1、右心导管技术及急性血管反应试验右心导管技术及急性血管反应试验主要内容主要内容l导管介绍及穿刺路径导管介绍及穿刺路径l适应症、禁忌症和并发症适应症、禁忌症和并发症l血流动力学与波形血流动力学与波形l氧动力学测定氧动力学测定lSwan-Ganz导管在肺动脉高压中的应用导管在肺动脉高压中的应用l急性血管反应试验急性血管反应试验右心导管右心导管(RHC(RHC)Swan-Swan-GanzGanz导管导管l先心病手术评价先心病手术评价l心脏移植术中及术后监护心脏移植术中及术后监护l左心功能不全合并血流动力学不稳定左心功能不全合并血流动力学不稳定l右心功能不全合并血流动力学不稳定右心功能不全合并血流动力
2、学不稳定l其他血流动力学剧烈变化患者其他血流动力学剧烈变化患者l科研需要科研需要适应症适应症禁忌症禁忌症穿刺点选择穿刺点选择 股静脉股静脉 肘正中静脉肘正中静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉：颈内静脉：优点：解剖位置固定，优点：解剖位置固定，变异较少；到右心距离短，变异较少；到右心距离短，途径直；途径直；并发症较其他途径少（气胸、并发症较其他途径少（气胸、血胸、臂丛神经及胸导管损血胸、臂丛神经及胸导管损伤）伤）并发症并发症血流动力学与波形血流动力学与波形导管置入波形及压力导管置入波形及压力右心房波形右心房波形 右房右房/中心静脉中心静脉(RA/CV)a=心房收缩心房收缩v=心房充盈，心室收缩
3、心房充盈，心室收缩右心房压力右心房压力l右房压升高右房压升高 血容量相对增多、心功能不全、容量血管血容量相对增多、心功能不全、容量血管 收缩收缩l右房压降低右房压降低 血容量相对不足血容量相对不足右心室波形右心室波形 右心室右心室(RV)幅度大幅度大 上升快上升快 舒张压低，接近零点舒张压低，接近零点 右心室压力右心室压力肺动脉波形肺动脉波形 肺动脉肺动脉(PA)快速的上升和下降快速的上升和下降（收缩射血引起）（收缩射血引起）重脉切迹重脉切迹（肺动脉瓣的关闭引起）（肺动脉瓣的关闭引起）平缓的下降平缓的下降肺动脉压力肺动脉压力右室波形与肺动脉波形比较右室波形与肺动脉波形比较导管从右室进入肺动脉时
4、波形发生以下的变化：导管从右室进入肺动脉时波形发生以下的变化：舒张压增加舒张压增加 收缩压几乎不变收缩压几乎不变 肺动脉楔压波形肺动脉楔压波形 肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）实实 实质是左房波实质是左房波a=心房收缩心房收缩v=心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩PAWP测量方法及作用测量方法及作用l 膨胀导管前端的球囊，阻断前向的血流，并测压。膨胀导管前端的球囊，阻断前向的血流，并测压。l 在导管末端和左心房之间无瓣膜结构且肺部毛细血在导管末端和左心房之间无瓣膜结构且肺部毛细血管及肺静脉阻力很小可忽略管及肺静脉阻力很小可忽略l 在没有二尖瓣病变、左心功能不全及肺血管病变的在没有二尖瓣病变、
5、左心功能不全及肺血管病变的情况下情况下 PAWP=左房压左房压=LVEDPl 可用可用PAWP预测左心功能预测左心功能测量压力正常值测量压力正常值心输出量测量心输出量测量热稀释法测定心输出量热稀释法测定心输出量l 理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复，利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记渐恢复，利用肺动脉处的
6、热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度录温度-时间曲线。时间曲线。l 通过改良通过改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，计算出公式，计算出COCO。热稀释法测心输出量热稀释法测心输出量l 曲线下面积与心输出量呈反比曲线下面积与心输出量呈反比l 优点：可靠性好，易操作优点：可靠性好，易操作l 下列情况影响测值下列情况影响测值u注射液的温度不确定注射液的温度不确定u注射容量不确定注射容量不确定uBolus 测量时如有快速扩容测量时如有快速扩容u呼吸周期影响呼吸周期影响热稀释法测心输出量热稀释法测心输出量l影响热稀释法心输出量测定因素影响热稀释法心输出量测定因素u右
7、心有血液返流右心有血液返流u肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流u心内左向右分流心内左向右分流u心内右向左分流心内右向左分流 Fick法测心输出量法测心输出量 Fick法测定的原理法测定的原理:肺脏对氧气的摄取或释放肺脏对氧气的摄取或释放,是流经肺脏的血是流经肺脏的血流量与动静脉血中该氧气浓度差值的乘积。氧耗量通过计算流量与动静脉血中该氧气浓度差值的乘积。氧耗量通过计算获得获得,动静脉血氧含量差值通过测量与计算获得。动静脉血氧含量差值通过测量与计算获得。Fick法测心输出量法测心输出量l需要有创导管采混合静脉血需要有创导管采混合静脉血l需要身体处在需要身体处在“生理稳定生理稳定”状态，而大多数状态，而大多
