1、 围术期静脉血栓和肺栓塞围术期静脉血栓和肺栓塞 北京大学第一医院麻醉科 吴新民 下肢深静脉血栓形成 股静脉 膕静脉 腓静脉?近端深静脉血栓形成（promixal DVT）膕静脉（含膕静脉）以上 腘静脉 股浅静脉 股深静脉 股总静脉 髂静脉?远端深静脉血栓形成（distal DVT）膕静脉（不含膕静脉）以下 腓静脉 腓肠肌深静脉 胫骨后静脉 踝静脉 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静脉 股总静脉 股深静脉 位于内收肌管的腘静脉 腓肠肌深静脉 胫骨后静脉 股浅静脉 踝静脉 围术期抗栓治疗围术期抗栓治疗 JAMA 1986;256:744 潘生丁 肝素 华发林 DVT 中国人?西方人?北大人民
2、医院 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志2019;19:155156 组别 DVT部位 发病率 总发病率 有栓（n=24）无栓（n=27）近端（n=7）远端（n=15）17.6%29.4%47.0%2019.11 2019.5 51例 人工关节置换术DVT （313 天造影）北大医院 2019 年24 月 233 例（大和高危中小手术）加压超声成像 111 例DVT（47.64%）近端 1.29%远端 46.35%我国围术期DVT?51 北大人民医院（关节置换术）47.0?233 （大和高危中等手术）47.6?240（肺 消化道 泌尿肿瘤切除术）49.4?147 （
3、关节置换术）42.2?95 北大人民医院（关节置换术）47.4 46.4 50%的肺循环）严重缺氧 心血管功能衰竭 死亡?有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭?无症状PE 肺动脉高压 栓塞可导致:肺栓塞肺栓塞?呼吸困难型?肺梗死型?急性肺心病型?急性心源性休克型?猝死型 术后肺栓塞?2019.10 于XX 肝上占位 剖腹探查 术后2 天 呼吸困难 氧合下降 治疗无效?2019.11 于XX 椎间盘脱出卧床2 周 急性胆囊炎胆囊切除术 术后2 天晨起床 呼吸困难 术中肺栓塞术中肺栓塞?2019.4 张XX 男 54 胫骨骨折切开复位 糖尿病II 连续硬膜外 切皮后20min 胸闷 大汗 呕吐 140-
4、80mmHg SpO2 99%-86%烦躁 紫绀 意识丧失 心跳停止 术中肺栓塞术中肺栓塞?D-D 2000?ECG 心动过速 RBBB?超声 右心明显扩大 PAP 50mmHg?X光 术中肺栓塞?CPR?Rt-PA?BP 90/60 mmHg?HR 100 bpm?SpO2 98%术后肺栓塞术后肺栓塞 2019.1 熊XX 女 49 高血压 糖尿病 高脂血症 停阿司匹林1周 L4-5椎间盘脱出 L4滑椎 全麻 PCIA 术后 3 天下床 头晕 卧床 术后 6 天下床后 10 min 突感头晕 倒地 恶心 吐 呼吸困难 烦躁 濒死感 叫喊（剑下 心前区）唇紫 BP166/1330 ECG RB
5、BB 意识丧失 呼吸停止 CPR 床旁超声 右室明显扩张 右室壁无动力 CPB 左肺主动脉大量血栓 右肺动脉少量血栓 急性肺栓塞 术中肺栓塞（顺义）术中肺栓塞（顺义）2019.5 男 42 右髋臼骨折 全麻 切开复位内固定 术前卧床 D-D 1200 手术20min HR 87 140 190 BP 140 80 PaCO2 6087 PetCO2 2428 肺动脉 主干 4 cm 左 7 cm 右 6cm 正常右室 右室扩张 和衰竭 巨大肺栓塞 术中肺栓塞（上海）术中肺栓塞（上海）2019.6 女 63 左股骨颈骨折 甲亢 糖尿病 高血压 卧床 1 周 全麻硬膜外 手术 40 min PEt
6、CO2 35 -16 mmHg HR 75-95 bpm RBBB III Q T 倒 BP 105-75-90-140 mmHg 肾上腺素 21 mg 多巴胺 200 mg 术后 肺动脉造影 右肺上中A阻塞左肺A缺损 术中肺栓塞（天津）?2019.3 男 52 股骨干骨折?腰麻硬膜外联合阻滞 术中?烦躁 呼吸困难 心动过速 SpO2?右室扩张 CPR 无效 术中肺栓塞（北京）术中肺栓塞（北京）?协和 2019 股骨颈骨折 硬膜外 翻身心跳停 复苏 同位素?天坛 2019 全髋置换 全麻 血管壁 血液成分 血流 改变 1856年 Virchow 法国 血流缓慢 血管壁损伤 血液成分改变 深静脉
7、血栓形成 深静脉血栓的发病机制深静脉血栓的发病机制 静脉血栓栓塞的危险因素静脉血栓栓塞的危险因素 高危手术?骨科大手术?癌症根治术?心胸外科手术?长时间手术 高危因素高危因素?高龄 40yr?感染?创伤?肥胖?妊娠期?静脉曲张?口服避孕药?VTE史 危险因素危险因素 147 关节置换术 麻黄素 手术时间 麻醉方式 白细胞升高 术后镇痛方式 抗凝血酶III 长短多态性 肺栓塞肺栓塞?轻度无症状 少量栓子?中度有症状 肺动脉高压?重危须抢救 生死之间?极重无抢救 猝死 溶栓 碎栓 取栓 CPR 肺栓塞?呼吸困难 躁动濒死?呛咳晕厥?PetCO2 PaCO2?心动过速 RBBB?BP SpO2?意识
8、丧失 深静脉血栓的预防?物理方法?药物方法?联合预防 重在预防 大腿根 8mmHg 大腿 10mmHg 腿弯 8mmHg 小腿 14mmHg 踝 18mmHg TED压力梯度弹力袜对腿部提供有效压力模式压力梯度弹力袜对腿部提供有效压力模式 增加血流量 138 减少 DVT 50 间歇充气压力泵?45 30 20 mmHg?240%?弹力袜和压力泵的应用弹力袜和压力泵的应用?240 例?胸外 泌尿外 胃肠 癌症根治术?术后 3 8天 超声检查?对照组?弹力袜组?弹力袜压力泵术后?弹力袜压力泵全程 弹力袜和压力泵的应用弹力袜和压力泵的应用 DVT发生率?对照组 （49.4）?弹力袜组（30.0）?弹力袜压力泵术后（23.3）?弹力袜压力泵全程（15.0）低分子肝素?激活抗凝血酶 阻止促凝血酶原激酶释放?术后40mg 每日1次皮下注射?预防静脉血栓效果略好于肝素?更少发生创伤处血肿 谢 谢
