1、锁骨骨折护理查房骨科病史介绍 床号：38号 姓名：年龄：45岁 性别：女 患者于2013.2.19步行入院，生命征平稳。入院诊断：左锁骨中段粉碎性骨折。主诉：外伤致左肩部疼痛活动受限一天。临床表现 专科情况：左锁骨区可见明显骨折成角畸形，压痛明显，可及骨折断端、骨擦感，锁骨上窝肿胀明显，左肩关节活动受限，被活动左肩部骨折端疼痛明显，左侧Dugas征阴性，左手活动正常，末梢血运好，皮肤感觉正常。左肘关节、腕关节活动正常。既往史：既往素健。自受伤以来，精神紧张，睡眠欠佳，进食正常，大小便正常，体重无明显改变。心理状况正常。异常辅助检查 常规心电图检查：提示正常 锁骨正斜位片、诊断：左锁骨骨折，伴周
2、围软组织肿胀,左肩锁骨关节间隙增宽，左侧多肋骨折，建议进一步检查。骨折断端异常实验检查 血检查：白细胞13.98、嗜酸性细胞0、淋巴细胞8.8 中性细胞86.1 、中性细胞86.1%凝血四项：凝血时间19.9 生化血液：血葡萄糖6.12 mmol/L 肌酸激酶962.4 、总胆固醇5.7 高密度蛋白2.16mmol/L、低密度蛋白3.20（提示血脂高）相关治疗相关治疗 患者于患者于2013年年2月月19日日15:00在全麻下行左锁骨中段在全麻下行左锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术，手术与粉碎性骨折切开复位内固定术，手术与18：30完毕返回完毕返回病房，生命征平稳，予心电监护及吸氧病房，生命征
3、平稳，予心电监护及吸氧6小时，患者切口小时，患者切口无渗血，予抬高患肢，末梢血运良好，术后遵医嘱予消肿，无渗血，予抬高患肢，末梢血运良好，术后遵医嘱予消肿，促骨代谢输液等对症治疗，予一级护理，暂禁食促骨代谢输液等对症治疗，予一级护理，暂禁食6小时后小时后改普食，予持续镇痛泵应用通畅无反应。改普食，予持续镇痛泵应用通畅无反应。2月月21日日09:00遵嘱予停止镇痛泵应用）患者术后三日未遵嘱予停止镇痛泵应用）患者术后三日未排便，嘱其多食粗纤维蔬菜和水果。于第五日上午排便一排便，嘱其多食粗纤维蔬菜和水果。于第五日上午排便一次量约次量约200ml成形，后患者每日正常排便一次，目前患者成形，后患者每日正
4、常排便一次，目前患者病情稳定，与功能锻炼抬高患肢，观察末梢血运，肢体活病情稳定，与功能锻炼抬高患肢，观察末梢血运，肢体活动良好，能积极配合治疗及护理。动良好，能积极配合治疗及护理。主要用药 NS 100+氟比渃芬50mg qd NS 250+小牛血0.8mg ivgtt qd NS 250ml+鹿瓜8ml ivgtt qd 5%GS+七叶15mg ivgtt qd 口服药：塞莱昔布 0.2bid；地奥司明 0.45bid锁骨骨折锁骨骨折 锁骨骨折：指锁骨连续性中段，锁骨锁骨骨折：指锁骨连续性中段，锁骨是唯一连接上肢与躯干的支架，骨干较粗是唯一连接上肢与躯干的支架，骨干较粗且又有弯曲，遭受外力后
5、易于骨折。且又有弯曲，遭受外力后易于骨折。锁骨骨折占上肢骨折的锁骨骨折占上肢骨折的17.0217.02，在全，在全身骨折中约占身骨折中约占5.985.98左右。各年龄组均有左右。各年龄组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。发生，但以儿童和青壮年为多见。解剖特点 锁骨位于胸廓前上方，呈S型，是联系肩胛骨与躯干的支架。锁骨呈形，锁骨由外向内逐渐变粗，内1/3呈三角形，中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形，而外1/3又变为扁平状。三角形三角形椭圆形椭圆形扁平扁平状状 锁骨内侧段有胸锁乳突肌、胸大肌附着，外侧段有三角肌、斜方肌附着。病因病机1、间接暴力或直接暴力均可引起锁骨骨折，但以 间接暴力较多见。
