1、主要内容主要内容外科手术相关感染概念与危险因素外科手术相关感染概念与危险因素外科抗生素的预防使用外科抗生素的预防使用选择合适的抗生素及目前存在的问题选择合适的抗生素及目前存在的问题细菌的耐药问题及对策细菌的耐药问题及对策SSISSI诊断标准诊断标准美国疾病控制中心（美国疾病控制中心（Centers for Disease ControlCenters for Disease Control，CDCCDC）将）将SSISSI定义为围手术期（定义为围手术期（3030日内或有日内或有人工植入物人工植入物1 1年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感
2、染。前者包括“皮肤及皮下组织皮肤及皮下组织”的浅的浅表切口感染和表切口感染和“筋膜、肌肉层筋膜、肌肉层”的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染部位感染其中约其中约2/32/3是切口感染，是切口感染，1/31/3是通过手术造成内脏或手术路径感染。是通过手术造成内脏或手术路径感染。SSI SSI可明显增加了患者的住院可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡率（尤其是老年患者）天数、额外花费和死亡率（尤其是老年患者）Hospital Infection Control Practices Advisory Commi
3、ttee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001手术部位感染手术部位感染 surgical site infection(SSI)surgical site infection(SSI)延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理这里感染将导致这里感染将导致:延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理切口浅部感染切口浅部感染术后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下组织
4、的感染，并至少具备下述情况之一者：天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染术后术后3030天内（如有人工植入物则术
5、后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38 38；局部；局部疼痛或压痛疼痛或压痛 3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部
6、者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染术后术后3030天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/
7、腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)SSISSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后手术后感染感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感的概念要窄而且具体，因为它不
8、包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等染等了解了解SSISSI的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况的情况 SSISSI发生率发生率美国美国(1986(19861996)5933441996)593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%欧洲欧洲SSISSI发生率报道为发生率报道为5.2%5.2%14.8%,SSI14.8%,SSI约占全部医院感染的近约占全部医院感染的近1/41/4，约占外科病人医院感染
9、的，约占外科病人医院感染的35%35%40%40%我国我国20012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSISSI构成比为构成比为7.04%7.04%；20032003年我国医院年我国医院SSISSI占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Infect Control Hosp Epidemiol 2006,27:1318-2
10、3BMC Infectious Diseases 2008,8:34SSI-SSI-国内的发生率低于国外国内的发生率低于国外 国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于对于SSISSI的重要性认识及重视程度不够的重要性认识及重视程度不够 影响影响SSISSI危险发生的因素危险发生的因素患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫
11、应答改变、术前住院时间应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等等.Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership
12、List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001Surg Infect(Larchmt).2006;7 Suppl 1:S7-11SSI SSI 风险因素风险因素年龄年龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病营养不良营养不良术前住院时长术前住院时长远处感染远处感染吸烟吸烟手术区剃毛手术区剃毛手术时间手术时间手术技术手术技术安放引流安放引流预防性抗菌素使用不妥预防性抗菌素使用不妥新近确定新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧高血糖、低体温和组织缺氧SSISSI独立危险因素独立危险因素 （美国国家医院感染监测系统推荐）（美
13、国国家医院感染监测系统推荐）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）患者的易感性，病人术前已有患者的易感性，病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素手术持续时间超过该类手术的特定时间（手术持续时间超过该类手术的特定时间（T T）（或一般手术）（或一般手术2 h2 h，T T是大约是大约7575的某种手术所用的某种手术所用的时间的时间)Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseas
14、es Vol.7,No.2,March-April 2001SSI SSI 在非腹部手术发生率为在非腹部手术发生率为 2-5%2-5%，腹部手术的发生率可高达，腹部手术的发生率可高达 20%20%SSI SSI 病人病人 入住入住ICU ICU 的机会增加的机会增加60%60%再次入院的机会是未感染者的再次入院的机会是未感染者的5 5倍倍死亡率是未感染者的死亡率是未感染者的2 2倍倍SSI:40%60%SSI:40%60%可以预防可以预防SSISSI的病原学的病原学SSISSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的 最常见病原菌是葡萄球
15、菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3 3位位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌 内外源真菌很少引起内外源真菌很少引起SSI SSI SSISSI的监测的监测-院内院内由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察由感控人员通过查看实验室报告
16、、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现 收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计意义的到有统计意义的SSISSI发生率发生率 SSISSI的监测的监测-院外院外随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口随访时在外科门诊或医生办公室直
17、接检查患者伤口回顾外科门诊患者的治疗记录回顾外科门诊患者的治疗记录用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查 研究表明研究表明1212到到8484的的SSISSI是患者出院后发现的是患者出院后发现的 预防预防SSISSI发生的建议患者发生的建议患者IAIA类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。IBIB类：充分控制所
