1、压疮压疮的预警干预的预警干预及及护理护理对策对策 压疮发病情况压疮发病情况1 压疮的定义压疮的定义2 压疮分期特点压疮分期特点3压疮危险因素压疮危险因素4567压疮的治疗压疮的治疗8压疮预防的误区压疮预防的误区压疮的评估压疮的评估内容提要内容提要压疮护理的进展压疮护理的进展1压疮发病情况压疮发病情况美国：难愈性压疮已成为截瘫病人直接死亡的原因之一，每人压疮的平美国：难愈性压疮已成为截瘫病人直接死亡的原因之一，每人压疮的平均治疗费为均治疗费为78000美元，每年用于压疮的治疗费用超过美元，每年用于压疮的治疗费用超过10亿美元。亿美元。法国：每年压疮发生法国：每年压疮发生40万例，万例，5%-8%
2、住院病人，增加死亡率，估计成住院病人，增加死亡率，估计成本：本：15000-60000欧元欧元/病人。病人。压疮在老年和骨科康复领域：发病率常达压疮在老年和骨科康复领域：发病率常达14%-19%；脊髓损伤后的发生；脊髓损伤后的发生率更高，颈髓完全性损伤者可高达率更高，颈髓完全性损伤者可高达60%，不完全性损伤者也常有，不完全性损伤者也常有40%；对；对脊髓损伤病人，压疮发生率在脊髓损伤病人，压疮发生率在25%-85%，其中，其中8%与死亡有关。与死亡有关。我国唐山地震后我国唐山地震后1个月，截瘫伤员发生压疮者达个月，截瘫伤员发生压疮者达80%左右。左右。33.3%患者外患者外伤后伤后48小时可
3、以发生压疮，小时可以发生压疮，17.9%的患者的患者6小时内发生。小时内发生。急性病、体形肥胖的患者有急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在可在6-20小时内发生压疮。小时内发生压疮。硬膜外麻醉下硬膜外麻醉下5小时和术后小时和术后14小时可发生压疮小时可发生压疮脊髓损伤，脑出血患者脊髓损伤，脑出血患者20小时内易发生压疮小时内易发生压疮压疮的危害性压疮的危害性 精神上：精神上：不良的情绪影响对患者的进一步不良的情绪影响对患者的进一步治疗治疗 肉体上：肉体上：局部疼痛加重病情严重时危及生局部疼痛加重病情严重时危及生命命 经济上经济上 对医院：对医院：住院时间延长，可能引发医患纠住院时间延长，可能
4、引发医患纠纷纷 医护人员医护人员2压疮的定义压疮的定义 压疮压疮又名压迫性溃疡，是由于压力所致的营养血又名压迫性溃疡，是由于压力所致的营养血供与机体组织发生交换障碍的末期结果，临床表供与机体组织发生交换障碍的末期结果，临床表现为骨骼隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性现为骨骼隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性的局部性区域内的细胞坏死和溃疡。的局部性区域内的细胞坏死和溃疡。(或：压疮是或：压疮是身体某一部位过度受压，由身体某一部位过度受压，由压力压力、剪力剪力和和摩擦力摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。而导致的皮肤和深部组织的溃疡。局部长时间承受超过正常毛细血管局部长时间承受超过正常毛细血管的压
5、力（的压力（32mmhg)毛细血管闭合、毛细血管闭合、萎缩、阻止血液流动萎缩、阻止血液流动压疮。压疮。皮肤组织在承压皮肤组织在承压70mmhg 下持续受下持续受压大于压大于2小时就可能发生不可逆损害小时就可能发生不可逆损害 平卧位骶尾部承压平卧位骶尾部承压60mmhg,半卧位半卧位300mmhg压力压力 剪切力：由两层相邻组织表面间的滑剪切力：由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性相对移动所引起，是行而产生进行性相对移动所引起，是摩擦力与压力相加而成。如抬高床头摩擦力与压力相加而成。如抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间出现平行时身体下滑，皮肤与床之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，的摩