6、2、间接暴力引起的骨折多发生于中外1/3处，骨折呈斜形或横断形，近端向后上方移位，远端向下移位，两骨折端重迭。3、幼儿骨质柔韧，多为青枝骨折，骨膜仍保持联系。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折端往往向上成角，状如弩弓。4、骨折片向下向后移位时，可压迫或刺伤锁骨下的重要组织，造成血管、神经损伤或血、气胸。5、锁骨内1/3骨折少见，多为直接暴力造成，骨折端很移位。锁骨后下方有锁骨锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神骨折可并发血管、神经损伤。经损伤。骨折分型骨折分型 1.青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。2.横断型骨折：多
7、见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。3.粉碎性骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片呈垂直移位。临床表现临床表现 骨折后局部疼痛，肿胀明显，锁骨上，下骨折后局部疼痛，肿胀明显，锁骨上，下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起，活动功能障碍。异常隆起，活动功能障碍。治疗方法治疗方法 治疗思路 锁骨骨折的复位不必强求解剖复位。大多经非手术治疗可以治愈，很少需要手术治疗。治疗方法 1.无移位或小儿青枝骨折用三角巾悬吊13周。2.有移位骨折应行手法复位、外固定。手法复位手法复位体位 患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰。扳提
8、术者以膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位可改善，如有侧方移位，可用捺正手法矫正。固定方法固定方法1 1、三角巾悬吊固定三角巾悬吊固定：适用于幼儿青枝骨适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，折或其他不全骨折，悬吊悬吊2-3周。周。固定方法固定方法2 2、横、横“8”8”字绷带固定法字绷带固定法 腋下垫以棉垫，用绷腋下垫以棉垫，用绷带从伤侧背部经肩上、前带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，如此包绕侧肩上、前方，如此包绕8 81
9、212层。层。3 3、斜、斜“8”8”字绷带固定法字绷带固定法 固定时两腋垫以棉垫，固定时两腋垫以棉垫，用绷带从患者伤侧肩上经用绷带从患者伤侧肩上经肩前方绕过腋下至肩后，肩前方绕过腋下至肩后，回至肩上方，横过胸前，回至肩上方，横过胸前，绕过对侧腋下，横过背部，绕过对侧腋下，横过背部，绕回至患侧肩上、前方，绕回至患侧肩上、前方，如此反复包绕如此反复包绕8 81212层。层。固定方法 胸前扎住胸前扎住4 4、双圈固定法、双圈固定法 将事先准备好的将事先准备好的2 2个固定个固定圈分别套在两侧肩部，从圈分别套在两侧肩部，从背后拉紧固定圈，用短布背后拉紧固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧带将两固定圈
10、的后下部紧紧扎住。用另一短布带松紧扎住。用另一短布带松松扎住两圈后上部，用一松扎住两圈后上部，用一长布带在两圈前方。长布带在两圈前方。内固定术内固定术适应证适应证：（1）锁骨外骨折伴喙锁韧带断裂。）锁骨外骨折伴喙锁韧带断裂。（2）骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。）骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。（3）锁骨开放性骨折。）锁骨开放性骨折。（4）伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上）伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位。肢骨折或者有移位。（5）不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要企业手术者。）不能接受可能存
