1、l河北医科大学第二医院检验科河北医科大学第二医院检验科 高占玺高占玺l血片检查血片检查l骨髓片检查骨髓片检查l结果分析结果分析 当血液系统出现异常时，周围血细胞会发生数量和质量的改变，血象与骨髓象两者密切相关，检查骨髓象同时必须检查血象，对疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。（一）（一）血涂片制备和细胞染色血涂片制备和细胞染色 1 血涂片制备：是血液检查的重要基本技术之一，一张良好血涂片的要求是：厚薄适宜，头体尾要分明，细胞分布均匀，血膜边缘整齐，并留有一定的空隙。血涂片要求头、体、尾三部分清楚，体部适宜形态学观察。血涂片要求头、体、尾三部分清楚，体部适宜形态学观察。血涂片太薄，白细胞多集
2、中边缘及尾端；血涂片过厚，细胞重叠缩小，影响白细胞形态观察。血细胞过厚或过薄都会影响结果的准确性。2细胞染色：为了观察细胞内部结构，识别各种细胞及异常变化，血涂片必须进行染色。瑞氏染色法是血细胞分析最经典和最常用的染色法，瑞氏染料是酸性染料伊红和碱性染料亚甲兰组成的复合染料。其染色原理是染料透过被染物并存留其内部的一种过程，此过程即有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用，各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样，因此染色后同一血片上各种细胞可以染上各自特征性的颜色，血涂片和染色的好坏直接影响到检验结果，工作人员必须认真负责每一个过程。瑞-姬染色。质-核。（二）血涂片的观察内容（二）血
3、涂片的观察内容1.低倍镜下综观全貌，注意下 列各项。观察涂片及染色是否良好。粗略估计白细胞数量多少。2.油镜下观察，注意下列各项。作白细胞分类计数，计数100个白细胞，并求出各种细胞的百分率，同时观察细胞形态有无异常。粒细胞系统：观察中性杆状核粒细胞，分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞数量和形态。注意有无幼原始粒细胞、幼稚粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、分叶过多或过少、颗粒异常、巨幼样变等。红细胞系统：观察有无有核红细胞、成熟红细胞的大小形态有无异常改变。淋巴细胞系统：观察有无原幼淋巴细胞及异型淋巴细胞，成熟淋巴细胞的数量及形态有无异常改变。单核细胞系统：观察有无原幼单核及成熟单核细胞
4、数量，形态有无异常。血小板：观察血小板数量、形态有无异常。有无寄生虫及其他异常细胞。3计算结果，填入血涂片的报告中计算结果，填入血涂片的报告中.4血涂片特征的描述血涂片特征的描述 检查骨髓象同时必须送检血涂片，血涂片可帮助提供重要的诊断信息。骨髓象与血象结合起来综合分析，才能作出更确切的诊断。骨髓象与血象之间常见以下几种情况。1.骨髓象相似，而血象有明显差别：常见于缺铁性贫血、溶血性贫血及急性失血性贫血。如缺铁性贫血时的血象红细胞体积小，中心区浅染，重者呈环形红细胞，白细胞及血小板计数正常，偶尔减少。由钩虫引起的缺铁性贫血，嗜酸粒细胞增多。溶血性贫血时的血象，网织红细胞增多常大于5%，可见有核
5、红细胞及异常红细胞。急性失血性贫血时网织红细胞、血小板、粒细胞增多。(4)神经母细胞瘤骨髓转移时瘤细胞呈弥散分布，与急性粒细胞白血病的骨髓象相似，但两者的血象表现不同，神经母细胞瘤血象无异常细胞，而急性粒细胞白血病的血象可见原始细胞。可帮助鉴别诊断。2.血象变化相似而骨髓象变化有明显差别：常见于传染性淋巴细胞增多症与慢性淋巴细胞白血病的血涂片相似，以成熟淋巴细胞增多为主，但传染性淋巴细胞增多症骨髓涂片淋巴细胞稍增多，而慢性淋巴细胞白血病却明显增多。3某些疾病骨髓象变化不明显，而血象有异常改变，如传染性单核细胞增多症，血象中异常淋巴细胞数量比骨髓中明显增多。是本病诊断的主要依据。传染性单核细胞增
6、多症 4.骨髓象有明显变化而血象变化不明显，如骨髓瘤、神经母细胞瘤、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞。骨髓象可找到有特异性细胞，而血象不易见到。5有些疾病可出现髓外造血如：肿瘤、骨髓纤维化、白血病、骨髓增生异常综合征等，血涂片中可出现幼红细胞及幼稚粒细胞，为疾病的诊断提供依据。6血象是骨髓的继续，血片中细胞成熟程度比骨髓中好，白血病时血象可辅助白血病类型的诊断，当骨髓片不易确定类型时，可参考血片确诊。骨髓是主要造血器官,骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统疾病以及非血液系统疾病。通过骨髓检查可以了解骨髓中造血组织的增生情况，正常骨髓细胞构成比例的改变，有无异常细胞。对临床疾病诊断、疗效的观察、预后
7、的判断起着重要作用。对血液病的诊断首推骨髓涂对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能片检查，这是其他检验方法所不能替代的。替代的。骨髓常规检验的骨髓常规检验的临床应用临床应用 l外周血细胞数量、成分及形态异常。l不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大。l不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。l恶性血液病化疗后疗效观察。l其他：活检、CD检测、细胞培养、染色体、微生物及寄生虫检查等。l出血性疾病l穿刺部位有炎症或畸形l晚期妊娠的妇女临床作用临床作用 了解骨髓造血功能，辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病，协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断
