1、-1显微根尖手术显微根尖手术 -2适应症非手术治疗失败，不能进行再治疗或再治疗仍失败时。根管被继发性牙本质阻塞，钙化不通，而根尖周存在病变时。根尖解刨变异，包括根管末端明显呈三角形（apical deltas)或漏斗形（funnelling).根管严重弯曲，根尖明显或急剧弯曲（curves sharply）且无法被正常疏通时。其他因素：1机械折断于根中，使用显微超声治或疗技术不能取出，根尖周存在病变时；2根管内形成不能疏通的台阶导致根尖部无法清创；3根尖折断；4因根管超填出现症状，不能自行消除。已行桩冠修复而根管桩不能取出或取出可能造成根折的患牙。根尖周囊肿经非手术治疗后不愈合。-3禁忌症术前
2、不做诊断，轻率地选择手术治疗。局部解剖因素 由于个体差异，某些局部解刨因素不利于选择手术治疗，如：患牙根长过短，根尖切除后导致冠根比例失调；牙周炎患牙的支持骨不足等。对患者有系统性疾病、全身健康状况较差的患者，选择做手术时应慎重，如患有凝血缺陷或血液病、糖尿病、或需要透析的肾病、免疫系统损害等。其他:对手术极度恐惧和有严重心理障碍的患者，长期或正在服用某种药物如稀释血液药物的患者，怀孕头3个月和最后3个月的孕妇等。-4术前准备和局部麻醉一、术前检查排除手术禁忌、检查牙冠形态、牙周袋深度、牙槽骨解剖外形、等。常规拍摄CBCT-5二、知情同意一、我理解医生对我介绍的根尖手术的目的及必要性，了解治疗
3、内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需要的时间和费用。二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。三、我已了解医生对我介绍的根尖手术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施。1.麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处理。2.手中、术后出血，医生将根据情况做止血处理。3.手中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。4.术中、术后患牙如出现明显松动，医生可根据情况建议患者就诊牙周科或口腔外科采取必要措施（固定、牙周治疗或拔除）。一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症
4、状可望自行改善。5.术后可能出现某些并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及翻瓣凿骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、感染、龈瓣坏死、龈裂、颌骨骨髓炎、颌骨骨折、病灶区邻近组织（如鼻窦、上颌窦、下颌神经管等）损伤及炎症等，必要时及时就诊。6.术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等。7.术后病灶可能出现复发需再次手术，修复体可能需拆除后重新冠修复。8.术后原瘘道可能继续迁延不愈，致使患牙需要拔出后重新修复。9.其他手术意外和并发症，需对症处理。四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良，术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确
5、的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。五、我同意医生选择的麻醉方式，同意保证手术后24小时内不开车，术后一周内不做剧烈运动。我同意术后3月、6月和1年定期复查，有不适随诊。六、我同意将我的病历、照片和视频资料用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。-6三、器械准备-7-8-9-10-11-12四、局部麻醉药液注射于黏骨膜旁可加强止血效果。不得注射于黏膜下，以防引起组织肿胀，使切开及翻瓣困难。麻药注射5-10分钟后，修建掉可能污染术野的胡须等，口周皮肤用碘伏、碘酊、乙醇消毒、铺巾、保护眼睛、开始手术。-13一、瓣设计-14-15-16-17二、硬组织的处理（一）去骨（一）去骨（二）识别根尖：（二
6、）识别根尖：颜色颜色 牙本质（或牙骨质）要比骨组织略显浅黄色和更为光牙本质（或牙骨质）要比骨组织略显浅黄色和更为光滑；滑；出血出血 牙槽骨中血管丰富，而牙本质（或牙骨质）面无血；牙槽骨中血管丰富，而牙本质（或牙骨质）面无血；表面光滑程度表面光滑程度 牙槽骨与牙本质（或牙骨质）质地不同，前牙槽骨与牙本质（或牙骨质）质地不同，前者质地呈颗粒样；者质地呈颗粒样；牙周膜的存在牙周膜的存在 在中等放大倍数下，可以看到牙根面周围的牙在中等放大倍数下，可以看到牙根面周围的牙周膜组织。如辅以染料染色（亚甲蓝），更容易辨别牙周膜（牙周膜可被周膜组织。如辅以染料染色（亚甲蓝），更容易辨别牙周膜（牙周膜可被染色）染
