1、What would you think about it?孟氏骨折概述孟氏骨折概述u约占全身骨折的约占全身骨折的0.8%，可发生于各种年龄，但多发可发生于各种年龄，但多发于儿童。于儿童。u后来随着人们对这种损伤后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究，该损伤机制的进一步研究，该损伤概念的范围逐渐扩大将桡概念的范围逐渐扩大将桡骨头各方向脱位合并不同水骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入住。骨折都列入住。孟氏骨折概述孟氏骨折概述 指 尺 骨 半指 尺 骨 半月切迹以下的上月切迹以下的上1/3骨折，桡骨骨折，桡骨头同时自肱桡关头同时自肱桡关节、桡尺近侧关
2、节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺节脱位，而肱尺关节没有脱位，关节没有脱位，又称为孟氏骨折又称为孟氏骨折。1 8 1 4 年年Monteggia首首先描述了这种骨先描述了这种骨折类型。折类型。小儿特点小儿特点儿童不是成人的按比例缩小儿童不是成人的按比例缩小u骨骼有机质与无机质（矿物质）比例不同骨骼有机质与无机质（矿物质）比例不同u存在骨骺、生长板，软骨成分在不同年龄段有所不同存在骨骺、生长板，软骨成分在不同年龄段有所不同u抗损伤强度：韧带约为骺板的抗损伤强度：韧带约为骺板的25倍倍u应力应力骨变形曲线与成人不同：骨变形曲线与成人不同：表现形式：表现形式：1、塑性变形、塑性变形 2、弓形弯曲、弓形弯曲
3、 3、青枝骨折、青枝骨折 4、完全骨折、完全骨折儿童特有儿童特有孟氏骨折孟氏骨折BadoBado分型与损伤机制分型与损伤机制 儿童孟氏骨折有多种分类方法，但儿童孟氏骨折有多种分类方法，但Bado分类分类（Bado J L.1958)经受住了时间的考验，是目前临床上最常用的分经受住了时间的考验，是目前临床上最常用的分类方法。类方法。1962年，年，Bado根据尺骨骨折根据尺骨骨折成角方向、桡骨头成角方向、桡骨头脱位方向及损伤机制脱位方向及损伤机制将孟氏骨折分为将孟氏骨折分为4型。型。Bado分型分型型（前侧型或伸直型）型（前侧型或伸直型）尺骨在骨干或近侧干骺尺骨在骨干或近侧干骺端发生斜形或青枝骨
4、折，桡端发生斜形或青枝骨折，桡骨头前脱位（前脱位）。骨头前脱位（前脱位）。I I型型最常见，最常见，约占全部孟氏骨折约占全部孟氏骨折的的7070，尺骨骨折可发生于，尺骨骨折可发生于任何部位，但最多见于尺骨任何部位，但最多见于尺骨的中段。的中段。Letts 按桡骨骨折类型再分按桡骨骨折类型再分亚型亚型u塑性变形塑性变形u反向弯曲反向弯曲u青枝骨折青枝骨折u完全骨折完全骨折 型损伤机制：型损伤机制：主要分三种：主要分三种：1、前臂后部的直接撞击（、前臂后部的直接撞击（Smith)2、极度旋前机制（、极度旋前机制（Evans)实验报道切开环状韧带的尸体前臂，施加单纯轴实验报道切开环状韧带的尸体前臂，
5、施加单纯轴向超大负荷，未能引出孟氏骨折向超大负荷，未能引出孟氏骨折 不支持点：尺骨骨折线斜行而非螺旋形。不支持点：尺骨骨折线斜行而非螺旋形。型损伤机制：型损伤机制：3、肘过伸损伤机制（肘过伸损伤机制（Tompkins)三期过程三期过程 患肢外展撑地后肘过伸。患肢外展撑地后肘过伸。肘过伸时，二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动，使桡骨头肘过伸时，二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动，使桡骨头牵拉脱位。牵拉脱位。桡骨头脱位后，体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负桡骨头脱位后，体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负荷，发生斜行骨折或青枝骨折。荷，发生斜行骨折或青枝骨折。型型（后侧型或屈曲型）（后侧型或屈曲型）u尺