8、。（二）（二）骨髓穿刺方法骨髓穿刺方法 骨髓是一种海棉状、胶状或脂肪性的组织，封闭于坚硬的骨髓腔中，分为红髓和黄髓两部分，成人骨髓约占体重的3.4%5.9%，约16003700克，其中红红髓髓重量约占1000克，是血细胞生成的主是血细胞生成的主要部位。要部位。骨髓中的基质细胞（血管外膜细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞、网状细胞等）和细胞外基质神经系统、血管系统等，构成造血微环境，它们直接或间接地通过多种造血因子诱导造血干、祖细胞的增殖和分化，参与造血的调节，骨髓的实质细胞是各系列各阶段的血细胞，存在于骨髓中各血窦之间。1.骨髓穿刺部位的选择骨髓穿刺部位的选择 骨髓标本大部分采用穿
9、刺法吸取,骨髓穿刺部位有髂骨(髂前、髂后)、胸骨，3岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。髂后上棘 第五腰椎向外3cm处，此部位骨质薄,进针容易,骨髓液丰富,被血液稀释的可能性小,髂后上棘为临床上首选髂后上棘为临床上首选穿刺部位。穿刺部位。髂前上棘 穿刺点在髂前上棘顶端后约12cm处，此部位骨质硬，骨髓腔小，容易导致穿刺失败，常用于翻身困难，需要多部位穿刺的患者。胸骨 取胸骨中线，相当第二肋间水平的胸骨体上端。胸骨是人体造血功能最旺盛的部位、骨髓液最丰富的部位，由于离心脏较近，穿刺有一定危险性，临床上慎用，当其他部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由经验丰富的医师来操作。其他部位 小于3岁的小儿可
10、选择用胫骨粗隆穿刺，局部有症状者可直接定位穿刺，如骨髓转移瘤，2.骨髓穿刺的注意事项骨髓穿刺的注意事项 穿刺术必须严格无菌操作，严防骨髓感染。初诊病人在治疗前做骨髓穿刺，死亡病例应在死亡后半小时内进行。抽吸骨髓液动作要缓慢，首次吸取0.2ml，只限作涂片用。如需作其他检查时，再吸取12ml。由于取材部位的不同，其检验结果也不同。某些疾病的阳性率也有部位差异，如恶组以胸骨穿刺的阳性率较高。对某些疑难病症最好选择多部位穿刺，可提高诊断率。出现“干抽”是指非技术原因多部位、多次穿刺抽不出骨髓液,常见有骨髓纤维化、骨髓极度增生、骨髓转移瘤，此时建议作骨髓活检，以协助诊断。3.骨髓取材情况的判断骨髓取材
11、情况的判断 1.取材满意 抽吸骨髓时病人有特殊的酸痛感。骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；显微镜观察涂片可发现骨髓特有的细胞如：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、网状纤维等。骨髓中杆状核粒细胞分叶核粒细胞比值大于外周血杆状核粒细胞分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。2.取材失败(即骨髓稀释)部分稀释：骨髓小粒、油滴少或者不见，骨髓特有细胞少，有核细胞减少，成熟细胞比幼稚细胞3/5。完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。（三）骨髓细胞学检验（三）骨髓细胞学检验 1.低倍镜观察低倍镜观察 观察取材、涂片、染色情况是否满意
12、。l判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。增生程度的判断一般采用五级分类法，即增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。下面介绍两种分类方法见表2有核细胞增生程度有核细胞增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞 平均低倍视野有核细胞数平均低倍视野有核细胞数增生极度活跃：增生极度活跃：1：1 大于大于500个有核细胞个有核细胞 增生明显活跃：增生明显活跃：1：10 200500 增生活跃：增生活跃：1：20 20200 增生低下：增生低下：1：50 320 增生重度低下：增
13、生重度低下：1：200 小于小于3 增生程度五级分类法增生程度五级分类法增生极度活跃增生极度活跃 有核细胞：成熟红细胞为有核细胞：成熟红细胞为1 （0.5-1.2），平均），平均1：1增生明显活跃增生明显活跃有核细胞：成熟红细胞为有核细胞：成熟红细胞为1 （5-12），平均），平均1：10增生活跃增生活跃有核细胞：成熟红细胞为有核细胞：成熟红细胞为1 （16-32），平均），平均1：20增生减低增生减低有核细胞：成熟红细胞为有核细胞：成熟红细胞为1 （35-70），平均），平均1：50增生极度减低增生极度减低有核细胞：成熟红细胞有核细胞：成熟红细胞为为1 300，平均，平均1：200 巨核细胞
