程为23周。周。有较多深部组织感染病灶者，疗程需达有较多深部组织感染病灶者，疗程需达34周。周。21（二）清除感染灶（二）清除感染灶 脐炎局部用脐炎局部用3%过氧化氢、过氧化氢、2%碘酒及碘酒及75%酒精消毒，每日酒精消毒，每日23次。次。口腔粘膜亦可用口腔粘膜亦可用3%过氧化氢，过氧化氢，每日每日2次。次。22（三）保持机体内、外环境的稳定（三）保持机体内、外环境的稳定 注意保暖、热卡供给及水电介质平衡。注意保暖、热卡供给及水电介质平衡。纠正低氧、酸中毒。纠正低氧、酸中毒。（四）增
13、加免疫功能及其他疗法（四）增加免疫功能及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋（早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋（IVIG）200600mg/kg,每日每日1次，次，35天。天。23新生儿化脓性脑膜炎新生儿化脓性脑膜炎 是因化脓性细菌从血液进入是因化脓性细菌从血液进入脑膜引起的颅内化脓性感染。脑膜引起的颅内化脓性感染。多继发于败血症多继发于败血症.24 临床表现临床表现 （一）一般表现（一）一般表现 与败血症相似，但常常更重。与败血症相似，但常常更重。（二）特殊表现（二）特殊表现 1.容易激惹，突然尖叫。容易激惹，突然尖叫。2.眼部的异常眼部的异常 双眼无神，双目发呆，落日眼，双眼无神
14、，双目发呆，落日眼，眼球震颤或斜视。眼球震颤或斜视。3.前囟前囟 紧张，有柔韧感，饱满。紧张，有柔韧感，饱满。4.骨缝骨缝 可进行性增宽。可进行性增宽。5.惊厥惊厥 可仅眼睑抽动或面肌小抽动如吸可仅眼睑抽动或面肌小抽动如吸 吮状吮状;亦可阵发性面色改变亦可阵发性面色改变,呼吸暂停。呼吸暂停。25 实验室检查实验室检查 新生儿脑脊液的新生儿脑脊液的“正常值正常值”生后头几天差别颇生后头几天差别颇大。大。压力压力 2.94 7.84 k pa（3080mm水柱）。水柱）。外观外观 不清或不清或 混浊，早期偶可清晰透明混浊，早期偶可清晰透明。白细胞白细胞 20106/L,多核白细胞多核白细胞60。蛋
15、白蛋白 1.5g/L,若若 6g/L,预后差。预后差。葡萄糖葡萄糖 2wbc2万，以中性为主，可见中毒颗粒。万，以中性为主，可见中毒颗粒。7 7、CRPCRP明显升高。明显升高。29病例一病例一1 1、腹、腹B B超超：肝脏肋下探及：肝脏肋下探及2.8cm2.8cm，剑下，剑下1.3cm1.3cm，肝实质未，肝实质未见明显损害。见明显损害。2 2、头颅、头颅B B超超：前纵裂著名。：前纵裂著名。3 3、头颅、头颅CTCT：未见化脑及颅内出血征象。：未见化脑及颅内出血征象。4 4、住院、住院4 4天复查脑脊液常规天复查脑脊液常规：外观清，细胞数：外观清，细胞数240240个个/mm/mm3 3,
16、脑脊液生化：糖脑脊液生化：糖2.6mmol/L,2.6mmol/L,氯化物氯化物673mg/dl,673mg/dl,蛋蛋白白70.1mg/dl70.1mg/dl。5 5、血常规、血常规：WBC45.0WBC45.010109 9/L N74%L26%/L N74%L26%中性粒细胞中性粒细胞浆内可见中毒颗粒。浆内可见中毒颗粒。30病例一病例一诊诊 断：断：1、新生儿败血症、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎（早发型）、新生儿化脓性脑膜炎（早发型）3、新生儿肺炎（生后感染性）、新生儿肺炎（生后感染性）31病例二特点病例二特点1 1、女孩、女孩 日龄日龄1616天。天。2 2、足月自然分娩，出生
17、体重、足月自然分娩，出生体重35003500克，母孕期体健，克，母孕期体健，阿氏评分阿氏评分1010分。分。3 3、症状：发热、症状：发热5 5天，抽搐天，抽搐3 3天，哭闹、不吃、少天，哭闹、不吃、少 睡。睡。4 4、查体：入院体重、查体：入院体重27002700克，精神弱，反应差克，精神弱，反应差,双眼双眼 凝视，四肢肌张力增高，新生儿反射引凝视，四肢肌张力增高，新生儿反射引 出不完全。出不完全。5 5、血象：白细胞大于、血象：白细胞大于2 2万，中性粒细胞浆内可见万，中性粒细胞浆内可见 中毒颗粒。中毒颗粒。6 6、CRPCRP增高。增高。32病例二病例二1 1、头颅、头颅CTCT：三脑室
18、对称性扩大。：三脑室对称性扩大。2 2、脑脊液、脑脊液：常规常规 细胞数细胞数810810个个/mm/mm3 3 N85%L15%N85%L15%蛋白蛋白3+3+糖糖+生化生化 糖糖0 0 氯化物氯化物761mmol/L 761mmol/L 蛋白蛋白 610.9mg/dl610.9mg/dl 培养培养 产单核细胞李斯特氏菌产单核细胞李斯特氏菌3 3、血培养、血培养 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌33病例二病例二诊诊 断断 新生儿败血症新生儿败血症 新生儿化脓性脑膜炎（晚发型）新生儿化脓性脑膜炎（晚发型）34试试 题题 一足月新生儿，生后一足月新生儿，生后4天不吃、不哭、黄疸而天不吃、不哭、黄疸而入院
19、，体检发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急入院，体检发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急促，面色灰，两肺闻及细湿啰音，心率促，面色灰，两肺闻及细湿啰音，心率160次次/分，分，肝肋下肝肋下4cm,脾肋下脾肋下1cm，质硬，双下肢有硬肿。，质硬，双下肢有硬肿。1、最可能的诊断是、最可能的诊断是 A、新生儿败血症、新生儿败血症 B、新生儿肺炎、新生儿肺炎 C、新生儿寒冷损伤综合征、新生儿寒冷损伤综合征 D、新生儿黄疸、新生儿黄疸 E、以上都不是、以上都不是352、对明确诊断最有帮助的辅助检查是、对明确诊断最有帮助的辅助检查是 A、血常规、血常规 B、血培养、血培养 C、血气分析、血气分析 D、尿培养、
20、尿培养 E、腰穿、腰穿3、如果血培养大肠埃希菌（大肠杆菌）阳性，最、如果血培养大肠埃希菌（大肠杆菌）阳性，最合适的抗生素是合适的抗生素是 A、青霉素、青霉素 B、氯霉素、氯霉素 C、SMZ D、头孢唑啉、头孢唑啉 E、头孢氨噻肟、头孢氨噻肟364、患儿明确诊断后给予抗生素治疗，在治疗过、患儿明确诊断后给予抗生素治疗，在治疗过中病情加重，皮肤有出血点，双眼凝视，前囟隆中病情加重，皮肤有出血点，双眼凝视，前囟隆起，最可能的诊断是起，最可能的诊断是 A、低血钙、低血钙 B、低血糖、低血糖 C、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎 D、缺氧缺血性脑病、缺氧缺血性脑病 E、颅内出血、颅内出血3738早产儿早产儿39