6、擦力，加上皮肤垂直方向的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。剪切力剪切力 摩擦力摩擦力：作用于皮肤，易损害皮肤角质层。：作用于皮肤，易损害皮肤角质层。摩擦力摩擦力去除外层保护性角化皮肤，增加皮去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。肤对压疮的敏感性。摩擦摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。升高将更增
7、加压疮的易发性。摩擦力摩擦力潮湿造成皮肤损害的特点：潮湿造成皮肤损害的特点：大小便失禁、引流液及出汗等引大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿导致皮肤浸渍、松软、易受剪起潮湿导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。保护皮肤的润滑剂。潮湿潮湿3压疮分期的特点压疮分期的特点期红斑期期红斑期期水疱期期水疱期皮肤受压皮肤受压血运障碍血运障碍缺氧缺氧（乳酸、（乳酸、CO2堆积）堆积）皮肤表皮皮肤表皮潮红潮红产生红斑产生红斑期浅度溃疡期期浅度溃疡期期深
8、度溃疡期期深度溃疡期表皮或真皮全部表皮或真皮全部受损，穿入皮下受损，穿入皮下组织，但尚未穿组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。透筋膜及肌肉层。全皮层损害，涉全皮层损害，涉及肌肉，骨骼。及肌肉，骨骼。4压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素（包括外在因素、内在因素、内源性因素）（包括外在因素、内在因素、内源性因素）压力压力 摩擦力摩擦力 剪力剪力 潮湿潮湿：大小便失禁，：大小便失禁，皮肤渗透性增加，皮肤渗透性增加，角质层损害，角质层损害，摩擦力增加摩擦力增加。外在外在因素因素 年龄年龄 皮肤情况皮肤情况 活动力活动力 营养营养 组织灌注状态组织灌注状态内在内在因素因素 血管硬化血管硬化局部血供减少局部血
9、供减少 皮肤组织和胶原产物减少皮肤组织和胶原产物减少组织的支持和保护降组织的支持和保护降低低 进食下降进食下降营养及免疫力下降营养及免疫力下降 运动、感觉功能、精神活力下降运动、感觉功能、精神活力下降皮肤容皮肤容易受损易受损 年龄：年龄：随着年龄的老化，身体功能和修复功能逐渐下降随着年龄的老化，身体功能和修复功能逐渐下降 皮肤功能：保护、感觉及温度调节，任何皮肤功能：保护、感觉及温度调节，任何原因使皮肤功能受损原因使皮肤功能受损皮肤完皮肤完整性破坏。整性破坏。皮肤情况皮肤情况 缺乏活动：受压部位血供减少，缺乏活动：受压部位血供减少，静脉回流障碍静脉回流障碍水肿，加重局部水肿，加重局部氧供障碍氧
10、供障碍 感觉障碍感觉障碍失去正常的痛觉反射。失去正常的痛觉反射。活动力：活动力：活动力减少是发生压疮的重要因素，精神、活动力减少是发生压疮的重要因素，精神、体力和先天性功能障碍，活动受限可导致：体力和先天性功能障碍，活动受限可导致：低蛋白血症低蛋白血症血清蛋白每下降血清蛋白每下降10g压疮的发生率增加压疮的发生率增加3倍倍当白蛋白值小于当白蛋白值小于35g/L发生压疮增加发生压疮增加5倍倍当白蛋白值小于当白蛋白值小于25g/L时压疮的死亡率增加时压疮的死亡率增加6倍贫血倍贫血研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象显偏低现象血球压积小于血球压积小于
11、0.36和血红蛋白小于和血红蛋白小于120g/L应应引起重视引起重视 营养养过度肥胖过度肥胖脂肪组织血供相对脂肪组织血供相对减少，影响局部血液循减少，影响局部血液循环，同时活动困难，床环，同时活动困难，床上转身易受拖拉。上转身易受拖拉。血管收缩、血管受压或血容量减少血管收缩、血管受压或血容量减少休休克、缺血。克、缺血。组织灌注状态组织灌注状态心理应激心理应激心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降，患状态，导致再生能力下降，易发生压疮。易发生压疮。神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产