8、数病人是病人是“不稳定状态不稳定状态”l临床上，当无法采用热稀释法的时候，我们临床上，当无法采用热稀释法的时候，我们采用采用Fick法测定心输出量法测定心输出量血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数心输出心输出)/(min0.45.2正常体表面积心排血量心脏指数2mL：（BAS）（CO）（CI）心输出心输出心做功心做功 每搏指数周围动脉压左心室每搏功指数100)(36.1PAWP心做功心做功血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力氧动力学参数氧动力学参数混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度血氧含量血氧含量氧输送氧输送 氧耗量氧耗量 判断心内分流判断心内分流Qp/Qsl Qp:肺循环血
9、流量肺循环血流量l Qs:体循环血流量体循环血流量l Qp/Qs=(AOsat-MVsat)/(PVsat-PAsat)l 左向右分流：左向右分流：Qp/Qs10 手术手术l 双向分流：双向分流：Qp/Qs 1.0-1.5之间之间 PVR10 手术有风险手术有风险l 右向左分流：右向左分流：Qp/Qs 1 不能手术不能手术 Aosat:主动脉血氧饱和度主动脉血氧饱和度 Mvsat：混合静脉血氧饱和度：混合静脉血氧饱和度 Pvsat：肺静：肺静脉血氧饱和度脉血氧饱和度 Pasat：肺动脉血氧饱和度：肺动脉血氧饱和度 Swan-Ganz导管在肺动脉高压中的应用导管在肺动脉高压中的应用肺动脉高压适应
10、症肺动脉高压适应症 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2激活素受体样激酶激活素受体样激酶1(ALK1),endoglin,unknown 1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压药物或毒素相关性肺动脉高压 1.4 疾病相关性肺动脉高压疾病相关性肺动脉高压 结缔组织疾病结缔组织疾病 HIV感染感染 门脉高压门脉高压 先天性心脏病先天性心脏病 血吸虫病血吸虫病 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压 收缩功能不全收缩功能不全 舒张功能不全舒张功能不全 瓣膜疾病瓣膜疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 间
11、质性肺病间质性肺病 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征 长期居住高原环境长期居住高原环境 肺部发育异常肺部发育异常血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除系统性疾病系统性疾病 结节病、肺组织细胞增多症结节病、肺组织细胞增多症X X，肺平滑肌瘤病、，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎神经纤维瘤、血管炎代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病其他：其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗透析治疗1.动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压1 1.肺静脉闭塞病、肺毛细血管
12、瘤样增生症肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症2 2.左心疾病相关性肺动脉高压左心疾病相关性肺动脉高压3 3.肺部疾病和肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压或低氧相关性肺动脉高压4 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压5 5.未明多因素机制所致肺动脉高压未明多因素机制所致肺动脉高压 肺动脉高压分类（肺动脉高压分类（2009）患者患者1 1BP115/89CVP19PAP128/62(82)PAWP8CO2.5PVR2431SVR2559SV26.9患者患者1l毛细血管前肺动脉高压？毛细血管前肺动脉高压？l毛细血管后肺动脉高压？毛细血管后肺动脉高压？l可以除外哪类肺动脉高压？可以除外
13、哪类肺动脉高压？患者患者2 2BP124/65CVP6PAP60/27(38)PAWP22CO4.87PVR263SVR1281SV52.4患者患者2l毛细血管前肺动脉高压？毛细血管前肺动脉高压？l毛细血管后肺动脉高压？毛细血管后肺动脉高压？l可以除外哪类肺动脉高压？可以除外哪类肺动脉高压？患者患者3l朱某，朱某，30岁男性，主因岁男性，主因“活动后胸闷、喘憋活动后胸闷、喘憋3年年”入院入院l心彩：心彩：TI 估测估测 SPAP 85mmHgl右心声学造影：未见肺内及大血管分流右心声学造影：未见肺内及大血管分流l肺功能大致正常肺功能大致正常l无药物和其他疾病病史无药物和其他疾病病史患者患者3血
14、流动力学参数血流动力学参数试验前试验前氧动力学参数氧动力学参数CVP(mmHg)5-1013CaO2 16-2215.6PAP(mmHg)25/9(15)77/30(47)CvO2 12-1711.8PAWP(mmHg)5-128Ca-vO2 5-5.53.8CI(L/min/m2)2.5-4.01.76DO2 460-650442PVR(dyn.sec/cm5)150-2501070VO2 96-170108SVR(dyn.sec/cm5)900-16002140O2ER 0.23-0.320.24SV(ml)60-9037.9Qs/Qt(%)5-816.7LVSW(g.m)45-6037.