18、有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前3030天停止吸烟；至少在天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有污染污染 ；用适当的消毒剂做皮肤准备；用适当的消毒剂做皮肤准备IIII类类 ：保证术前住院时间尽可能的短：保证术前住院时间尽可能的短未明确未明确 ：择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用：择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹
19、罗星来预防莫匹罗星来预防SSISSI。Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001预防预防SSISSI发生的建议抗生素发生的建议抗生素IAIA类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起SSISSI的病原菌；通过静的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药
20、物浓度可以达到并保脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素 IB IB类类 ：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。Hospital Infection Control Practices Advisory
21、Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001预防预防SSISSI发生的建议医护人员发生的建议医护人员IAIA类类 ：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无菌技术：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无菌技术 IBIB类类 ：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科刷手至少：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科刷手至少2 25 5分钟；刷过的手和前臂分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止
22、有皮肤损伤可能感染的外科职员被要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置引流，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远
23、离切口单独放置引流管等管等 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消
24、化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器
25、穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术可以用一代头孢，但考虑到深部
26、器官或腔隙感可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由染常由G-G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术颈部（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝
27、固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑头孢唑啉甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾
28、手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺）头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺）革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑
29、啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术妇
30、科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率投药时间病人数感染数（%）早期 36914(3.8%)手术前170810(0.9%)围手术期 282 4(1.4%)手术后 488 16(3.3%)全部 284744(1.5%)早期早期:切皮前切皮前2-24 小时小时 手术前手术前:
31、切皮前切皮前0-2 小时小时围手术期围手术期:切皮后切皮后 3 小时内小时内 手术后手术后:切皮切皮3小时以上小时以上目前预防性抗生素使用的主要问题目前预防性抗生素使用的主要问题20072007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则的基本要求年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区，对全国六个行政区118118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，结果发现所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，结果发现存在的主要问题有适应证掌握不严，预防药物使用率过高；抗菌药物选择不合理；联合用药存在的主要问题
32、有适应证掌握不严，预防药物使用率过高；抗菌药物选择不合理；联合用药过多；用药时机不恰当；用药时间过长等过多；用药时机不恰当；用药时间过长等调查结果调查结果预防性药物使用率过高预防性药物使用率过高35573557例手术，例手术，34853485例预防性使用了抗菌药物，使用率为例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%98.0%，其中，其中 I I类切口手术为类切口手术为96.9%96.9%类切口手术为类切口手术为98.9%98.9%类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%上述调查发现上述调查发现抗菌药物使用主要集中在头孢抗菌药物使用主要集中在头孢3 3代、喹诺酮类、头孢菌素代、喹诺酮类、头孢
33、菌素-酶抑制剂、头孢酶抑制剂、头孢2 2代、甲硝唑等代、甲硝唑等选择头孢选择头孢1 1代的病例只有代的病例只有15.9%15.9%全国调查结果全国调查结果排序排序类切口类切口类切口类切口类切口类切口1头孢头孢3代代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2头孢头孢2代代头孢头孢3代代头孢头孢3代代3喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类4头孢头孢1代代头孢头孢2 2代代头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂5头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂头孢头孢2 2代代一般不用下列药物作为预防用药：一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素第四代头孢菌素
34、(头孢吡肟，头孢匹罗头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)糖肽类糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类(替加环素替加环素)抗真菌药物抗真菌药物病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-G-杆菌可杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、进行人工关节翻流行、进行人工关节翻修
35、手术、细菌性心内膜炎患者行直视下心脏手术等修手术、细菌性心内膜炎患者行直视下心脏手术等 氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药建议不用喹诺酮类药物建议不用喹诺酮类药物,原因是耐药情况严重，对原因是耐药情况严重，对G+G+球菌活性差球菌活性差必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，严格控制氟喹诺酮类药物作为其他系统必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，严格控制氟喹诺酮类药物作为其他系统的外科围手术期预防用药的外科围手术期预防用药上述调查发现上述调查发现52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药病例手术前不用药，手术结束后才用药17.4%17.4%病
36、例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始用药，平均每例手术前用药小时前开始用药，平均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始用药小时以内开始用药预防性抗生素要用多长时间？预防性抗生素要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1 1次或数次到次或数次到