12、物聚集而诱发组织损伤。致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制，组织容易分解，生成、蛋白质合成被抑制，组织容易分解，易发生压疮。易发生压疮。内源内源性因性因素素 Norton Scale Braden Scale Waterloo Scale压疮评估压疮评估确定危险因素：确定危险因素：定时评估，入院时行评估，定时评估，入院时行评估，3-7天评估一次，天评估一次，随时发生病情变化重新评估。随时发生病情变化重新评估。住院病人皮肤情况跟踪表住院病人皮肤情况跟踪表科室科室 床号床号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄
13、 住院号住院号 诊断诊断 病人情况：病人情况：强迫体位（骨盆骨折）强迫体位（骨盆骨折）生命体征不稳定生命体征不稳定 心力衰竭心力衰竭 病情需要严格限制翻身病情需要严格限制翻身 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 各种癌症晚期伴骨转移各种癌症晚期伴骨转移 烦燥不安烦燥不安高龄高龄 大小便失禁大小便失禁 高度水肿高度水肿 极度消瘦极度消瘦 体弱体弱二、压疮二、压疮Norton评分评分项目项目4321评估评估一般情况一般情况良好良好尚好尚好差差很差很差4 3 2 1精神精神灵活灵活冷淡冷淡混乱混乱麻木麻木4 3 2 1活动情况活动情况自由活自由活动动协助下协助下活动活动依赖轮椅依赖轮椅卧床卧床4 3
14、2 1移动能力移动能力不受限不受限轻度受轻度受限限很大受限很大受限不能移动不能移动4 3 2 1大小便失大小便失禁禁无无偶尔偶尔小便小便大、小便大、小便4 3 2 1如果积分如果积分14分，提示该病人易患压疮分，提示该病人易患压疮预预 警警 干干 预预 措措 施施 清洁清洁 护理护理交交接接健康健康教育教育 建立难免压疮建立难免压疮申报申报制度（管理干预）制度（管理干预）申报条件申报条件器官功能衰竭器官功能衰竭 强迫体位强迫体位 高高 龄龄 体体 弱弱 极度消瘦极度消瘦 高度水肿高度水肿 大小便失禁大小便失禁评估、确定评估、确定填写评估表填写评估表上报护理部上报护理部检查指导检查指导申申报报程
15、程序序 符合其中一项即可申报 预防压力的误区预防压力的误区气垫圈、橡胶圈：气垫圈、橡胶圈：使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。按摩：按摩：按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩反应，解除压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度。必将加重损伤的程度。局部按摩：使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，局部按摩：使骨突
16、出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。侧身体位侧身体位90压力增大，骨突起部位严重的血运障碍。压力增大，骨突起部位严重的血运障碍。6压疮预防的误区压疮预防的误区 预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂拭擦皮肤独自搬动危重患者预防潮湿的误区预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥：使用烤灯等使皮肤干燥：组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂：涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂：无透气性，亦无
17、呼吸功能，其水分蒸发量维无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍发量，导致皮肤浸渍。18世纪以前：经验处理伤口世纪以前：经验处理伤口 18世纪末：干燥愈合理论世纪末：干燥愈合理论(灯烤、浓碘烧）灯烤、浓碘烧）20世纪世纪60年代开始：湿性愈合理论年代开始：湿性愈合理论 80年代后：新型、功能齐全的密闭性敷料逐渐年代后：新型、功能齐全的密闭性敷料逐渐成为创面敷料的主流成为创面敷料的主流7 压疮压疮(慢性伤口慢性伤口)护理的进展护理的进展 伤口愈合需要干燥环境伤口愈合需要干燥环境 大气氧参与可促进伤
