1、从外到内，从外到内，全面预防策略的形成全面预防策略的形成血管外科 孙建明骨科骨科 骨科大手术后PE发生率高达28%1 普通外科普通外科 高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%2 内科内科 85%的患者存在至少1个VTE危险因素3，10%死于PE4 ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE5从外科到内科，隐患无处不在从外科到内科，隐患无处不在1.中国骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.2.J,2004.91(8):p.965-74.3.,2000.160(22):p.3415-20.4.,2004.126(3):p.338400S.5.,2003.19(2):p.185
2、-207.临床需要覆盖相关科室的全面预防策略临床需要覆盖相关科室的全面预防策略骨科骨科普通外科普通外科内科内科全面评估风险全面评估风险选择合理抗凝治疗选择合理抗凝治疗3风险评估风险评估全面预防策略的基础全面预防策略的基础PE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗VTEVTE风险评估风险评估骨科大手术是的极高危险因素骨科大手术是的极高危险因素 高龄、创伤、既往、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等极高危因素极高危因素常见继发性危险因素骨科大手术骨科大手术全髋关节置全髋关节置换术换术全膝关节置全膝关节置换术换术髋部周围骨髋部周围骨折
3、手术折手术危险因素越多，危险因素越多，发生的风险越高发生的风险越高中华骨科杂志.2009,29(6):602-604发生风险发生风险低低高高危险因素：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因骨科手术患者的危险分度骨科手术患者的危险分度注:危险因素指既往病史、肿瘤、肥胖等中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604普通外科患者危险因素分层普通外科患者危险因素分层小手术，年龄40岁不伴危险因素非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症，既往史或存在血栓形成倾向低危低危中危中危高危高危 J.2004;91(8):965-74.极高危极高危发生率为发生
4、率为24%发生率为发生率为410%内科患者中同样存在多重危险因素内科患者中同样存在多重危险因素研究在开展全国性、多中心危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重危险因素危险因素个数,2010.126(4):p.270-5.内科患者危险评估模型内科患者危险评估模型 2005;94:7509患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？所有内科患者均应接受风险评估有循证医学依据的疾病有循证医学依据的疾病急性心梗急性心梗急性心衰（分级为级）急性心衰（分级为级）需要治疗的活动性肿瘤需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重急性感染性疾病（包括严重感染性疾病感染性
5、疾病/脓毒血症）脓毒血症）呼吸系统疾病（需要呼吸系统疾病（需要/不需要不需要机械通气的呼吸衰竭，慢机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）关节炎及椎体压缩）缺血性卒中缺血性卒中截瘫截瘫 如无禁忌症，应用进行预防9预测评估模型 模型 模型 模型 模型 血栓危险因素评估表（内/外）评分+1 癌症活动期+1 全腿肿+1 下肢麻痹（关节成形/制动）+1 小腿肿3+1 3卧床，0分 1-2分 3选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗全面预防策略的关键全面预防策略的关键PE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝
6、治疗VTE风险评估风险评估合理抗凝治疗的选择依据合理抗凝治疗的选择依据重要临床静脉血栓事件研究终点重要临床静脉血栓事件研究终点 推荐研究终点：推荐研究终点：“大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性、有症状或以及无症状的近端。括致死性、有症状或以及无症状的近端。”,.2001;119:132175S.骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善从外到内，合理抗凝治疗的探索从外到内，合理抗凝治疗的探索骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内
7、科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善依诺肝素预防的有效性和安全性依诺肝素预防的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证首先在髋关节置换术患者中得到验证在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端风险达59%，且不增加出血风险 1988;60(3):407-10 近端DVT发生率（%）P=0.01459%大出血发生率（%）0拓展患者类型，拓展患者类型，进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者结果：与相比，依诺肝素显著降低
8、患者风险达28%，有效避免了的发生 ,1995(321):p.19-27依诺肝素（228）（225）发生率（%）发生率（%）17循证依据证实循证依据证实预防骨科大手术后的疗效预防骨科大手术后的疗效全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者发生率达76%J ,2000.82(7):p.929-38.发生率（%）76%18丰富实践验证丰富实践验证依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性无论与和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝
9、关节置换术后，大出血风险更低31 ,1995(321):p.19-27.2 J,2008.358(26):p.2765-75.3.N J,2001.345(18):p.1305-10.UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 依诺肝素 利伐沙班 依诺肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224）权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略全髋关节置换术、全膝关节置全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：换术、髋部周围骨折手术：优先选择优先选择*抗凝抗凝（*包括依诺肝素、达肝素、那包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）屈肝素）全髋