14、的计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个，血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞，如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。2.油镜观察油镜观察 骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞的形态学特点，得出初步诊断意见,，再进行细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别时,可先染
15、组织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。有核细胞的计数及分类：在体尾交界处，选择厚薄均匀，细胞结构清楚的部位，进行计数分类。骨髓计数200个有核细胞或500个以上，增生减低时可计数100个细胞，对某些异常细胞或超过参考范围的细胞，可采用单一快速计数法。只计数有关的细胞所占百分比。巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类。观察的内容 粒细胞系统：粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。核染
16、色质结构。核仁大小、数量、胞质量的多少，颜色深浅。颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。红细胞系统：各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。巨核细胞系统：全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、
17、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。有无特殊细胞殊病理细胞，如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有无寄生虫。3.结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百分比（all nucleate cell,ANC).非红系细胞百分比(nonerythroid cell,NEC)，指去除有
18、核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。l 并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒：红比值。l 计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。4.骨髓报告 的填写 5 根据骨髓象、血象特点，结合实验室检查及临床资料，综合分析提出诊断意见及参考意见。肯定诊断：细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。支持诊断：如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查。可疑性诊断：骨髓象有部分变化或
19、出现少量异常细胞，临床表现不典型，可能是某些疾病的早期或不典型病例，如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。排除性诊断：临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。形态学描述：对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。6.骨髓象检验的注意事项 正确认识细胞是骨髓象检查的前提，不要根据一两个特点就做出肯定或否定的判断。宁可看得仔细而少看，不可贪多而马虎。骨髓的取材、涂片、染色对检验结果影响很大，操作者必
20、须熟练掌握这些基本功，如果其中任一项不满意，不要勉强的做检查，更不能勉强的做结论。血细胞发育阶段的划分:从原始阶段演变到成熟是一个连续不断的过程。正常情况下核与胞质互相并进，在病理情况下，有的细胞核与细胞质的成熟不同步，出现核质发育不平衡现象。有的细胞具有两个阶段的特点，属于过渡阶段的细胞，可划入下一个阶段。介于两个系之间的细胞应采用大数归类法：将此类难以辨认的细胞归入细胞多的系列中。如在红系较多的骨髓片中，介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞应归入幼红细胞。原始细胞难于辨认时，在一般情况下，原始细胞应归入原始粒细胞，急性淋巴细胞白血病时，应归入原始淋巴细胞，急性单核细胞白血病时，应归入原始单核细胞
21、。急性白血病时，有时原始细胞难于确定类型，可根据以下几条原则判断原始细胞的大小；核染色质粗细；核仁的数量；胞质量的多少及颜色；分裂相的粗细；根据伴随细胞及成熟细胞推测原始细胞的归属；并结合、血象细胞形态学、以及细胞化学染色进一步鉴别。遇到难以识别的细胞，可列入分类不明细胞，但不易过多。有时骨髓穿刺或制片造成骨髓涂片出现凝固现象，可人为造成血小板减少，涂片中血小板少的患者，要排除标本凝固的可能性。正常骨髓象 正常骨髓象应具备四项条件：1.有核细胞增生活跃。2.粒/红为24：1 3.各系各阶段细胞所占有核细胞比例大致在正常范围内。4.细胞形态正常。粒系占有核细胞的40-60%，原粒2%，早粒5%，