18、口愈合大气氧参与可促进伤口愈合 缺点：缺点：结痂结痂疼痛、痂下脓肿疼痛、痂下脓肿 愈合速度慢愈合速度慢干燥愈合理论干燥愈合理论 湿润环境可加快表皮细胞生长迁移湿润环境可加快表皮细胞生长迁移 无结痂形成无结痂形成 湿润和低氧环境能维持创缘到创面的电势梯度湿润和低氧环境能维持创缘到创面的电势梯度毛细血管、成纤维细胞毛细血管、成纤维细胞+创面愈合创面愈合 避免新生肉芽组织机械性损伤避免新生肉芽组织机械性损伤 渗液中的酶促使坏死组织溶解，刺激细胞增殖渗液中的酶促使坏死组织溶解，刺激细胞增殖 密闭状态下微酸环境预防感染密闭状态下微酸环境预防感染湿性愈合理论湿性愈合理论传统的伤口护理：传统的伤口护理：清洁
19、和消毒清洁和消毒包扎包扎现代伤口护理：现代伤口护理：评估伤口评估伤口清创清创选择和使用敷料选择和使用敷料 促进愈合促进愈合(VAC、低压直流电疗、低压直流电疗)根据伤口的状况和不同愈合阶段选择敷料与护理方法根据伤口的状况和不同愈合阶段选择敷料与护理方法8 伤口护理的发展伤口护理的发展10 压疮的治疗方法压疮的治疗方法 传统换药方法传统换药方法 高压氧治疗高压氧治疗 红外线、紫外线、低能量激光照射红外线、紫外线、低能量激光照射 局部使用的药物治疗（局部使用的药物治疗（Ri、白沙糖）、白沙糖）VAC疗法疗法(负压吸引负压吸引)湿性疗法湿性疗法 手术疗法手术疗法压疮的预防及护理压疮的预防及护理 水疱
20、的处理水疱的处理处理方案：保护皮肤、避免感染。处理方案：保护皮肤、避免感染。未破小水疱：未破小水疱：应减小摩擦，防感染，让其自行吸收。应减小摩擦，防感染，让其自行吸收。贴水胶敷料贴水胶敷料 更换时间：更换时间：5-7天（无脱落、渗漏时）天（无脱落、渗漏时）大水疱：大水疱：病人无水肿：碘伏消毒病人无水肿：碘伏消毒抽液抽液水胶体或泡沫敷料水胶体或泡沫敷料病人水肿：病人水肿：水疱早期（水疱早期（1-2）：）：方法一：消毒方法一：消毒水疱低位剪一小缺口水疱低位剪一小缺口涂皮维碘涂皮维碘优拓优拓 方纱方纱/棉垫棉垫方法二：消毒方法二：消毒水疱低位剪一小缺口水疱低位剪一小缺口泡沫敷料泡沫敷料后期：后期：2
21、-3天后：水胶体或泡沫敷料天后：水胶体或泡沫敷料肛周皮肤有破损肛周皮肤有破损1、更换抹洗物（棉、更换抹洗物（棉球或强生湿化纸）球或强生湿化纸）NS抹洗擦干抹洗擦干保护粉保护粉保保护膜（氧锌油）护膜（氧锌油）2、用多孔导管、用多孔导管插插入入cm接引流瓶（无接引流瓶（无渣，无意识病人）；造渣，无意识病人）；造口袋口袋+多孔导管多孔导管+引流引流瓶。瓶。大便失禁找病因找病因除病因除病因评估皮肤受损因素评估皮肤受损因素排除或降低暴露于刺激物排除或降低暴露于刺激物肛周皮肤无破损肛周皮肤无破损1、更换抹洗物（棉球、更换抹洗物（棉球或强生湿化纸）或强生湿化纸）肛周皮肛周皮肤涂氧锌油或皮肤保护膜肤涂氧锌油或
22、皮肤保护膜（赛肤润）。（赛肤润）。2、收集大便去除刺、收集大便去除刺激（方法）：剃肛周毛激（方法）：剃肛周毛发发NS清洗擦干清洗擦干剪开剪开底板孔比肛门大底板孔比肛门大2cm贴贴上人工肛袋。上人工肛袋。小便失禁小便失禁小便失禁找病因找病因除病因除病因皮肤评估辨别皮肤评估辨别 疱疹、念珠菌、股癣疱疹、念珠菌、股癣皮肤科会诊专科处理皮肤科会诊专科处理（局部用药：阿昔洛韦、（局部用药：阿昔洛韦、地塞米松软膏）地塞米松软膏）排除或降低暴露于刺激物排除或降低暴露于刺激物 骨盆底训练、膀胱训练骨盆底训练、膀胱训练吸收性（女性）：纸尿片（中吸收性（女性）：纸尿片（中间垫卫生巾），勤换、导尿间垫卫生巾），勤换
23、、导尿收集性（男性）：尿套、保鲜袋收集性（男性）：尿套、保鲜袋压疮的预防及护理压疮的预防及护理 感染创面的处理感染创面的处理 使银离子敷料（300元/天）：如果使用含碘敷料，注意不能长期使用，1-2次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。换药间隔1-3天。降低压疮发生率重在预防，预防的费用仅仅是治降低压疮发生率重在预防，预防的费用仅仅是治疗的疗的1/4。使用新型敷料价格相对传统纱布敷料偏高但，但使用新型敷料价格相对传统纱布敷料偏高但，但由于病人换药时痛苦减轻，换药次数及往返医院由于病人换药时痛苦减轻，换药次数及往返医院次数减少，综合治疗费用下降。（次数减少，综合治疗费用下降。（期以前的压期以前的压疮处理费用，新型敷料会好些）疮处理费用，新型敷料会好些）与此同时，也降低了医务人员的劳动强度，使复与此同时，也降低了医务人员的劳动强度，使复杂的换药操作变得简便易行杂的换药操作变得简便易行。结束语结束语