37、24h,24h,特殊情况特殊情况到到48h48h美国感染病协会美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提提出两项重要建议：出两项重要建议：抗生素必须在手术开始之前抗生素必须在手术开始之前1小时内给予小时内给予必须在手术结束必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用小时后停止抗生素的预防性使用手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术
38、后需用药数天(3-5d)(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药作为预防用药维持给药维持给药没有证据显示多次给药比单次给药好没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处伤口关闭后给药没有益处多数指南建议多数指南建议2424小时内停药小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药上述调查发现用药时间明显过长上述
39、调查发现用药时间明显过长35573557例手术，预防用药平均总天数：例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.47.4天天类切口手术为类切口手术为7.67.6天天类切口手术为类切口手术为10.510.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：PK/PDPK/PD-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MICMIC的时间的时间即即TMICTMIC，要求达到，要求达到2 2次给药间隙时间的次给药间隙时间的40-60%40
40、-60%，严格按照每日给药次数给药，不应，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔随意减少给药次数和延长给药间隔TMICTMIC达到达到40%-50%40%-50%时，细菌清除率可达时，细菌清除率可达85%85%以上以上时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素万古霉素万古霉素浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)(Cmax/MIC)和药时曲线下面积和药时曲线下面积(AUC24/MIC)(AUC24/MIC)目前主张
41、每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性实验和临床资料显示：实验和临床资料显示：Cmax/MIC8-10 Cmax/MIC8-10，AUC24/MIC100-125 AUC24/MIC100-125可获得良好疗效，可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株并可防止在疗程中产生耐药突变株浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素/抗菌药抗菌药氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类甲硝唑甲硝唑浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高剂
42、量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类 青霉素青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉素V V钾片钾片青霉素青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。目前青霉素的耐药率已达目前青霉素的耐药率已达10%10%，加上中敏，加上中敏20%20%，故青霉素的敏感性只有，故青霉素的敏感性只有70
43、%70%左右，仍然左右，仍然可作为院外感染的第一线用药可作为院外感染的第一线用药也称新青霉素，由半合成制取也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。内酰胺酶的能力。1 1、甲氧苯青霉素（新青、甲氧苯青霉素（新青 Methicillin Methicillin）2 2、苯唑青霉素（新青、苯唑青霉素（新青 Oxacillin Oxacillin）3 3、乙氧萘青霉素（新青、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin Nafcillin）4 4、氟氯青霉素（、氟氯青霉素（FlucloxacillinFlucloxacillin）耐酶青霉素耐酶青霉素 1、氨苄西林（Ampi
44、ciliin）：耐药严重 2、羟氨苄青霉素（Amoxicillin）广谱青霉素广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的产生的-内酰胺酶分解内酰胺酶分解不产酶不产酶G产酶葡产酶葡肠球肠球大肠、流感、大肠、流感、绿脓、绿脓、沙、痢、奇沙、痢、奇 沙雷菌沙雷菌青青G+耐酶青耐酶青+氨苄氨苄+哌拉哌拉+头孢类抗生素头孢类抗生素(Cephalosporins)(Cephalosporins)一代头孢菌素一代头孢菌素头孢噻吩头孢噻吩 cefalotin cefalotin头孢噻啶头孢
45、噻啶 cefaloridine cefaloridine头孢硫咪头孢硫咪 cefathiamidine cefathiamidine 头孢氨苄头孢氨苄 cefalexin cefalexin头孢唑啉头孢唑啉 cefazolin cefazolin头孢拉啶头孢拉啶 cefradine cefradine代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点1 1、对革兰氏阳性球菌作用强；、对革兰氏阳性球菌作用强；2 2、对、对-内酰胺酶稳定性差；内酰胺酶稳定性差；3 3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；4 4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；、与青霉素有交叉过敏，使用时需
46、作皮试；二代头孢菌素（二代头孢菌素（IVIV）头孢孟多头孢孟多 cefamandole cefamandole头孢美他醇头孢美他醇 cefmetazole cefmetazole头孢呋辛头孢呋辛 cefuroxime cefuroxime头孢替安头孢替安 cefotiam cefotiam二代头孢菌素（二代头孢菌素（POPO）头孢丙烯头孢丙烯 Cefprozil Cefprozil 施复捷施复捷头孢克洛头孢克洛 Cefaclor Cefaclor 希克劳希克劳二代头孢菌素二代头孢菌素提高了对阴性杆菌提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代
47、头孢菌素抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。肾毒性比一代低。三代头孢菌素三代头孢菌素(IV)(IV)头孢噻肟 cefotaxime Claforan头孢三嗪 ceftriaxone Rocephin头孢他啶 ceftazidime Fortum头孢哌酮 cefoperazone Cefobid头孢咪
48、诺 cefminox Meicelin头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox头孢甲肟 cefmenoxime Bestcall头孢西丁 cefxitin 代头孢菌素（代头孢菌素（POPO）头孢地尼头孢地尼 Cefdinir Cefzon Cefdinir Cefzon头孢布坦头孢布坦 Ceftibuten Ceftem Ceftibuten Ceftem头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Banan Cefpodoxime proxetill Banan头孢他美酯头孢他美酯 Cefetamet pivoxil Globocef Cefetamet pi
49、voxil Globocef头孢妥仑酯头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil Meiact Cefditoren pivoxil Meiact代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐耐-内酰胺酶性能强内酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗菌
50、谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用对对G+G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代球菌抗菌作用不如一代和某些二代体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟 Cefepime Maxipime Cefepime Maxipime 马斯平马斯平头孢匹罗头孢匹罗 Cefpirom c
