1、创伤性蛛网膜下腔出血癫痫持续状态 ICU 1 知识回顾 基本资料 病史介绍 异常化验 护理诊断 护理措施 并发症 健康教育2 知识回顾 创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)定义：指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。3 解剖图 人脑的表面，有三层被膜，即：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称为蛛网膜下腔。4 病因 1.脑实质或脑室出血 2.外伤性硬膜下或硬膜外出血5 病理生理血液蛛网膜下腔沉积脑底各脑池血细胞破坏血管活性物质脑积水刺
2、激血管脑血管痉挛血液的毒性直接作用于神经组织造成神经细胞损害血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活脑缺血引起延迟性神经元坏死6 临床表现 创伤性蛛网膜下腔出血临床表现取决于出血部位及出血量 1.轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续1-2周 2.重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清、甚至癫痫、昏迷；原有病灶体征加重或出现脑缺血症状和体征 3.腰穿均为血性脑脊液，颅内压增高7 并发症 1.再出血 2.脑血管痉挛：死亡和致残的重要原因 3.脑积水 4.其他：抽搐，低钠血症，心脑综合征和急性肺功能障碍8 癫痫 1、定义定义：是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一
3、种慢性疾病。2、发病机制发病机制：离子通道功能异常，神经递质异常及神经胶质细胞异常。3、分类及病因：分类及病因：原发性癫痫（又称特发性癫痫）：原发性癫痫（又称特发性癫痫）：遗传因素 继发性癫痫（又称症状性癫痫）：继发性癫痫（又称症状性癫痫）：脑内器质性病变（如脑肿瘤、中毒及脑血管疾病等）和代谢疾病所致9 癫痫 4、临床表现临床表现：强直-阵挛发作是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。5、全身强直全身强直-阵挛发作阵挛发作(大发作大发作)：突然意识丧失，继之先全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，如轴性的
4、躯体伸展背屈或者前屈强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。6、癫痫持续状态：癫痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁发作，或癫痫发作持续30min以上，不能自行停止。10基本资料11床 许!性别：女 年龄：60岁入院时间：2016.1.24床位医生：金入院诊断：1.创伤性蛛网膜下腔出血、顶部头皮挫裂伤、皮下血肿、癫痫持续状态2.糖尿病型3.高血压病4.肺部感染、尿路感染11病史介绍 患者因坐电动自行车后座不慎跌落头部受伤，于2016.1.24拟“颅脑外伤”收治入院。1.26患者突然神志不清
5、，癫痫大发作，并转成为癫痫持续状态，为进一步治疗转入ICU。既往有脑梗病史，高血压史15年，糖尿病史10年。现患者气管切开，呼吸机辅助通气，模式SIMV，潮气量760ml，氧浓度45%，呼吸频率10次/分，有自主呼吸。补液予以抗感染、止咳化痰、营养脑神经、抑酸护胃，抗癫痫、降血糖治疗。鼻饲高卡流质。今为患者入院第 27天，神志+，瞳孔0.25/0.25，光反应+/+，四肢均无活动。今晨6：00 T:36.5 HR:91次/分R:11 次/分BP：150/92 mmHg，24h尿量：1900ml12异常化验 2.3 中段尿：鲍曼不动杆菌 痰培养：金黄色葡萄球菌50%生长，肺炎克雷伯杆菌50%生长
6、 2.16 BNP：1785pg/ml 2.17 C反应蛋白:42mg/l 2.17电解质：白蛋白:30.2g/l 2.17 血气：PH 7.49 动脉氧分压：120mmHg HCO3-:32mmol/l 2.17胸片示两肺纹理增多13护理诊断 一、意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关 二、心律失常 与脑缺血及疾病应激有关 三、泌尿系统感染 与留置导尿有关 四、肺部感染 与肺部炎症及使用呼吸机有关 五、清理呼吸道低效 与肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关 六、气体交换受损 与肺泡通气不足，胸腔积液伴肺部感染有关 七、自理能力缺陷与肢体障碍无活动、卧床有关 八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动
