1、局部晚期甲状腺手术的局部晚期甲状腺手术的专科护理专科护理袁慧袁慧甲状腺手术进展史甲状腺手术进展史第一代手术：死亡率高达40%-70%第二代手术：以保留甲状腺后被膜以回避损伤喉返神经为特点的 甲状腺手术。“避而不见”第三代手术：以喉返神经为中心的甲状腺手术。“犹抱琵琶半遮面”第四代手术：以甲状旁腺及其微血管系统为中心，兼顾喉返神经 的甲状腺切除手术。“渐入佳境”第五代手术：在第四代手术理念的基础上的所有腔镜及腔镜辅助 的甲状腺手术。“超视距作战”摘自崔雨田 山西省肿瘤医院2011年10月 2头颈科主任头颈科主任蒋斌蒋斌 各类带蒂、游离组织瓣在头颈肿瘤术后缺损的修复 鼻内镜下的微创手术 甲状腺恶性
2、肿瘤手术方面有较高造诣 每年完成头颈部手术1000多例3甲状腺癌病灶侵犯食管4甲状腺癌侵犯颈段食管甲状腺癌侵犯颈段食管5修复食管缺损的颏下瓣重建后食管腔6一月后颈段食管造影7食管残端空肠段切取食管入口8血管吻合食管-肠管吻合9侵及气管甲状腺癌根治加气管袖状切除侵及气管甲状腺癌根治加气管袖状切除10气管袖状切除术后体位气管袖状切除术后体位11颈段气管袖状切除术后内镜图颈段气管袖状切除术后内镜图12气管部分切除皮瓣修复内镜图气管部分切除皮瓣修复内镜图13针对这类病人，如何护理？针对这类病人，如何护理？手术病人交接（吸氧、生命体征的观察）手术病人病情观察及护理 伤口的观察和护理 体位、皮肤的观察和护
3、理 呼吸道的观察和护理 术后引流管及导管的观察和护理（包括更换引流袋和倾倒引流液或尿液、鼻饲、胃肠减压护理）并发症的预防和观察（出血、口腔护理、皮瓣护理、血管重建、咽瘘的护理）术后病人的功能锻炼及指导 术后病人的饮食宣教 出院病人健康指导14需要专业化的护理15成立专科护理小组 危重小组 气道小组 营养小组 皮瓣小组 管道小组 静疗小组 疼痛小组 压疮小组 健教小组16护 理 副主任护师 头颈、普外科护士长 江苏省耳鼻喉科专业委员会委员 2011年被聘为省级临床护理实践专家库成员 2014年参与省级年轻护士实践能力考核17内容术后出血的预防及护理危重小组1气管切开护理气道小组2营养支持营养小组
4、318术后出血的预防及护理（危重小组）19甲状腺术后出血的循证问题 出血的原因 出血的时间 出血的部位 出血的临床表现20甲状腺术后出血的原因 医疗方面的原因 疾病自身的原因 患者方面的原因21医疗方面的原因 诱因：激烈的咳嗽、呕吐、屈颈或颈部过多活动、Valsalva活动、不恰当的起床活动、更好敷料操作、不明原因。血管结扎线滑脱 电凝血管再开发 医生的手术技巧和经验22疾病自身的原因 甲状腺创面渗血 胸骨后甲状腺肿23患者方面的原因 具有出血倾向的疾病 应用抗凝或抗血小板药物 既往有甲状腺手术史 大于3肿物 高血压 糖尿病 长期吸烟史24甲状腺术后出血的时间 一般认为常发生在68h 通常发生
5、在12h 48h内 极少数发生在术后7天甚至更长25甲状腺术后出血的部位 皮下及颈阔肌 颈前肌 残余甲状腺 甲状腺血管 不明部位26甲状腺术后出血的临床表现浅层浅层 颈部瘀斑 切口渗血 颈部进行性肿胀，但没有憋气症状深层深层病人主诉：局部疼痛 颈部有压力感 吞咽困难体征：颈部进行性肿胀 呼吸困难或喘鸣或紫绀 引流量明显增多 流出鲜血、切口渗血 喉镜检查粘膜苍白水肿27 甲状腺术后出血的预防性循证护理28 充分的术前准备 术中的严密止血 术后的规范护理 术后的重点观察 紧急处理 心理护理29充分的术前准备 全身评估 完善各项检查 对症治疗 体位练习 健康教育30术后的规范护理 体位:术后6h绝对
6、卧床，麻醉清醒和血压平稳后由平卧位改为半卧位。颈部活动：保持头颈呈一直线，限制颈部过伸及快速的左右运动。生命体征的观察：术后48h内严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧保护度。31术后的重点观察 敷料观察 引流管观察 手术部位观察 颈部两侧及背后的观察 进行性吸气性呼吸困难 耐心询问患者有无颈部压迫胀疼感、胸闷、烦躁和呼吸困难32紧急处理 床边常规放置气管切开包、拆线包、无菌手套、吸引器、吸氧装置、手电筒 应急演练 心理护理33气管切开后的护理（气道小组）34主要内容 病区环境管理 气道评估 吸痰的原则及操作流程 痰液评估及湿化 气管套管管理 感染预防与控制 出院健康教育35气道评估 气道局部