6、骨骨折，儿童经常发生在近侧干骺端，桡骨头尺骨骨折，儿童经常发生在近侧干骺端，桡骨头后脱位或后外侧脱位（后脱位）。后脱位或后外侧脱位（后脱位）。型在成人较型在成人较常见，在儿童少见，约占全部孟氏骨折的常见，在儿童少见，约占全部孟氏骨折的3 3一一6 6。II型损伤机制型损伤机制uPeurose(1951)描述了此型骨折的创伤机制描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位，他认为相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。1u当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置
7、，外力通过肱骨干向下后方向传导，地面反作置，外力通过肱骨干向下后方向传导，地面反作用力自手掌向上传导，用力自手掌向上传导，尺骨近侧可先发生骨折。尺骨近侧可先发生骨折。桡骨头在肘关节屈曲和向后的外力作用下即造成桡骨头在肘关节屈曲和向后的外力作用下即造成脱位脱位,骨折端随之向背侧、桡侧成角移位。骨折端随之向背侧、桡侧成角移位。21王亦璁.骨与关节损伤M.第3 版.北京:人民卫生出版社,2001:648-650.2胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学M.第3版.北京:人民军医出版社,2005:440-443.型（型（外侧型或内收型）外侧型或内收型）u约占约占2323。尺骨干骺端通。尺骨干骺端通常为
8、青枝骨折，合并桡骨常为青枝骨折，合并桡骨头向外或前外侧脱位。此头向外或前外侧脱位。此类型孟氏骨折常合并有桡类型孟氏骨折常合并有桡神经损伤，临床上应仔细神经损伤，临床上应仔细检查桡神经的功能。检查桡神经的功能。III型损伤机制型损伤机制 在暴力作用的瞬间，肘关节呈伸展位，在暴力作用的瞬间，肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用在肘内侧向外侧作用,致尺骨鹰嘴发生骨折致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡侧成角移位。该型尺骨骨折多呈纵形并向桡侧成角移位。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂，或青枝骨折，劈裂，或青枝骨折，移位不明显，容易被移位不明显，容易
9、被忽略误诊。忽略误诊。Bado(1967)认为该型骨折认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。型（特殊型）型（特殊型）u型骨折型骨折+桡骨干骨折，即尺骨及桡骨上桡骨干骨折，即尺骨及桡骨上1/3 1/3 或中或中上上1/3 1/3 双骨折，桡骨头向前脱位。双骨折，桡骨头向前脱位。u型最少见，约占型最少见，约占1 1。桡骨骨折的位置与尺骨相。桡骨骨折的位置与尺骨相同或低于尺骨骨折的水平。同或低于尺骨骨折的水平。机制：机制：多数学者认为多数学者认为,其损伤机制与伸直型骨折相同其损伤机制与伸直型骨折相同,但但又合并了桡骨骨折又合并了桡骨骨折,可能在桡骨头脱位后可
10、能在桡骨头脱位后,桡骨又受到桡骨又受到第二次创伤所致。第二次创伤所致。儿童孟氏骨折第儿童孟氏骨折第型损伤型损伤uDormanns和和Mercer Rang 1996年报道：年报道：桡骨头旋转不稳定桡骨头旋转不稳定旋前脱位，旋后复位。旋前脱位，旋后复位。诊断诊断1、摔伤病史、摔伤病史+尺骨、桡骨头压痛尺骨、桡骨头压痛2、肘关节屈伸或前臂旋转，主动、肘关节屈伸或前臂旋转，主动/被动均诱发或加重被动均诱发或加重疼痛疼痛3、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时拍对比片要时拍对比片 诊断要点尺尺骨骨成成角角畸畸形形在肘部在肘部 摸到脱出之桡骨头摸