7、有关 九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进食有关 十、进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关 14护理诊断 十一、焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后有关 十二、知识缺乏 患者及家属缺乏与疾病相关的知识 十三、持续癫痫再发生的可能 十四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 十五、排便异常（便秘）的可能 与长期卧床、肠蠕动减少有关 十六、有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床及留置深静脉有关 十七、水电解质紊乱的可能 十八、有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不当有关 十九、潜在并发症：脑内再出血，高血压危象，糖尿病酮症酸中毒、低血糖，应激性溃疡，废用综合征，呼吸、心跳骤停15
8、护理措施一一.意识障碍意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关与脑损伤及脑梗塞有关 1、严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。2、经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发作现象。3、保持呼吸道通畅。4、给予适当的体位。效果评价：患者意识稍有所恢复，但仍为昏沉16护理措施二二.心律失常心律失常 与脑缺血及疾病应激有关与脑缺血及疾病应激有关 1、观察患者心跳节律频率，如有异常及时告知医生。2、遵医嘱合理使用抗心律失常的药物：可达龙 3、可达龙药物常见不良反应：注射部位反应：疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、炎症、硬化、静脉炎、血栓静脉炎、感染、色素沉淀以及蜂窝组织炎。血管不良反应：通常为中度
9、的和一过性的血压下降。效果评价：患者时有房颤发作，心律偏快17护理措施三、泌尿系统感染三、泌尿系统感染 与留置导尿有关与留置导尿有关 1、遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病。2、保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3、密切观察生命体征，做好会阴护理。4、各项操作严格无菌操作，防止各种管路的逆行感染，每周更换 集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。5、按需留取尿培养。效果评价：中段尿培养有鲍曼不动杆菌18护理措施四、肺部感染四、肺部感染 与肺部炎症及使用呼吸机有关与肺部炎症及使用呼吸机有关 1、遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病，并给予充足的营养和水分，增加体质。2
10、、床头抬高30-40,出现发热，遵医嘱合理用药和物理降温。4、各项操作严格无菌操作，特别是吸痰，每日及时倾倒冷凝杯中的水，每日500mg/l有效氯擦拭呼吸机表面，每周更换呼吸管路，注意手卫生，防止医源性感染。5、每日做好口腔护理，气切处每日消毒并更换无菌纱布，如切开处渗出较多，及时更换。效果评价：胸片显示有肺部感染，痰培养有金葡菌及肺炎克雷伯50%生长19护理措施五：清理呼吸道低效五：清理呼吸道低效 与肺炎、与肺炎、分泌物多而黏稠、分泌物多而黏稠、咳嗽无力咳嗽无力有关有关 1、保持病室空气新鲜，有合适室温和湿度 2、采取舒适体位，床头抬高30-40 3、呼吸机辅助呼吸患者应注意湿化和温度。4、
11、患者为无力咳痰者，定时翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰装置吸痰法（可适当使用雾化），及时清除呼吸道内的痰液。5、供给充足的营养及 饮水。6、观察痰液的色、质、量以及正确留取标本 效果评价：患者口鼻腔内分泌物较多，不易吸净20六、六、气体交换受气体交换受损损 与与肺泡通气不足肺泡通气不足，胸腔积液伴，胸腔积液伴肺部感染有关肺部感染有关 1、严密监测呼吸的频率、节律、深度等；病人需卧床休息，保持舒适体位。2、通气不足者给予人工辅助呼吸，给予气管插管或气管切开吸氧，观察氧疗效果及注意事项 4、鼓励和帮助病人及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、积极治疗肺部感染，减少胸腔积液，按医嘱给予
