1、教学重点：教学重点：机组资源管理的含义、人为因素的作用、差错的管理、团队在安全文化建设中的作用、交流的目的。教学难点：教学难点：机组资源管理的意义、人为因素的作用、差错的管理、交流的目的和障碍。教学目的：教学目的：学习机组资源管理不仅可以加强团队合作，还可以了解飞行员工作特点，对于需要双方协同解决的问题可以具备更好的处理能力；差错管理的必要性和重要性；了解团队协作在航空企业安全建设中的作用。教学方法：教学方法：讲授法、案例分析法、小组讨论法教学后记：教学后记：以案例来辅佐理论的讲解 一、民航安全管理的发展历程 机器时代 人类时代 组织时代 李林塔尔为德国工程师和滑翔飞行家，世界航空先驱者之一。
2、他最早设计和制造出实用的滑翔机，人称“滑翔机之父”。李林塔尔的最主要贡献还是成功的滑行飞行。1894年，李林塔尔从柏林附近的悬崖上起飞，成功地滑翔了350米（1150英尺）远。1896年，李林塔尔在滑行飞行中突然遇到迎面突风，与滑翔机一同坠落于地面失事。年底，德国工程师本茨与戴姆勒联合发明了实用的汽油发动机，使人类拥有了推力更大的动力装置。从此以后，飞行器的发展越来越快。年，德国的齐柏林首次设计和制造出了硬式飞艇。这种飞艇使用结构完整的骨架保持气囊的外形，采用活塞式发动机作动力，因而飞行性能好，装载量大。年，齐柏林驾驶他那庞大的硬式飞艇成功飞越了康斯坦茨湖，引起轰动。1903年，法国的勒博迪兄
3、弟制造出了世界上第一艘真正实用的飞艇。这艘飞艇在同年11月12日一次飞行了61公里。此后，气球与飞艇的发展进入了极盛时期，在军事和交通运输领域得到了广泛运用。年，莱特兄弟改良了飞机。他们装置了,瓦的发动机，改造了坐椅，使驾驶人坐在机翼中间进行操纵。这一年他们在法国巴黎举行了飞行表演，创下连续飞行小时分秒，飞行距离.千米的记录。这是当时世界上最长的飞行时间和距离。1909年11月16日，德国人齐伯林创办德国航空运输有限公司，这是世界上第一家商业性民用航空运输公司。法国的法尔芒航空公司在1919年3月22日开辟了从巴黎到布鲁塞尔之间定期航班，这是世界上第一条国际民航客运航线。到20世纪50年代，民
4、用航空开始进入喷气时代，世界上第一种喷气客机是英国的“彗星”号飞机。进入60年代，美国波音707客机一投入市场，便取得了巨大成功。随后民用飞机又不断向前发展，出现了宽体客机、超音速客机。国际民用航空组织（International Civil Aviation Organization）前身根据1919年巴黎公约成立的空中航行国际委员会（ICAO）。背景：由于二次世界大战对航空器技术发展起到了巨大的推动作用，世界上已经形成了一个包括客货运输在内的航线网络，但随之也引起了 一系列急需国际社会协商解决的政治上和技术上的问题。因此，在美国 政府的邀请下，52个国家于1944年11月1日至12月7日参
5、加了在芝加哥召开的国际会议，签订了国际民用航空公约（通称芝加哥公约），按照公约规定成立了临时国际民航组织（PICAO）。1947年4月4日，芝加哥公约正式生效，国际民航组织也因之正式成立，并于5月6日召开了第一次大会。同年5月13日，国际民航组织正式成为联合国的一个专门机构 ICAO的主要工作是：制订国际航空和安全标准，收集、审查、发布航空情报，也作为法庭解决成员国之间与国际民用航空有关的任何争端，防止不合理竞争造成经济浪费、增进飞行安全等。在成员国的合作下，该组织已逐步建立气象服务、交通管制、通讯、无线电信标台、组织搜索和营救等飞行安全所需设施模式。确认国家航空主权原则：公约规定，缔约各国承
6、认每一国家对其领土之上的空气空间具有完全的排他的主权。适用范围：公约只适用于民用航空机。飞机的权利：公约规定，关于不定期航空业务，各缔约国同意不需要事先批准，飞机有权飞入另一国领土，或通过领土作不停降的屯行；关于定期航班，则需要通过签定双边协定的方式，才得以在该国领土上空飞行或进入该国领土。国家主权：公约规定各缔约国有权拒绝外国飞机在其国内两个地点之间经营商业性客货运输，及因军事需要或公共安全的理由可以设置飞行禁区。设立国际民用航空组织：为及时处理因民用航空迅 速发展而出现的技术、经济及法律问题，设立国际民用航空组织作为公约的常设机构。公约规定了该机构的名称、目的和大会、理事会、航空委员会等的