11、在畸形愈合后的隆起外观要企业手术者。（6）闭合复位后不稳定或复位失败者。）闭合复位后不稳定或复位失败者。主要：克氏针，钢板螺针，钢丝。主要：克氏针，钢板螺针，钢丝。手术步手骤手术步手骤1.切口：以骨折为中心，切口：以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切在锁骨前上缘作横切口。口。手术步骤手术步骤2.沿皮肤切口切开皮下沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。组织及颈阔肌。3.平行于锁骨切开骨膜，平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露及三角肌，即可显露骨折端。骨折端。手术
12、步骤手术步骤4.牵开骨折端，探查锁牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血迫给予解除，如有血管、神经损伤作修补管、神经损伤作修补缝合。游离外侧骨折缝合。游离外侧骨折端后，用端后，用2枚克氏针逆枚克氏针逆行交叉钻出肩峰，复行交叉钻出肩峰，复位后再将此位后再将此2枚克氏针枚克氏针由外向内顺行钻入内由外向内顺行钻入内侧骨折段。侧骨折段。手术步骤手术步骤4.用钢板固定时，在骨折复用钢板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选位后，依锁骨的外形将选择好的钢板折弯，使其跨择好的钢板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前越骨折线并置于锁骨的前侧。
13、用挡板或骨膜剥离器侧。用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。用持骨器固定及胸膜顶。用持骨器固定后，用手摇钻钻孔，螺钉后，用手摇钻钻孔，螺钉固定。螺钉长度以穿过骨固定。螺钉长度以穿过骨皮质为易，不可过长。皮质为易，不可过长。术后功能训练术后功能训练 初期：可用手指肢、腕、肘关节屈伸活动初期：可用手指肢、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动；或用力握拳活动；中期：逐渐练习肩部功能活动；中期：逐渐练习肩部功能活动；后期：拆除外固定可作肩关节个方向活动。后期：拆除外固定可作肩关节个方向活动。术前护理问题和护理措施术前护理问题和护理措施 护理问题：护理问题：1、疼痛与骨折有
14、关。、疼痛与骨折有关。2、焦虑、焦虑 与疾病预后情况，环境陌生与疾病预后情况，环境陌生等有关。等有关。3、知识缺乏与缺乏锁骨骨折疾病相关、知识缺乏与缺乏锁骨骨折疾病相关知识有关。知识有关。护理措施护理措施 1、疼痛、疼痛 （1）经常巡视病房了解病人，观察疼痛的部位，性质）经常巡视病房了解病人，观察疼痛的部位，性质和持续时间。理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的和持续时间。理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。体位，减少或消除引起疼痛的原因。（2）卧床休息，保持病室环境安静、清洁、整洁，减）卧床休息，保持病室环境安静、清洁、整洁，减少刺激。少刺激。（3）指导运用
15、放松技术，如看电视、谈心、听音乐等）指导运用放松技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。方法分散注意力。（4）必要时遵医嘱给予止痛剂，以便有效的控制疼痛。）必要时遵医嘱给予止痛剂，以便有效的控制疼痛。评估：患者疼痛减轻。评估：患者疼痛减轻。护理措施护理措施 2、焦虑、焦虑 （1）入院后细心介绍科室环境以及科室的基本情况，）入院后细心介绍科室环境以及科室的基本情况，主管医生及责任护士，增强病人的安全感和信赖感；减轻主管医生及责任护士，增强病人的安全感和信赖感；减轻恐惧心理。恐惧心理。（2）经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理）经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对