22、中粒8%，晚粒10%，杆状20%，分叶12%。红细胞约占2025%，原红1%，早红5%，中红10%，晚红10%。淋巴细胞占2025%。单核细胞4%。浆细胞2%。巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见735个，原巨0，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨4460%，裸核830%。血小板成堆可见，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。四、骨髓象分析四、骨髓象分析 骨髓骨髓有核细胞增生程度 判断增生程度最常用的是根据经验的判断,虽然方法不够精确,但使用方便。由于穿刺可造成骨髓液稀释,增生程度介于两者之间的往上提一级。1极度活跃：表示骨髓造血功能亢进，常见于急慢性白血病、慢粒、淋巴瘤白血病等
23、。2明显活跃：表示骨髓造血功能旺盛，常见于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、类白血病反应、骨髓增生异常综合症、慢淋、慢粒、化疗后恢复期等。3增生活跃：表示骨髓造血功能基本正常（正常骨髓象、传单、不典型再障、多发性骨髓瘤）。4增生减低：表示骨髓造血功能减低（AA、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生低下）。5增生极度减低：表示骨髓造血功能衰竭（重型AA）。血细胞数量改变 1粒/红比值改变 粒/红比值正常：24：1 正常骨髓象。粒、红两系细胞呈比例增多的疾病,如ITP、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓增殖性疾病等。粒、红两系细
24、胞呈比例减少的疾病，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤等。粒/红比值增加，CML，类白血病反应、纯红再障。粒/红比值减少，粒系减少或幼红细胞增多所致。见于粒细胞缺乏症、溶血性贫血、缺铁性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血、红血病、红白血病等。2.粒细胞数量改变 粒系细胞增多 原 粒 增 多：原 始 粒 细 胞30%90%（FAB）或20%（WHO）见于急性粒细胞白血病M1，M2、急性粒-单细胞白血病M4。早幼粒增多：见于急性早幼粒细胞白血病M3；粒细胞缺乏症；感染性疾病。中幼粒增多：见于急性中幼粒细胞白血病M2b；CML。晚幼粒，杆状核粒细胞增多为主；慢性粒细胞白血病；急性感染；药物中毒；严
25、重烧伤；急性失血；大手术后。嗜酸粒细胞增多：嗜酸性粒细胞白血病；高嗜酸性粒细胞综合征；慢性粒细胞白血病；变态反应性疾病；寄生虫感染；恶性淋巴瘤等。嗜碱粒细胞增多：嗜碱粒细胞白血病；慢性粒细胞白血病；放射线照射反应。粒细胞减少 粒细胞缺乏症、AA、急性造血停滞 3.红细胞系的改变 红细胞增多 原红及早幼红增多：红血病；红白血病。中红及晚幼红增多：溶血性贫血；缺铁性贫血；急性失血性贫血；MA；红血病；红白血病等。正常幼红增多：增生性骨髓象。巨幼红细胞增多：巨贫、急性红血病、红白血病、MDS、白血病化疗后等。铁粒幼红细胞增多：铁粒幼红细胞性贫血、MDS-RAS。红系细胞减少 纯红再障；再生障碍性贫血
26、；急慢性髓系白血病。4.巨核细胞改变 巨核细胞增多 CML、骨髓纤维化、原发性血 小板增多症、真性红细胞增多症；ITP；脾亢；急性巨核细胞白血病；急性失血性疾病；急性血管内溶血等。巨核细胞减少 AA；AL；化疗后等。5.单核细胞的改变 以 原 幼 单 核 细 胞 增 多 为 主：30%80%或20%，见于急性单核细胞白血病、急性粒-单细胞白血病等。以成熟单核细胞增多为主：慢性单细胞白血病；慢性粒-单细胞白血病、恶性肿瘤治疗恢复期；慢性粒细胞白血病；某些感染性疾病等。6.淋巴细胞的改变（1）原幼淋增多：30%（FAB）20%（WHO），ALL；淋巴瘤-白血病期。（2）成熟淋巴细胞增多：CLL；传
27、染性淋巴细胞增多症；传染性单核细胞增多症；AA；病毒感染；巨球蛋白血症。7.浆细胞的改变（1）恶性增多：浆白，MM（2）良性增多：AA，感染 8.组织细胞增多（1）恶性增多：恶组，组织细胞性肉瘤（2）良性增多：感染 （三）异常血细胞形态学 1.胞体异常 大小异常：巨变，幼红，小原粒。形态异常：不规则：多形性，伪足状突起。成熟红细胞椭圆形，口形，球形，泪滴形，靶形。2.胞核异常 数目：双核和多核。形态异常：不规则形；凹陷；切迹；折叠；扭曲。核染色质。核仁异常。异常核分裂。3.胞质异常 胞质量异常：增多或减少。内容物异常：Auer，中毒性颗粒，空泡变化。着色异常：多嗜性红细胞。颗粒异常：增多或减少。内外质异常：发育不平衡。4.核质发育不平衡 核发育落后于胞质，幼核老质：M2b，巨幼红细胞。胞质发育落后于核，老核幼质：缺铁性贫血，幼红细胞。5.特殊异常细胞：淋巴瘤、戈谢氏细胞、尼曼-匹克氏细胞。此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