7、情况重点评估气管切开时间、气管切开处切口情况、气管导管性质（一次性套管、金属套管）、痰液的性质、量、呛咳的反应程度、湿化液的选择。全身情况重点评估患者营养状况、有无并发症3637吸痰的原则 适时吸痰：术后2-3d痰液较多，随时吸 痰。按需吸痰：术后3d后，按需吸痰38吸痰依据1、在气道导管可以看到分泌物2、可在床旁听到痰鸣音或呼吸哮鸣音3、咳嗽4、呼吸窘迫5、呼吸音减弱6、呼吸困难4、血氧分压或血氧饱和度突然降低。39痰液粘稠分级及湿化量 痰液粘稠分级痰液粘稠分级 区别区别（稀痰）（稀痰）（中度粘痰）（中度粘痰）（重度粘痰）（重度粘痰）痰液性状痰液性状稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色痰液颜色米汤或
8、白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况壁痰液滞留情况无易被冲净大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷持续湿化量持续湿化量/h23ml/h（我科微泵调至刻度3）稀痰连续3天后可以停用，改为间隙湿化46 ml/h（我科微泵调至刻度5）810ml/h（我科微泵调至刻度7）间隙补加湿化液间隙补加湿化液量及时间量及时间持续湿化停用后2ml/2h2ml/8h（每班一次）（刺激性咳嗽）（刺激性咳嗽）2ml/4h（每班二次）（刺激性咳（刺激性咳嗽）嗽）备注（湿化程度）备注（湿化程度）1、湿化不足：痰痂形成2、湿化过度：呼吸
9、急促，痰液呈水样、Spo2下降3%以上。40气道湿化判断效果的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，烦躁不安，发绀加重。在湿化过程中密切观察湿化程度，合理调节滴速，若湿化不足则加大湿化量，若湿化过度则及时调慢滴速。41营养支持（营养小组）42 肠内or肠外43 20世纪80年代末对肠功能有一再认识 屏障功能 免疫器官 生物屏障441980年 发现烧伤病人有肠源性感染 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细菌移位 淋巴、门静脉系统
10、 CATABOLISM，SIRS，SEPSIS MODS45 1996年D.Wilmore研究发现 应急后肠道是一中心器官-只需24h的禁食肠黏膜便开始萎缩 2007年J.Macfie 研究发现 胃肠道是MODS的发动机 保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，MODS46 肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能 肠外营养不具有这些作用 因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养 47当肠道有功能,能安全使用时,使用它48肠内营养禁忌症 肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的
11、病人，建议暂时停用肠内营养。49 针对头颈科的病人 采用肠内营养50CSCO肿瘤营养治疗专家委员会肿瘤营养治疗专家委员会 为了降低感染风险，推荐首选肠内营养为了降低感染风险，推荐首选肠内营养 建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方51常用肠内营养制剂危重病人营养支持2006年指南中推荐 瑞高 瑞素 瑞代 瑞先 安素 百普力 能全力 能全素 益菲佳 益力佳 维沃52标准配方蛋白粉维生素片鸡汤，骨头汤匀浆膳营养全面均衡补充每日所需营养素单一1杯蛋白粉含蛋白质8g VS 安素8.9g营养单一无热量来源营养素不充足油腻，多不饱和脂肪酸制备麻烦、费用较高制备麻烦成分配比不稳
12、定易造成二次污染标准配方比普通营养品更全面均衡53建议用量（详细用法用量请看产品说明书）均衡营养补充正常饮食流质饮食无法饮食主要营养来源54EN输注方法输注方法推注法推注法间歇重力滴注间歇重力滴注连续经泵滴注连续经泵滴注改良式改良式55ENEN输注方法输注方法分次推注分次推注 方法：方法：少于少于200ml200ml的营养液通过营养管在的营养液通过营养管在10min10min内注内注入入优点：优点：类似于正常餐食的间隔时间，符合人类的生理类似于正常餐食的间隔时间，符合人类的生理需求需求 缺点：缺点：易引起腹胀、腹泻等胃肠道并发症易引起腹胀、腹泻等胃肠道并发症56ENEN输注方法输注方法间歇输注