12、抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。效果评价：血气为代谢性碱中毒护理措施21七、自理能力缺陷与肢体障碍无活动、卧床有关七、自理能力缺陷与肢体障碍无活动、卧床有关 1、及时满足患者的生理需求。2、认真做好生活护理、基础护理。3、认真做好各导管护理，保持各管路引流通畅。效果评价：患者无自理能力护理措施22八、肢体活动障碍八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动与脑梗、脑损伤、肢体无活动有关有关 1、保持患者肢体的功能位，及早进行各关节各方向的被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带的活动度，减慢肌肉萎缩。2、定时进行按摩肢体，活动关节，鼓励患者主动握拳，做深而慢的有效呼吸运动，锻炼呼
13、吸肌，保证和维持肌肉正常功能。效果评价：患者无肢体活动护理措施23护理措施九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进食有关食有关 1、给予鼻饲高卡增加营养，及时评估各种营养状况；2、给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，了解营养情况；效果评价：低蛋白血症24护理措施十、进食模式的改变十、进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃管与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关鼻饲有关 1、鼻饲前应摇高床头，先回抽胃液确定在胃内并无胃潴留后方可注入，灌注量以每次150200毫升，温度3840为宜，速度以3050毫升每分钟为宜，以防止胃反射性引起脑水肿、颅高压。
14、2、鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。3、每日做好口腔护理。效果评价：进食模式改为胃管滴注25护理措施十一、十一、焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后有与病情加重、担心疾病预后有关关 1、做好患者的心理护理，了解其心理活动，满足其心理需求，帮助患者树立战胜疾病的信心。2、做好生活护理，减少患者对环境的陌生感。3、鼓励家庭成员对患者进行语言安慰。效果评价：患者昏沉，无法评价26护理措施十二、知识缺乏十二、知识缺乏 患者及家属缺乏与疾病相关的知患者及家属缺乏与疾病相关的知识识 1、评估病人及家属对疾病知识的认识程度和接受知识的能力；2、向患者及家属宣
15、教与疾病相关的基本知识及治疗的难度，让患者及家属了解避免各种诱发因素。效果评价：家属能大概知晓疾病相关知识27护理措施十三、持续癫痫再发生的可能十三、持续癫痫再发生的可能 1、监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。2、安静休息（单独房间，集中操作，操作轻柔)，绝对卧床4-6周，避免激动及用力，保持大便通畅。3、可应用肌松药（阿曲库铵）及抗癫痫类药物（丙戊酸钠片）。4、降低颅内压，适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。效果评价：患者目前未再发生癫痫28 阿曲库铵 肌松药 不良反应不良反应:1 大剂量快速静脉注射，
16、可引起低血压和心动过速，以及支气管痉挛。2 某些过敏体质的病人可能有组胺释放，引起一过性皮肤潮红。注意事项注意事项:1 本品只可静脉注射，肌肉注射可引起肌肉组织坏死。2 一次剂量不宜太大，因可致肌张力增高。3 用于危重病人抢救，保持轻度肌松，配合呼吸机治疗，但持续时间不宜超过1周。4 患神经肌肉疾病、严重电解质紊乱慎用。5 本品须冷藏，以免发生Hofman降解。29 癫痫发作时的护理 1.1.防止受伤防止受伤 有发作先兆时，应立即平卧，或发作时陪伴者应迅速将病人抱住缓慢就地平放，避免摔伤 取下眼镜和义齿，将柔软物垫在病人头下，移去病人身边危险物品 将牙垫或厚纱布垫在上下磨牙之间，以防咬伤，但不
17、可强行塞入 抽搐发作时，不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位 使用保护性床栏，必要时使用约束带30 癫痫发作时的护理 2.2.保持呼吸道通畅，防止窒息保持呼吸道通畅，防止窒息 病人取低侧卧位或平卧位，使呼吸道分泌物由口角流出 发作时松开领带、衣扣和裤带，取下活动义齿，放入压舌板，必要时可用舌钳拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道 床边备好吸引器、气管切开包，及时清除口鼻腔分泌物，不可强行喂食31护理措施十四、有皮肤完整性受损的危险十四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 1、鼓励及协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2、保持床单位的清洁干燥，保持平整。3、保持皮肤清