7、组成及职责。争议和违约：公约规定，缔约国发生争议可提交理事会裁决，或向国际法庭上诉；对空运企业不遵守公约规定者，理事会可停止其飞行权；对违反规定的缔约国，可暂停其在大会、理事会的表决权。芝加哥公约是迄今为止最重要最重要的有关国际航空的国际公约，它承认缔约国对本国的领空享有主权。国际民用航空组织的缔约国还签订了两项适用于国际定期航班的特别协议，即国际航空过境协议和国际航空运输协议。这两项协议规定，每一个缔约国应当给予其它缔约国五项五项权利：（）不降停而飞跃一国领土的权利；（）非运输业务性（比如加油、修理）降停的权利；（）卸下来自航空器所属国领土的旅客、货物和邮件的权利；（）装载前往航空器所属国领
8、土的旅客、货物和邮件的权利；（）装卸前往或者来自任何其它缔约国领土的旅客、货物和邮件的权利。我国是国际民航组织的创始国之一，旧中国政府于1944年签署了国际民用航空公约，并于1946年正式成为会员国。1974年我国承认国际民用航空公约并参加国际民航组织的活动。同年我国当选为二类理事国。国际民航组织对安全安全的科学定义，“安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。1982年中国民航三叉戟（TRD）桂林阳朔撞山空难 时间:1982年4月26日 地点:广西阳朔 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英国德.哈维兰公
9、司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-266/中国民航广州管理局 机上人员:机组8人,旅客104人 执行航班:3303航班广州-桂林 伤亡情况:全部遇难 1988年中国西南航空IL-18重庆空难 时间:1988年1月18日 地点:重庆 飞机状况:IL-18D/前苏联伊留申航空设计局1967年制造 飞机注册号:B-222/中国西南航空重庆公司 机上人员:机组10人,旅客98人 执行航班:北京-重庆 伤亡情况:全部遇难 经调查组勘察，4号发动机有燃烧痕迹，经检查油箱排除油箱燃烧导致发动机燃烧可能最后确认是4号发动机右启动发电机故障烧毁，导致4号发动机燃烧后坠落。此原因成为调查组最后定论，认
10、为222号飞机空难事故是一起责任事故。国务院决定给予民航局长胡逸洲记大过处分。1992年南方航空B737-300阳朔撞山空难 时间:1992年11月24日 地点:广西阳朔 飞机状况:B737-300/美国波音公司1991年制造 飞机注册号:B-2523/中国南方航空公司 机上人员:机组8人,旅客131人 执行航班:CZ3943航班广州-桂林 伤亡情况:全部遇难 1994年中国西北航空TU-154M西安空难 时间:1994年6月6日 地点:西安 飞机状况:TU-154M/前苏联图波列夫航空设计局1986年制造 飞机注册号:B-2610/中国西北航空 机上人员:机组14人,旅客146人 执行航班:
11、WH2303航班西安-广州 伤亡情况:全部遇难 事故简介:飞机起飞爬升过程中,飞机开始飘摆,机组没能发现故障原因,在处理故障过程中,飞机姿态变化异常，飞行员难以控制，飞机飘摆继续加大，终于在左坡度急剧下降的过程中，超过飞机强度极限，飞机空中解体。分析:直接原因是地面维修人员在更换故障部件时，相互错插插头，导致飞机操纵性异常，同时,飞机设计不当,飞行员缺乏在飘摆情况下进行应急处置的训练,存在重大缺陷。2019年中国国际航空B767-200釜山空难 时间:2019年4月15日 地点:韩国釜山 飞机状况:B767-200ER/美国波音公司1985年制造 飞机注册号:B-2552/中国国际航空 机上人
12、员:机组11人,旅客155人 执行航班:CA129航班北京-韩国釜山 伤亡情况:机组8人,旅客120人共128人遇难 事故原因：韩国事故调查委员会公布了中国国际航空公司“415”空难的航空器事故报告，认为该公司 B2552号飞机机组未意识到宽体飞机的最低着陆气象条件，丧失位置感，没有复飞，是导致事故发生的可能原因。中国民航调查组认为除机组可能原因外，恶劣天气因素和空中交通管制处置不当也是导致事故的可能原因。导致事故的可能原因。中国民航调查组认为除机组可能原因外，恶劣天气因素和空中交通管制处置不当也是导致事故的可能原因。2019年4月15日，中国国际航空公司的CA129航班波音767-200ER
13、型B2552号飞机在韩国釜山金海国际机场北部山区失事，导致机上166人中的126人丧生。事故发生后，按照国际民用航空公约附件13的有关规定，韩国作为事故发生国负责事故调查，中国作为航空器注册国和运营人所在国派出了由委任代表和顾问组成的事故调查组参加了调查，美国国家运输安全委员会也派出专家参加了调查。时间：2019年8月24日21时38分08秒 地点：伊春市林都机场30号跑道近进时距离跑道690米处。飞机注册号：机型为ERJ-190,注册编号B-3130号,巴西航空工业公司生产。执行航班：哈尔滨伊春 VD8387/河南航空有限公司 机上人员：机组5名/乘客91人（其中儿童5人）伤亡情况：事故造成