13、：间歇输注：方法：将方法：将250250400ml400ml的营养液通过泵滴注，持续的营养液通过泵滴注，持续303060min60min，速率速率1030ml/min1030ml/min，根据营养液总量分，根据营养液总量分4 46 6 次次/d/d 输注，输注，每天保证累计每天保证累计46h 46h 间歇期间歇期优点：有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化优点：有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群道菌群缺点：易发生反流、腹泻、胃潴留等并发症缺点：易发生反流、腹泻、胃潴留等并发症57ENEN输注方法输注方法持续输注：持续输注：方法：持续营养管内泵注方法：持续营养管内泵注1
14、21224h24h，输入的量、浓度、，输入的量、浓度、速率根据患者的耐受程度从低值逐渐增加至需要速率根据患者的耐受程度从低值逐渐增加至需要量量优点：发生反流、腹泻、胃潴留等并发症较间歇优点：发生反流、腹泻、胃潴留等并发症较间歇,输输注少注少缺点：胃液缺点：胃液pH pH 值升高，而有利于细菌的繁殖，同时值升高，而有利于细菌的繁殖，同时肺炎发生率亦增加肺炎发生率亦增加58ENEN输注方法输注方法间歇输注的改良间歇输注的改良方法：依据胃排空时间制定输注与间歇的时间比例，每输注方法：依据胃排空时间制定输注与间歇的时间比例，每输注4h 4h 停止停止1h1h，并用温开水，并用温开水20ml 20ml
15、冲洗营养管一次，等下一小时输冲洗营养管一次，等下一小时输注前常规回抽胃内残余量注前常规回抽胃内残余量优点：避免了造成细菌繁殖优点：避免了造成细菌繁殖 避免了腹胀、腹泻、胃潴留等并发症避免了腹胀、腹泻、胃潴留等并发症 为准确安排肠内营养提供科学依据为准确安排肠内营养提供科学依据59ENEN输注方法输注方法连续输注的改良连续输注的改良方法：循环输注即输注时间为方法：循环输注即输注时间为1216h 1216h 内，每天同一时间应内，每天同一时间应用，并保证一定间歇期（用，并保证一定间歇期（68h68h）优点：维持了正常的消化道环境优点：维持了正常的消化道环境 减少了胃肠道并发症减少了胃肠道并发症60
16、ENEN支持开始时间支持开始时间有研究证实手术后早期有研究证实手术后早期EN EN 支持可降低手术创伤支持可降低手术创伤所致的高代谢率，减少肠源性感染的发生，有所致的高代谢率，减少肠源性感染的发生，有利于病人康复。经研究证明手术后第一天（利于病人康复。经研究证明手术后第一天（2424小时）开始小时）开始ENEN支持是安全可行的支持是安全可行的61ENEN的护理要点的护理要点定时冲管定时冲管：持续输注期间每持续输注期间每4小时用小时用38的温开水的温开水30ml脉冲冲管脉冲冲管六度的管理六度的管理：六度：温度六度：温度 角度角度 速度速度 舒适度舒适度 浓度浓度 清洁度清洁度62早期早期ENEN
17、支持的并发症支持的并发症p胃肠道并发症胃肠道并发症p代谢并发症代谢并发症p感染并发症感染并发症p机械并发症机械并发症p精神心理并发症精神心理并发症63肠内营养的管理与肠道喂养肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估安全性评估64肠内营养耐受性的分级和管理肠内营养耐受性的分级和管理65营养支持疗效的监测营养支持疗效的监测 监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。66结结 论论 甲状腺 气管切开 营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段，而是综合治疗的重要组成部分，规范的营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗67 质量安全安全 我的责任我的责任686970