16、性的进行疏导和鼓励，解除病人的忧虑情绪变化，有针对性的进行疏导和鼓励，解除病人的忧虑心情，增强战胜疾病的信心。心情，增强战胜疾病的信心。（3）举例相同病例通过手术已治愈，帮助其打消顾虑。）举例相同病例通过手术已治愈，帮助其打消顾虑。（4）介绍有关治疗和护理的意义、方法，使其配合。）介绍有关治疗和护理的意义、方法，使其配合。（5）争取家人关心安慰病人，给其信心。）争取家人关心安慰病人，给其信心。评估：患者焦虑情绪减轻。评估：患者焦虑情绪减轻。护理措施护理措施 3、知识缺乏知识缺乏 （1）向患者及家属讲解疾病相关知识，如：协）向患者及家属讲解疾病相关知识，如：协助翻身时要患肢用颈腕吊带固定好，主被
17、动功能助翻身时要患肢用颈腕吊带固定好，主被动功能锻炼的重要性等。锻炼的重要性等。（2）耐心的向病人做好本病的健康指导。）耐心的向病人做好本病的健康指导。（3）做好病人术前的健康宣教。）做好病人术前的健康宣教。（4）术前训练床上大小便。）术前训练床上大小便。（5）做好饮食指导，嘱其进食清淡、易消化富）做好饮食指导，嘱其进食清淡、易消化富有营养的食物。有营养的食物。评估：病人及其家属能讲出该疾病的治疗，护理评估：病人及其家属能讲出该疾病的治疗，护理及愈后的有关知识。及愈后的有关知识。术后护理术后护理颈腕吊带固定好颈腕吊带固定好。术后护理问题和护理措施术后护理问题和护理措施 疼痛：与手术创伤有关。疼
18、痛：与手术创伤有关。感染：与手术及术后免疫力低下有关。感染：与手术及术后免疫力低下有关。便秘：与术后卧床肠蠕动减慢有关。便秘：与术后卧床肠蠕动减慢有关。知识缺乏：与缺乏功能锻炼方面知识。知识缺乏：与缺乏功能锻炼方面知识。躯体移动障碍：与锁骨手术卧床休息有关。躯体移动障碍：与锁骨手术卧床休息有关。生活自理能力下降：与锁骨手术卧床休息生活自理能力下降：与锁骨手术卧床休息有关有关。潜在的并发症潜在的并发症 深静脉血栓：与术后卧床下肢血流缓慢、深静脉血栓：与术后卧床下肢血流缓慢、容易发生经脉血栓有关。容易发生经脉血栓有关。肌肉萎缩：与缺少锻炼有关。肌肉萎缩：与缺少锻炼有关。护理措施护理措施 疼痛：疼痛
19、：经常巡视病房，了解病人，观察疼痛的部位、性质经常巡视病房，了解病人，观察疼痛的部位、性质和持续时间。理解、同情病人的感受，帮助病人调整舒适和持续时间。理解、同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。的体位，减少或消除引起疼痛的原因。卧床休息，保持病室环境安静、清洁、整洁，减少卧床休息，保持病室环境安静、清洁、整洁，减少刺激。刺激。指导运动方式技术，如看电视、谈心、听音乐等方指导运动方式技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。法分散注意力。必要时遵嘱给予止痛剂或镇痛泵应用，以便有效的必要时遵嘱给予止痛剂或镇痛泵应用，以便有效的控制疼痛控制疼痛 遵嘱给予镇痛泵应用及
20、塞莱昔布遵嘱给予镇痛泵应用及塞莱昔布0.2g口服，患者疼口服，患者疼痛减轻或消除。痛减轻或消除。（评估：患者无诉疼痛）（评估：患者无诉疼痛）护理措施护理措施 感染：感染：检测体温的变化。检测体温的变化。观察敷料的渗血情况，及时换药更观察敷料的渗血情况，及时换药更换敷料，保持切口敷料干燥。换敷料，保持切口敷料干燥。遵嘱合理使用抗生素。遵嘱合理使用抗生素。增加营养，增强抵抗力。增加营养，增强抵抗力。（评估：患者无感染发生）（评估：患者无感染发生）护理措施护理措施 便秘：便秘：向患者讲诉便秘的危害。向患者讲诉便秘的危害。指导患者进食富含维生素、粗纤维食物，指导患者进食富含维生素、粗纤维食物，鼓励多吃