11、到脱出之桡骨头u 肱桡关系的判断：肱桡关系的判断：Simith征很有价值征很有价值 正位正位桡骨头颈轴线桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的不偏出肱骨小头骨化中心的中外中外1/3交界区交界区。侧位侧位无论肘关节在无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。线均应穿过肱骨小头中心。u 可疑病例：可疑病例：应积极治疗，按相应孟氏骨应积极治疗，按相应孟氏骨折处理。折处理。2周后去石膏再次周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。评估，决定是否继续制动。理由：儿童关节闭合复位上理由：儿童关节闭合复位上限时间为限时间为2周。周。孟氏骨折孟氏骨折误诊与漏诊误诊与漏诊孟氏
12、骨折的漏诊率出乎意外的高漏诊率可达孟氏骨折的漏诊率出乎意外的高漏诊率可达20.8%20.8%。u小孩小孩多不能准确叙述损伤的具体情况和准确的疼痛部位多不能准确叙述损伤的具体情况和准确的疼痛部位以及医生往往将注意力集中于骨折而忽略桡骨头脱位常以及医生往往将注意力集中于骨折而忽略桡骨头脱位常发生漏诊。发生漏诊。u初诊初诊的的x x线片多未包括肘关节使桡骨头脱位漏诊。线片多未包括肘关节使桡骨头脱位漏诊。u线线机球管未以肘关节为中心以致于桡骨头脱位不明显。机球管未以肘关节为中心以致于桡骨头脱位不明显。u体检体检时忽略了桡骨头脱位的存在以致读片时未注意此种时忽略了桡骨头脱位的存在以致读片时未注意此种情况
13、。情况。u患者患者伤后曾做过牵拉制动使脱位的桡骨头复了位以致来伤后曾做过牵拉制动使脱位的桡骨头复了位以致来院检查时未发现脱位但固定中可复发脱位院检查时未发现脱位但固定中可复发脱位u强调对尺骨骨折应常规拍摄肘关节片读片强调对尺骨骨折应常规拍摄肘关节片读片时要注意儿童的特点时要注意儿童的特点 ，必要时加拍健侧，必要时加拍健侧肘部肘部 线片以资对比。线片以资对比。u有学者指出如发现小儿近尺骨鹰嘴部骨折有学者指出如发现小儿近尺骨鹰嘴部骨折时不管桡骨头有否脱位一定要按孟氏骨折时不管桡骨头有否脱位一定要按孟氏骨折处理。处理。鉴别诊断鉴别诊断1.儿童孟氏机制下的类同损伤儿童孟氏机制下的类同损伤1）单纯桡骨头
14、脱位（）单纯桡骨头脱位（Lincoln 证实为证实为型损伤型损伤 的变异类的变异类 型）型）2）尺骨骨折）尺骨骨折+桡骨头骺分离桡骨头骺分离鉴别诊断鉴别诊断2.先天性桡骨头脱位先天性桡骨头脱位起病早，双侧。起病早，双侧。X线表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常：线表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常：肘外翻加大肘外翻加大 肱骨小头发育滞后，小，化骨核不规则。肱骨小头发育滞后，小，化骨核不规则。桡骨头中凹圆盘样结构消失，中央隆起突出，形状桡骨头中凹圆盘样结构消失，中央隆起突出，形状不规则。不规则。桡骨头干角改变桡骨头干角改变 桡骨过度生长：尺桡骨过度生长：尺/桡骨比例不正常。桡骨比例不正常。鉴别诊断鉴别诊断
15、3.神经性疾患神经性疾患肌力不平衡继发桡骨头脱位，如脑瘫、臂丛损伤等肌力不平衡继发桡骨头脱位，如脑瘫、臂丛损伤等4.全身多发畸形（综合征）其中的一个表现全身多发畸形（综合征）其中的一个表现u Ahler-Danos 综合征综合征u甲髌综合征甲髌综合征u Larsyn 综合征综合征u关节松弛症关节松弛症孟氏骨折的治疗孟氏骨折的治疗 历史：历史：uSpeed（1940）主张切开复位并内固定尺骨，同）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。时重建环状韧带。uEvans（1949）主张旋后位复位并维持）主张旋后位复位并维持68w。uBado（1967）同意）同意Evans观点，认为保守治疗观点，认