15、6RVSW(g.m)5-1021.11lCVP PAP PVR RVSWlCO LVSW lCaO2 DO2lQs/Qt l患者肺内分流明显患者肺内分流明显lCTEPH?急性血管反应试验急性血管反应试验定义定义l急性肺血管扩张试验（急性血管反应试验，急性肺血管扩张试验（急性血管反应试验，AVT）是利用右心导管技术，在监测肺动脉）是利用右心导管技术，在监测肺动脉高压（高压（PAH）患者血流动力学的情况下进行）患者血流动力学的情况下进行短效药物试验，短效药物试验，以预测患者是否对长期的扩以预测患者是否对长期的扩血管治疗有效，并证实不会发生体循环低血血管治疗有效，并证实不会发生体循环低血压或右房压升
16、高的情况。压或右房压升高的情况。目的目的l 筛选对口服钙通道阻滞剂（筛选对口服钙通道阻滞剂（CCB）敏感患者，寻找）敏感患者，寻找可能适合长期使用可能适合长期使用CCB治疗的患者治疗的患者l 判断患者的预后，判断患者的预后，AVT筛选阳性患者预后明显优于筛选阳性患者预后明显优于阴性患者阴性患者l 有助于伴有严重有助于伴有严重PAH的先心病的管理与治疗的先心病的管理与治疗l 对于需要进行心脏移植的患者，评估其是否需要附对于需要进行心脏移植的患者，评估其是否需要附随的肺移植等随的肺移植等lAdriano R.Tonelli,Hassan Alnuaimat,Kamal Mubarak.Pulmon
17、ary vasodilator testing and use of calcium channel blockers in pulmonary arterial hypertension.Respiratory Medicine(2010)104,481e496急性血管反应试验急性血管反应试验非选择性血管扩张药，需了解患者对治疗药物的反应非选择性血管扩张药，需了解患者对治疗药物的反应良好良好 体动脉变化小 肺动脉扩张 PAP、PVR下降 CO增加 BP变化小不佳不佳体动脉扩张肺动脉不变CO不增加PAP、PVR不变BP明显下降恶化恶化 体动脉扩张 肺动脉不变 CO增加 PAP较前增加 BP明显
18、下降急性血管反应试验急性血管反应试验常用药物常用药物l依前列醇（前列环素）依前列醇（前列环素）lNO气体气体l腺苷腺苷l依洛前列素（万他维）依洛前列素（万他维）依洛前列素（万他维）依洛前列素（万他维）l 原理：人工合成的前列环素类似物，吸入后直接作原理：人工合成的前列环素类似物，吸入后直接作用于肺血管壁外膜。用于肺血管壁外膜。l 使用方法与剂量：使用方法与剂量：20ug(2ml)放入雾化器内，吸入放入雾化器内，吸入810minl 优点：肺血管选择性高；体循环不良反应少；安全优点：肺血管选择性高；体循环不良反应少；安全性好；易耐受；起效快，半衰期短；显著降低性好；易耐受；起效快，半衰期短；显著降
19、低mPAP和和PVR，增加，增加CIl 是用于是用于AV T筛查的理想药物。筛查的理想药物。急性血管反应试验急性血管反应试验不推荐行不推荐行AVTl 肺静脉闭塞性疾病肺静脉闭塞性疾病l 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤l 右心衰竭或血流动力学不稳定右心衰竭或血流动力学不稳定l 存在右心导管禁忌症（如右心肿瘤或血栓、三尖瓣存在右心导管禁忌症（如右心肿瘤或血栓、三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣、三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎或肺动脉瓣为机械瓣、三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎等）等）患者患者4实验前实验前试验后试验后CVP8CVP7PAP78/27(46)PAP65/22(36)PAWP14PAWP13CO5.5CO6.0PVR382PVR35860岁男性，诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压岁男性，诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性血管反应试验急性血管反应试验 阳性阳性治疗药物：治疗药物：合心爽合心爽 30mg 一天三次一天三次谢谢！