10、关节置换术、全膝关节置全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：换术、髋部周围骨折手术：术后术后1224 小时小时(硬膜外腔导硬膜外腔导管拔除后管拔除后24 小时小时)皮下给予皮下给予常规剂量常规剂量2009中国骨科大手术静中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南脉血栓栓塞症预防指南2012 9中华骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.2012;141(2)()278Se325S20骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善21荟萃分析初步证实预防外科有效荟萃分析初步证实预防外科有效一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者
11、的研究，结果发现较显著降低发生风险21%，发生风险56%，且未增加出血风险,1992.340(8812):p.152-6.研究：研究：依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件 研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低发生风险，预防发生。N J,2002.346(13):p.975-800.020.01发生率（%）发生率（%）指南推荐外科患者预防策略指南推荐外科患者预防策略 2012;141(2)()227Se277S：间歇充气加压装置：梯度压力弹力袜：小剂量普通肝素：低分子肝素24骨科大手术患者PE预防策
12、略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善25*指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）研究表明我国内科重症患者中接受指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平内科患者的预防刻不容缓内科患者的预防刻不容缓,2010.126(4):p.270-5.,2008.371(9610):p.387-94.N J 2005;352:96977 39.5%全球全球我国我国 20.2%20.2%41%预防组（1255）无预防组（1251）0.001有效预防可显著降低内
13、科风险41%研究证实内科患者预防的重要性研究证实内科患者预防的重要性为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素 40治疗组14天使发生相对风险降低达63%，有效避免了的发生N J 1999;341:793-800.依诺肝素（291）安慰剂（288）发生率（%）发生率（%）依诺肝素预防内科的有效性和安全性陆续得到证实依诺肝素预防内科的有效性和安全性陆续得到证实 11021 4512依诺肝素 40 mg qd依诺肝素 20 mg qd安慰剂 qdUFH 5000 IU s.c.tid1.,.N J 1999;341:793-800.2.J,2003.145(4):p.614-21
14、.A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%第1-14天(%)P0.001出血(%)(%)0.015（等效性检验（等效性检验A）不良反应(%)0.04428依诺肝素预防内科，不增加出血风险依诺肝素预防内科，不增加出血风险与安慰剂或相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与相比，显著降低小出血*风险,2003.89(3):p.590-1*大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低3;*小出血定义：明显出血但未达到大出血标准 大出血发生率（大出血发生率（%）小出血发生率（小出血发生率（%）依诺肝素依诺肝素.安慰剂安慰剂 0.5依诺肝素依诺肝素 0.8依
15、诺肝素依诺肝素.安慰剂安慰剂 0.5依诺肝素依诺肝素 0.000129研究进一步验证研究进一步验证依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性 研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素 40治疗组14天时使事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险,2009.40(11):p.3532-40.事件有临床意义的出血18.110.20.71.3p=0.0001p=0.23发生率(%)UFH依诺肝素依诺肝素43%*症状性或无症状性，有症状或致死性。30依诺肝素延长预防实现进一步获益依诺肝素延长预防实现进一步获益研究
16、是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低发生风险37.5%（2.5%.4.0%;p0.05）.2010;153:8-18依诺肝素（2485）安慰剂（2510）31新型抗凝药预防内科的安全性尚待探讨新型抗凝药预防内科的安全性尚待探讨研究表明：利伐沙班预防事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(23%，0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%)依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8%.9.4%)事件发生率（%）大出
17、血发生率（%）23%*无症状及有症状的、有症状的非致命性及相关的死亡 ,2011 32内科住院患者预防策略的权威推荐内科住院患者预防策略的权威推荐：小剂量普通肝素 ：低分子肝素内科高危患者可以皮下注射进行预防。预防的有效剂量：依诺肝素40 ；达肝素5000 U。建议治疗时间为614天对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用、或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防2009内科住院患者静脉血栓内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议栓塞症预防的中国专家建议2012 9 2012;141(2)()195Se226S中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8依托循证，遵循指南，
18、最终实现全面预防依托循证，遵循指南，最终实现全面预防PEPE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗VTE风险评估风险评估34广泛适应征，支持全面预防策略广泛适应征，支持全面预防策略依诺肝素拥有领域广泛适应征，帮助实现全面预防策略总结总结从外科到内科，PE隐患无处不在，预防PE策略需要全面覆盖相关科室；VTE风险评估是PE全面预防策略的基础，合理的抗凝治疗是实现全面预防策略的关键；选择合理抗凝治疗的依据来自重要临床静脉血栓事件的研究终点；依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在骨科大手术患者中得到验证，形成相对成熟的PE预防策略；依诺肝素预防内科VTE的疗效和安全性陆续得到证实，并促成权威推荐的PE预防策略；依诺肝素以VTE领域的广泛适应征，实现PE全面预防策略。36
