1、消化道出血的内镜治疗（优选）消化道出（优选）消化道出血的内镜治疗血的内镜治疗概念概念1.消化道是从食管到肛门的管道，通常的十二指肠悬韧带（Treize韧带）以界分上、下消化道。随着内镜技术的普及和广泛开展，有人将消化道分为上、中、下消化道。其中胃镜可以探查到的部位为上消化道，以十二指肠乳头以上消化道。结肠镜可以观察到的部位为下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指胶囊内镜或小肠镜检查的范围，即十二指肠乳头以下至回肠末段。概念概念2.消化道出血原因多种多样，但行内镜下治疗的都是原因确切的出血灶，过去认为不明原因的消化道出血（oqIB）,现在约5070可以用胶囊内镜或小肠镜检查明确。过去的定义为
2、通过常用的消化道内镜（胃镜、结肠镜）和小肠造影等检查不能找到出血来源的，持续的或反复发生的消化道出血，包括胃镜，结肠镜可能忽略的病变，以及小肠造影不能发现的病变。现在相当部分小肠病变引起出血可通过胶囊内镜或小肠镜明确。也是内镜下治疗的内容之一。二、非静脉曲张性消化道出血二、非静脉曲张性消化道出血消化道出血根据其病因及内镜下治疗显著不同分为：非静脉曲张性消化道出血和静脉曲张性消化道出血。根据内镜下所见，非静脉曲张性出血的分类：改良的Ferrest分类法Ferrest.活动性出血 a.喷射性出血（动脉性）b.渗出性出血（静脉或小动脉）Ferrest .近期出血（黑色基底，血块附着，突起的血管残端）
3、a.溃疡伴有不出血的暴露血管，即可见血管残端 b.溃疡表面附着血栓，即无可见血管残端 c.溃疡有红色或深蓝色平坦斑Ferrest .溃疡底洁净，无近期出血迹象。三、内镜治疗的适应症、禁忌症及方法三、内镜治疗的适应症、禁忌症及方法 Click to add Text Click to add Text Click to add Text禁忌症禁忌症 大量漏出性出血，如食管癌导致的主动脉-食管漏 弥漫性粘膜病变，如巨大血管瘤 出血合并大的穿孔 食管、胃、十二指肠等处大动脉破裂 不适合内镜检查者，如严重心肺功能不全、精神病、消化道狭窄不能通过内镜的。适应症适应症除禁忌症外的其它局限性出血除禁忌症外的
4、其它局限性出血 临床上最常用于以下情况的止血治疗：临床上最常用于以下情况的止血治疗：消化性溃疡出血、贲门粘膜撕裂综合症、消化性溃疡出血、贲门粘膜撕裂综合症、杜氏病（杜氏病（Dieulafoy）出血、局限性血管）出血、局限性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、EST术后出血。术后出血。内镜下治疗方法内镜下治疗方法 最常用的以下方法：最常用的以下方法：药物喷洒药物喷洒 药物注射术药物注射术 高频电热凝高频电热凝 氩离子凝固术氩离子凝固术 金属夹止血金属夹止血 机械缝合等机械缝合等多种多样多种多样内镜下喷洒止血内镜下喷洒止血v适合于胃、十二指肠溃疡，急性胃
5、粘膜病变，适合于胃、十二指肠溃疡，急性胃粘膜病变，吻合口炎症，胃肠道粘膜糜烂伴出血等以渗吻合口炎症，胃肠道粘膜糜烂伴出血等以渗血为主的病变，以及胃肠道病变活检后渗血血为主的病变，以及胃肠道病变活检后渗血的止血。的止血。v 简单方便，患者无痛苦及危险。但止血的简单方便，患者无痛苦及危险。但止血的可靠性较差，易再次出血。一般来说如渗血可靠性较差，易再次出血。一般来说如渗血明显，应在内镜注射药物的基础上应用喷洒明显，应在内镜注射药物的基础上应用喷洒止血。止血。去甲肾上腺素溶液去甲肾上腺素溶液v去甲肾去甲肾8mg/100ml生理盐水（冰盐水）生理盐水（冰盐水）v每次每次4060ml不等，可反复应用。不
6、等，可反复应用。v注意：但要注意对高血压患者的血压、心率注意：但要注意对高血压患者的血压、心率的影响的影响。少数出血患者，血管收缩后再扩张，。少数出血患者，血管收缩后再扩张，可能引起再次出血。可能引起再次出血。5%孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）v孟氏液原液孟氏液原液5ml/100ml生理盐水生理盐水v每次每次10-30ml可反复应用。可反复应用。v止血迅速是最佳喷洒药物止血迅速是最佳喷洒药物v注意事项：易一起恶心呕吐及食管、胃注意事项：易一起恶心呕吐及食管、胃痉挛。本药不能口服，以免引起呼吸道损伤，痉挛。本药不能口服，以免引起呼吸道损伤，本药引起血液快速凝固，喷洒时应注意
7、不能本药引起血液快速凝固，喷洒时应注意不能吸引，以免引起堵镜。吸引，以免引起堵镜。二手车业务在过去的汽车公司经营的不多，但从2004年开始，一些大型的汽车公司都陆陆续续地开展了二手车的业务。开展二手车业务也需掌握二手车的专业知识，当客户问起二手车业务的时候，销售人员不能随心所欲，在自己一知半解的情况下去回答客户的问题。公司应制定一些规定，业务人员最好按照这些规定去回答客户。师：同学们，你们知道怎样判断食物是不是变质了呢？1从炉火上移动开水壶、热油锅时，应该戴上手套用布衬垫，防止直接烫伤；端下的开水壶、热油锅要放在人不易碰到的地方。有了客户以后，我们还要确定开发客户的优先等级。例如，一个客户上个