16、为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。uBoyd和和Boals（1969）建议加压钢板或髓内钉坚）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。位失败，否则并无切开复位的指征。孟氏骨折的治疗孟氏骨折的治疗一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治。成人孟氏骨折治疗仍
17、存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。积水潭实用积水潭实用骨科学骨科学田伟田伟.2007u治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。u机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。骨折易于整复。二、手术治疗二、手术治疗u 手术指征手术指征手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；尺骨开放性
18、骨折需作清创者；尺骨开放性骨折需作清创者；多发性骨折需要切开复位；多发性骨折需要切开复位；伴有神经损伤者。伴有神经损伤者。陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。u 方法方法先整复脱位先整复脱位 VS 先整复骨折？先整复骨折？骨折内固定骨折内固定接骨板、髓内钉、钢针接骨板、髓内钉、钢针 环状韧带重建环状韧带重建阔筋膜、掌长肌腱阔筋膜、掌长肌腱u 经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。强，亦无必要重建环状韧带。
19、王亦璁，骨与关节损伤王亦璁，骨与关节损伤(第四版第四版)，2007型治疗型治疗u 尺骨解剖复位：恢复长度，去成角尺骨解剖复位：恢复长度，去成角u 屈肘同时向后直接按压桡骨头屈肘同时向后直接按压桡骨头u 石膏固定在屈肘石膏固定在屈肘110度度120度，前臂旋后度，前臂旋后u 制动时间制动时间46周，前周，前2周每周拍片观察位置周每周拍片观察位置纠正尺骨向前成角纠正尺骨向前成角桡骨头复位桡骨头复位II型治疗型治疗u纵向牵引，肘关节纵向牵引，肘关节伸直，向前按压桡伸直，向前按压桡骨头使之复位，肘骨头使之复位，肘过伸位制动，石膏过伸位制动，石膏三点塑形。三点塑形。u制动制动3周后开始屈周后开始屈肘练习
20、。肘练习。III型治疗型治疗u肘关节过伸稳定尺骨肘关节过伸稳定尺骨鹰嘴，肘外翻应力纠鹰嘴，肘外翻应力纠正尺骨成角，向内按正尺骨成角，向内按压桡骨头使其复位。压桡骨头使其复位。u制动体位同制动体位同I型，制动型，制动时间时间4周周u注意事项：治疗前后注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况检查桡神经功能情况，并作记录。，并作记录。IV型治疗型治疗u需要手术治需要手术治 疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗同同I型。型。u制动时间制动时间4-6周周并发症并发症(不常见不常见)1、活动受限：多在、活动受限：多在3月内恢复。月内恢复。2、神经损伤：少见，多为骨间背侧神经损伤，、神经损伤：少见，多为骨间背侧神经损伤，见于见于III型骨折，伤后型骨折，伤后9-12周多可恢复。周多可恢复。3、骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复、骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。粗暴整复的病例。陈旧性孟氏骨折存在问题陈旧性孟氏骨折存在问题1、尺骨成角、短缩、尺骨成角、短缩2、桡骨过度生长，头干角异常、桡骨过度生长，头干角异常3、上尺桡关节及肱桡关节不适应、上尺桡关节及肱桡关节不适应4、肘外翻、肘外翻病史越长，治疗越困难，效果越差病史越长，治疗越困难，效果越差 不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特别是前臂旋转受限。别是前臂旋转受限。