21、新鲜蔬菜、水果，如芹菜、香蕉、粗粮鼓励多吃新鲜蔬菜、水果，如芹菜、香蕉、粗粮等。多饮水，等。多饮水，200300ml/日，预防大便干燥。日，预防大便干燥。饭后饭后30分钟脐为中心，顺时针方向按摩下分钟脐为中心，顺时针方向按摩下腹部，促进肠蠕动，帮助消化，以防止便秘。腹部，促进肠蠕动，帮助消化，以防止便秘。评估：患者于术后第三日上午排便一次后，每日评估：患者于术后第三日上午排便一次后，每日能自行排便一次。能自行排便一次。护理措施护理措施知识缺乏：知识缺乏：向患者讲解术后功能锻炼的重要性。向患者讲解术后功能锻炼的重要性。指导并协助患者行双上肢功能锻炼，抬高指导并协助患者行双上肢功能锻炼，抬高患肢，
22、预防患肢肿胀。患肢，预防患肢肿胀。根据患者病情再逐步讲解相关的知识，如根据患者病情再逐步讲解相关的知识，如翻身方法及注意事项，起来要颈腕吊带悬吊。翻身方法及注意事项，起来要颈腕吊带悬吊。饮食指导食高指导患者术后饮食指导食高指导患者术后6小时后进小时后进蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。评估：病人能了解，掌握功能锻炼方面的知识评估：病人能了解，掌握功能锻炼方面的知识护理措施护理措施 躯体的移动障碍躯体的移动障碍:定时协助翻身定时协助翻身 指导并协助患者活动肢体，进行双指导
23、并协助患者活动肢体，进行双上肢肌肉按摩及四肢各关节屈伸活动。上肢肌肉按摩及四肢各关节屈伸活动。定时指导并协助患者做抬高、屈伸定时指导并协助患者做抬高、屈伸运动。运动。观察双上肢末梢血运情况。观察双上肢末梢血运情况。评估：患者在疾病允许的限度内保持最大的评估：患者在疾病允许的限度内保持最大的活动量活动量护理措施护理措施 生活自理能力下降：生活自理能力下降：做好生活护理，尽量使病人舒适满意。做好生活护理，尽量使病人舒适满意。注意病人营养，合理安排饮食，宜进食高注意病人营养，合理安排饮食，宜进食高热量、高蛋白、富含维生素、粗纤维食物，鼓励热量、高蛋白、富含维生素、粗纤维食物，鼓励少食多餐，以增强体能
24、，鼓励病人多吃新鲜的蔬少食多餐，以增强体能，鼓励病人多吃新鲜的蔬菜、水果，多饮食。菜、水果，多饮食。协助翻身，做好日常基础护理，鼓励患者协助翻身，做好日常基础护理，鼓励患者主动进行功能锻炼，提高生活自理能力。主动进行功能锻炼，提高生活自理能力。评估：患者日常生活需要得到满足评估：患者日常生活需要得到满足护理措施护理措施 预防血栓形成：预防血栓形成：讲解静脉血栓形成的因素及危害性讲解静脉血栓形成的因素及危害性 指导并协助环形按摩排肠肌，主动活动肘指导并协助环形按摩排肠肌，主动活动肘关节促进血流，防止肌肉萎缩。关节促进血流，防止肌肉萎缩。协助患者翻身，鼓励并督促患者及早的进协助患者翻身，鼓励并督促
25、患者及早的进行患肢主、被动功能锻炼。行患肢主、被动功能锻炼。适当抬高上肢，促进静脉血液回适当抬高上肢，促进静脉血液回流。评估：患者没有发生血栓评估：患者没有发生血栓。出院指导出院指导1、按医嘱服用接骨续筋药物，促进骨折愈合。、按医嘱服用接骨续筋药物，促进骨折愈合。2、嘱患者加强营养，多食瘦肉，水果。骨头汤，山芋肉，黑芝麻等补、嘱患者加强营养，多食瘦肉，水果。骨头汤，山芋肉，黑芝麻等补肝肾，强筋骨食品。肝肾，强筋骨食品。3、手法复位后，儿童外固定、手法复位后，儿童外固定2-3周，成人外固定周，成人外固定4周，粉碎性骨折固定周，粉碎性骨折固定6周，手术后前臂悬吊上臂贴胸。周，手术后前臂悬吊上臂贴胸。4、固定带固定患肢、固定带固定患肢5-6周，除必须卧位，保持复位和固定的病人均可下周，除必须卧位，保持复位和固定的病人均可下地活动，宜多卧硬板床。地活动，宜多卧硬板床。5、复位固定后即出院的病人，保持正确姿势，早期禁做肩前屈动作，、复位固定后即出院的病人，保持正确姿势，早期禁做肩前屈动作，防止骨折移位。防止骨折移位。6、注意休息，保持心情愉快，无急躁。、注意休息，保持心情愉快，无急躁。7、出院一周复查、出院一周复查1次，如有不适随时来诊。次，如有不适随时来诊。8、3个月后可恢复正常活动，并逐渐恢复工作个月后可恢复正常活动，并逐渐恢复工作。谢谢！