8、星期购买一辆车后，他的朋友觉得他所购买的车不错，也想买一辆。那么这个客户介绍来的新客户应获得优先等级，要抓住这个信息赶快去做工作。因为那个人既然想买车，就喜欢货比三家，如果你不主动，他就有可能成为其他汽车公司的客户。第8讲 车辆的展示与介绍（下）(3)烫伤后，衣服鞋袜不要强力撕胶，应先用剪刀剪开，然后慢慢揭脱，以免加剧创面损伤。岗位描述应将工作头衔和上下级关系包括在内。描述主要职责时，将期望新雇员取得的成绩具体化。描述日常工作时，尽量使用诸如“联络”或“发展”之类的动词，这样新雇员就会清楚自己需要做什么。细节方面还要注意电瓶。展车放置时间长了以后电瓶会亏电，所以必须要保证电瓶有电。2、症状让应
9、聘者参加与上次不同的测试。一个层次是属于投资的，主要集中在中低档水平上的轿车，当然高档车也有一部分，这个为数不多。凝血酶凝血酶v 200-400U/20-40ml生理盐水生理盐水v效果较孟氏液差，可能引起过敏反应，不能效果较孟氏液差，可能引起过敏反应，不能血管内注射，血管内注射，药物注射止血法药物注射止血法vA 适应症主要用于局限性小静脉漏血，小动适应症主要用于局限性小静脉漏血，小动脉喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂渗血脉喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂渗血较多时的紧急止血，如消化性溃疡，较多时的紧急止血，如消化性溃疡，Dieulafoy病乳头切开术中出血，息肉切除病乳头切开术中出血，息肉切除
10、术中（术后）出血等。术中（术后）出血等。药物注射止血法药物注射止血法vB禁忌禁忌 广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者vC并发症并发症 注射注射3小时很少发生并发症，高渗小时很少发生并发症，高渗盐水、乙醇、二氧硬化醇可发生疼痛，注射盐水、乙醇、二氧硬化醇可发生疼痛，注射过量过深时可发生粘膜坏死甚至穿孔过量过深时可发生粘膜坏死甚至穿孔vD药物药物 1:10000的肾上腺素生理盐水（或的肾上腺素生理盐水（或高渗盐水高渗盐水-肾上腺素液）无水酒精，二氧硬化肾上腺素液）无水酒精，二氧硬化醇（酸化剂），单纯生理盐水醇（酸化剂），单纯生理盐水药物药物v1:10000的肾上腺素生
11、理盐水最常用。的肾上腺素生理盐水最常用。v在出血灶基底及周围分点注射，总量可达在出血灶基底及周围分点注射，总量可达10ml，起收缩血管及压迫止血目的。，起收缩血管及压迫止血目的。v注意事项注意事项 反复大量使用对高血压患者的心反复大量使用对高血压患者的心律血压影响，局部应用止血后可能再次出血律血压影响，局部应用止血后可能再次出血（29%）。）。氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC)v是一种非接触性热消融性方法，通过离子化是一种非接触性热消融性方法，通过离子化的氩气将电能传导至组织表面，使表面高温的氩气将电能传导至组织表面，使表面高温失活、凝固、干燥、收缩，干燥后的组织表失活、凝固、干燥、收缩，干
12、燥后的组织表面失去导电性，氩气就会改变方向，因而不面失去导电性，氩气就会改变方向，因而不易至全层坏死及穿孔，通常凝固深度小于易至全层坏死及穿孔，通常凝固深度小于3毫毫米，氩离子束自动流向出血部位，故对出血米，氩离子束自动流向出血部位，故对出血有很好的止血作用。有很好的止血作用。氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC)v适用于：适用于：Ib，IIa，IIb，IIc，对，对Ia疗效差疗效差v禁用于静脉曲张出血。禁用于静脉曲张出血。vChau等对等对158例随机止血表明例随机止血表明APC疗效术、疗效术、注射、热凝等相当，但未显示出更明显优势。注射、热凝等相当，但未显示出更明显优势。高频电凝止血高频电凝
13、止血v包括热探头、热活检钳等包括热探头、热活检钳等v机理：高频电流通过电极与出血部位组织接机理：高频电流通过电极与出血部位组织接触时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血触时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血管收缩，进而止血，成功率达管收缩，进而止血，成功率达95%左右，简左右，简单安全，可用于单安全，可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等内镜下切除术引起的出血等v并发症：可能会再出血及穿孔，有时肢体电并发症：可能会再出血及穿孔，有时肢体电极板处皮肤灼伤极板处皮肤灼伤止血夹止血止血夹止血v