7、色）-18三、根尖搔刮-19为保护周围组织可保守的从牙根中部开始去骨；术者确定解刨标志后，在慢慢移向根尖，取得骨的通路并确定到达根尖后，再刮除病变组织。无论病变组织看起来是否呈良性表现，都必须送病理检查。约90%以上的病变是囊肿、肉芽肿或牙源性脓肿；只有极少数为非牙源性肿瘤，还需进一步手术或药物治疗。-20四、根尖剔除根尖切除的设计止血及骨腔的处理根尖截面检查-21（一）根尖切除的设计 1.根尖切除的长度 切除3mm根尖就能够去除93%的侧支根管和98%的根尖分叉。因此，当牙根长度足够时，应至少切除3mm的根尖。2.根尖切除的角度 以垂直牙长轴的方向切除牙根（零度到十度角）-22-23根尖剔除
8、的倾斜角度过大还有其他缺点：（1）当倾斜角度增加时，切割牙本质小管的表面积同样增加，可能暴露并污染更多的新的牙本质小管；（2）使封闭的根管开口在颊舌向延长呈椭圆形，导致处理根管的舌侧壁困难；（3）根尖过于尖锐，造成咬合时施于牙槽骨的力异常，可能延迟愈合；（4）当发生慢性根尖周炎时，由于受截跟斜面阻挡，在X线片上不能显示而影响诊断。-24-25根尖剔除的工具 为了减少根尖剔除时对骨的损伤，应使用反向排气头部呈45角的手术专用机头避免空气对骨面的影响，可使用加长的车针（如LindemanH161 bone bur）,确保足以切割全部根尖。还可以使用超声骨刀或激光进行根尖切除。-26（二）止血及骨腔
9、的处理在骨腔中填塞敷料、包裹骨腔并止血。止血的效果对于根尖截面的检查、确保倒预备的准确性和倒填充的有效性都非常重要。骨腔可用含有或占有止血剂的成品敷料如含有凝血胶原的CollaCote（Calcitek公司），其止血非常有效；非棉质纤维类敷料如Adaptic、Melolite、Gelfoam、Surgical和Telfa棉垫。棉球敷料因其中的棉纤维可能污染术区和延迟伤口愈合，最好不用。骨腔内也可用硫酸亚铁盐液体止血剂，硫酸亚铁的PH较低，可使血管内的凝血块快速形成，但其又可引起组织坏死。-27五、根尖倒预备根尖倒预备的目的是通过彻底清理和形成，在剩余的牙根尖端延根管走行方向形成3mm深的一类洞
10、洞形，为下一步的倒充填提供空间-28（一）倒预备窝洞的要求1.距根尖3mm，清洁、成形；2.洞形与根管解剖形态平行一致；3.有足够的固位形；4.去除两根管之间的峡部组织；5.剩余的牙本质壁具有足够的抗力。-29-30操作步骤（1）截根后用亚甲蓝染色，在高倍显微镜下仔细观察，而后设计到预备的窝洞，需要包括所有发现的缺陷区域（峡部、遗漏根管等）（2）用CX-1探针（Carr,一种手用的、硬钢制作的探针）探刻或预备出0.51mm深的印记沟槽；（3）再用细长的CT-5、UT5或Slm Jim5号超声尖，再无水情况下，以最轻的力度和最小的超生功率将印记沟槽加深0.5mm（4）选择合适的超生工作尖，打开水
11、闸，尖端快速地在沟槽内前后运动完成预备，动作越快，接触越轻，预备就越光滑、平整，理想的倒预备深度是3mm-31-32-33六、根尖倒填充理想倒填充材料的标准1.具有生物相容性和促进牙骨质生成。2.无菌3.物理性能稳定4.易于符合和适应各种根尖预备的窝洞形态5.X线阻射6.无微渗透，不使牙齿结构和周围组织着色7.易于操作-34目前MTA是手术中首先的倒充填材料倒充填材料的放置和修整水调拌MTA洞形干燥检查后无菌蒸馏水调拌MTA放入倒预备洞形，多次重复显微调刀挑取2-3mm柱状MTA填入MTA成型块凹槽雕刻器修整，去除多余材料-35-36七、瓣复位、缝合做最后检查，有条件可拍X线片，去除骨腔内填塞
12、的敷料垫，检查整个术区，防止异物碎片残留。无菌生理盐水冲洗后，瓣复位、缝合。推荐使用5-0或6-0的单股尼龙缝合线。-37-38八、术后护理缝合后，用生理盐水湿纱布对术区轻加压10-15分钟，可缩小凝血块厚度并获得止血。标本送病检术后间歇冰敷术区24-48小时。术后氯己定含漱4天-39九、拆线和复查术后48-72小时即可拆线追踪复查至少2年一次-40-41病例患者女性，24岁。主诉：左上前牙牙龈长脓包10年余，牙齿胀痛1周查体：22牙冠完整，无明显变色，舌侧窝偏近中有沟裂，舌侧开髓孔处有暂封材料（初诊病历描述此处有明显龋坏），叩诊（+），松动度，腭侧近中探及6 mm深牙周袋，近中根面粗糙，探诊
13、出血，22牙唇侧牙龈见瘘道，咬合时牙齿动度明显大于邻牙-42X线片显示：22牙根尖区见5 mm7 mm大小的根尖区低密度影像，边界清晰，近中根周膜明显增宽，牙槽骨明显有垂直向吸收，腭侧牙颈部见独立畸形短根及畸形舌尖，主根管影像清晰，畸形根内未见根管影像，瘘道口与畸形牙根周围低密度区域相连。诊断：1）22牙内陷；2）22牙根尖周炎；3）22牙周牙髓联合病变；4）22牙创伤。治疗计划：22牙拟行显微根管治疗、根尖手术、引导牙周组织再生术，保留患牙。-43-44-45-46随访术后3、6、9个月复查，唇侧未见瘘道，腭侧探及牙周袋约3mm，探诊无出血及溢脓，牙齿无松动，咬合接触正常，动度同邻牙。术后6、9个月X线片示22牙根尖骨质缺损区有新骨形成