18、洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤 4、加强营养 效果评价：患者无自理能力32护理措施十五、排便异常（便秘）的可能十五、排便异常（便秘）的可能 与长期卧床、肠蠕与长期卧床、肠蠕动减少有关动减少有关 1、观察患者大便情况，增加粗纤维的摄入。2、定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药物。效果评价：患者有解大便，未出现便秘或腹泻情况33十六、十六、有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床及留与长期卧床及留置深静脉有关置深静脉有关 1、及时观察深静脉周围的皮肤有无红肿热痛等。2、输液前后生理盐水20ml冲洗；3、连接管固定妥善，防止牵拉，特别是翻身拍背时；4、及时观察是
19、否有并发症的发生，及时通知医生处理；5、输液时，严格无菌操作，减少微粒产生；6、加强床上活动，肢体锻炼，保持功能位。7、若发生血栓后，遵医嘱正确处理（溶栓、抬高、抗凝、手术）效果评价：未发生栓塞及相关并发症护理措施34十七、水电解质紊乱的可能十七、水电解质紊乱的可能 1、准确记录24h小时尿量，观察尿液的颜色、性质；2、严密观察患者下肢的水肿情况，有无恶心、呕吐、腹胀、肌无力等情况；3、监测血钾血氯变化，并遵医嘱合理安排补液。效果评价：患者目前无电解质紊乱护理措施35护理措施十八、有导管脱落的危险十八、有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不与各种管路留置护理不当有关当有关 1、每班检查各管路的
20、固定情况，置管深度并及时记录。2、翻身时勿牵拉管路，如患者躁动，适当使用约束带约束患者的肢体，也可遵医嘱使用镇静药物。效果评价：未发生导管脱落36护理措施十九、潜在并发症十九、潜在并发症 脑内再出血脑内再出血 1、遵医嘱每小时观察患者神志，瞳孔及生命体征的变化。严密观察患者意识状态的变化，若患者意识清楚后逐渐由嗜睡，反应迟钝进入昏迷，应立即通知医生。潜在并发症潜在并发症 高血压危象高血压危象 1、密切观察患者有无血压骤然升高，突然烦躁不安，视乳头水肿，头痛恶心呕吐，应该及时通知医生，予以对症处理 2、遵医嘱予以准时服用降压药，密切观察降压药的效果37护理措施十九、潜在并发症十九、潜在并发症 糖
21、尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 、低血糖、低血糖 1、遵医嘱予监测血糖，现患者胰岛素推泵治疗中，观察患者有无出冷汗等低血糖反应，一旦遵医嘱可使用50%GS静脉注射。2、注意患者口腔有无烂苹果味，观察有无尿量减少，神志转为嗜睡昏迷，心率增快，血压下降等表现 潜在并发症潜在并发症 应激性溃疡应激性溃疡 1、观察患者大便、呕吐物及胃管内颜色 2、如发现患者呕吐咖啡色胃内容物，提示有胃肠道出血或有胃潴留现象，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。3、加强每日的口腔护理，遵医嘱应用预防应激性溃疡的药物。38护理措施十九、潜在并发症十九、潜在并发症 废用综合征废用综合征 1、保持适当体位，预防畸形，保
22、持肢体功能位，防止关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。2、全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉僵硬挛缩。潜在并发症潜在并发症 呼吸、心跳骤停呼吸、心跳骤停 1、观察患者心率及心律，观察患者面色、口唇有无紫绀。2、密切观察患者呼吸，氧饱和度及神志情况，如有异常，及时通知医生，采取必要措施。39健康教育 告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，有呼吸道感染的家属避免进入ICU，做好手卫生。教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧床致关节僵硬萎缩。讲解相关知识，增强家属及病人 战胜疾病的信心。用药指导：遵医嘱合理用药，不能自行停药，了解相关并发症，如有不适，及时就诊 饮食指导：饮食上以清淡，营养丰富的高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。保持大便通畅，经常给患者按摩腹部，如有便秘可遵医嘱使用缓泻剂。出院指导：指导患者及家属注意季节气候的变化，适当添加衣物，注意保暖。注意交通安全，定期随访。40 谢谢41