14、止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一v 适应症：非静脉曲张性活动性出血（主动出血），可见血管适应症：非静脉曲张性活动性出血（主动出血），可见血管 残端（预防再出血）即残端（预防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶的病灶v 禁忌症：直径大于禁忌症：直径大于2mm的动脉性出血，溃疡穿孔合并出血，的动脉性出血，溃疡穿孔合并出血，弥漫性粘膜出血弥漫性粘膜出血v 常用于常用于1、急慢性食管胃十二指肠球部的溃疡出血、急慢性食管胃十二指肠球部的溃疡出血 2、M-W综合症综合症 3、杜氏病、杜氏病 4、局限性血管畸形出血、局限性血管畸形出血 5、肿瘤
15、出血、肿瘤出血-血管残端可见性出血血管残端可见性出血 6、结肠憩室出血，、结肠憩室出血，7、单发性结肠溃疡出血，、单发性结肠溃疡出血，v 止血机制：与外科血管缝合线结扎相同，物理方法止血机制：与外科血管缝合线结扎相同，物理方法常见疾病出血治疗方法的选择常见疾病出血治疗方法的选择v1、消化性溃疡出血、消化性溃疡出血v Ia：钛夹、注射、热凝：钛夹、注射、热凝 Ib：钛夹、注射、热凝、药物喷洒、：钛夹、注射、热凝、药物喷洒、APC IIa：钛夹、注射、热凝：钛夹、注射、热凝 IIb：钛夹、注射、热凝、：钛夹、注射、热凝、APC等等v2、杜氏病出血：钛夹、注射、热凝、杜氏病出血：钛夹、注射、热凝v3
16、、内镜活检渗血：药物喷洒、内镜活检渗血：药物喷洒、APC、热凝、注射、热凝、注射、钛夹钛夹v4、外科手术后出血或内镜治疗相关性出血：钛夹、外科手术后出血或内镜治疗相关性出血：钛夹、注射、热凝（注射、热凝（EMR、EST、ESD)v5、贲门粘膜撕裂、贲门粘膜撕裂：钛夹、注射：钛夹、注射再出血的处理再出血的处理v随着内镜治疗技术的不断发展，随着内镜治疗技术的不断发展，95%的活动的活动性出血或近期活动性出血可以达到初步止血，性出血或近期活动性出血可以达到初步止血，但这些患者中仍有但这些患者中仍有10-20%发生再出血，再发生再出血，再出血一般发生在出血一般发生在48-72小时内，当二次内镜小时内，
17、当二次内镜治疗后仍发生再出血时应选择其他治疗措施，治疗后仍发生再出血时应选择其他治疗措施，当技术上难以达到病变部位或难以进行准确当技术上难以达到病变部位或难以进行准确治疗时，也应选择其它措施，反复凝结治疗治疗时，也应选择其它措施，反复凝结治疗增加穿孔风险，特别是十二指肠球前壁病变增加穿孔风险，特别是十二指肠球前壁病变血管造影栓塞及手术是另外选择血管造影栓塞及手术是另外选择内镜治疗失败内镜治疗失败 v当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内镜来挽救时，应视为严重出血，需要紧急手镜来挽救时，应视为严重出血，需要紧急手术，因此，在所有消化道大出血的病人都需术，因此
18、，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科会诊，以备内镜治疗失败后安排要先行外科会诊，以备内镜治疗失败后安排早期选择手术早期选择手术vWeng等分析了注射、热凝等治疗失败的相等分析了注射、热凝等治疗失败的相关处理，低血压，关处理，低血压，Hb2cm，是预测单独，是预测单独胃镜治疗失败的独立危险因素。胃镜治疗失败的独立危险因素。谢谢！谢谢！要尽量控制面试中信息的流动。为了鼓励应聘者谈论敏感的话题，需要对他们的讲话做出积极的反馈。如应聘者正在谈论减员的事情，你可以说“要使那些人的位子变得多余想必很难吧”，这样应聘者会谈到当时的情势下他们应对的具体措施。尽管你需要将大部分清单上的问题问到，但要保持灵活
19、，譬如，如果应聘者在某方面讲出一些意料之外的话，而他所讲的话会影响到他的求职，你就无须恪守问题清单，要视情况而定。让知道的人来回答同学们提出的问题,也是老师想搞明白的问题,我们大家一起研究好吗？3.要在老师或父母的带领下开展野外活动.2、能力目标：让学生能在生活中按安全用电的要求去做。1.6.3与同事谈论应聘者教学过程：二手车业务在过去的汽车公司经营的不多，但从2004年开始，一些大型的汽车公司都陆陆续续地开展了二手车的业务。开展二手车业务也需掌握二手车的专业知识，当客户问起二手车业务的时候，销售人员不能随心所欲，在自己一知半解的情况下去回答客户的问题。公司应制定一些规定，业务人员最好按照这些
20、规定去回答客户。仅有执行要点还不够，还要制定一些执行的标准。我们就以视线以内作为标准，即以眼睛所能看到的地方进行评价。当客户进来的时候，可能会带着儿童。儿童进来以后要注意两个方面的问题，这两个方面主要是围绕着安全问题。Marketing DiagramThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.Description of the contentsDescription of the contentsContents textContents textContents
21、Title(2006)Diagram1.Describe contents for a Chart Description of the companys sub contents Description of the companys sub contents2.Describe contents for a Chart Description of the companys sub contents Description of the companys sub contentsChart Title in hereDiagramProductsDescription of the com
22、panys productsServiceDescription of the companys serviceTechnologyDescription of the companys technologyMarketDescription of the companys marketText Text Text Text TitleAdd your textDiagram Add your text in here Your text in here Your text in here Your text in here Add your text in here Your text in
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26、xt in hereDescription of the contents70%Text in hereDescription of the contents45%Text in hereDescription of the contents37%Text in hereDescription of the contents16%Text in hereDescription of the contents3-D Pie ChartAdd your textAdd your textAdd your textAdd your textAdd your textDiagram10%5%60%25
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28、k to add Text Your text in here Your text in here Your text in hereD GroupTextTextTextTextProduct_24%B GroupProduct_76%A GroupProduct_50%C GroupProduct_38%Diagram6学生宿舍实行房间安全值日生制，值日生必须按时关锁门窗，保管好钥匙不得乱借乱丢，负责安全检查。5.未经上级有关部门批准，不得组织学生参加救火、救灾等。5.发药时要告诉学生怎样安全使用药品，并在药袋上写明每日服几次，服药时间、药量、分几次服完等。告诫病人不许超常服药，警惕用药过
29、量引起的药物中毒。4.未按以上要求进行密封和标注的响应文件将被拒绝。1学校按照国家课程标准和地方课程设置要求，将安全教育纳入教学内容，对学生开展安全教育，培养学生的安全意识，提高学生的自我防护能力。中草药中的化学成分，有的亲水性基团多、极性大而表现出较强的亲水性，有的亲水性基团少，极性小而表现出较强的亲脂性。一般来说，亲水性愈强的化合物愈容易溶解于水以及乙醇等极性较强的有机溶剂。而亲脂性愈强的化合物愈容易溶解于石油醚、苯等极性较弱的有机溶剂。3应当按照学校体育工作条例和教学计划组织体育教学和体育活动，并根据教学要求采取必要的保护和帮助措施。3.3 溶媒对浸取的影响：1.电视总控室是学校的重要宣传基地，为学校教学、宣传教育工作服务。转播、直播自制节目必须事先订立计划，经学校有关部门批准。三、会议应听取消防安全管理人员有关消防情况的通报，研究分析本单位消防安全形势，对有关重点、难点问题提出解决办法，布置消防安全下一阶段的工作。7.大扫除时注意安全，对高处的玻璃窗，不要勉强擦拭。3如组织学生外出活动，途中要注意车辆交通安全，严禁超载带人带物。五、对消防物品、器材进行定期检查、维修保养、调换失效的器材，保持良好战备状态，建立健全的消防安全管理档案，编写每日值班记录。DiagramTextTextText