14、42人遇难，（其中包括3名机组人员），54人受伤。事故原因分析：该事故属可控飞行撞地，事故原因为飞行员失误。2019年11月28日，黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理824黑龙江伊春坠机事故，伊春空难机长受审，被认定为涉重大飞行事故罪。据事后分析，四分之三以上的民用航空飞行事故都是由人的因素所造成。国际民航组织指出，对飞行中人的因素予以改善是提高当前和未来民用航空安全水平的最有效途径。二、机组资源管理的发展历史 年代10万小时事故率 人的因素机械因素 1950 33.2 40%60%1960 6.7 50%50%1970 3.0 60%40%1980 2.3 70%30%1990 1.6
15、 80%20%引自何邦立航空生理医学与飞行安全 把飞行事故中属于人的原因和属于飞机的原因进行统计分析，发现了一个交叉现象，即早期航空器不完善时，机械事故较多，随着飞机设计的改进，现代化飞机性能卓越，飞机原因事故率下降，人的原因事故率上升，6080飞行事故是人的因素造成的。（事故一）：1993年11月13日，北方航空公司一架MD-82飞机在乌鲁木齐机场进近时失事。其经过是这样的，由于左座将修正海平面气压值当成场压值调置气压高度表，致使飞行员进近中一直认为“高度高”而不理睬仪表进近设备的低高度告警信息，直到机械员一再提醒“别下了，别下了”时，机长才按了“高度保持”按钮(实际距地面高度仅67米)，此
16、时自动驾驶还在接通位，自动驾驶自动调配，增大飞机仰角，保持高度。但当时自动油门断开，又没有人工加油门，因此飞机速度迅速减小，产生失速抖动警告，失去复飞能力，致使飞机坠地起火造成一等飞行事故。（事故二）：1977年2月27日，一架伊尔18飞机在沈阳夜航进近时，因机场天气低于标准，加之机长技术不熟练，操作错误，五边偏离严重，盲目下降高度在进机场前撞断高压线和两棵树而坠地爆炸失事。1977年西班牙特内里费岛机场飞机相撞事故 1984年印度博帕尔毒气泄漏事故 1986年美国挑战者号航天飞机爆炸事故 1986年苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故 分析这些事故可以发现，这些事故所在系统都是分析这些事故可以发现，
17、这些事故所在系统都是包括技术设备、人以及组织诸方面成分的复杂系包括技术设备、人以及组织诸方面成分的复杂系统。这些事故都有人误及其他人因（统。这些事故都有人误及其他人因（human factors）的作用。）的作用。英国曼彻斯特大学的心理学家Reason，1990年所著的新书人误，以大量篇幅建立复杂系统的事故因果模型，并着重分析了管理错误（management failures）在其中的作用。Reason首先承认，任何一个工业系统都是一个复杂的社会技术系统（social-technical system）。在这个前提下，Reason总结了这种复杂系统发展的4个新特征：第一第一，系统越来越自动化。
18、系统越来越自动化。第二，系统越来越复杂和危险。第二，系统越来越复杂和危险。第三，系统越来越不透明。第三，系统越来越不透明。第四，系统的防御设施的技术越来越多。第四，系统的防御设施的技术越来越多。由于复杂系统的这些新特征，故因果关系发生了很大改变。任何技术失效或人误只是事故的必要条件而非充分条件必要条件而非充分条件。只有多种人误或技术失效的发生在时间上重合，才可能共同引发事故。因此，Reason 将所有这些因素称为事故的“贡献因素（contributing factors）”。在这个因果模型中，Reason认为，在事故的所有贡献因素中，最不易觉察到、因而危险最大的是那些系统中的“潜在错误”。Re
19、ason所谓的潜在错误，并不是通常人们所理解的发生在设计、制造、安装、维修阶段的人误，而是特指管理错误（management failures）。在人的因素造成的事故中，机组原因占61，空中交通管制CATC的原因占6，从金字塔定律，铸成事故是若干小的失误累积起来，最后总的暴露，正如NASA研究中，往往不是技术问题，而是机组在通讯、协作和决策上的出了毛病。这样，针对这些问题便产生了机组资源管理问题。重视体能 重视智能 重视生理 重视心理 重视个人技术 重视整体协调 1、CRM术语逐步统一 CRM这种形式一出现，就得到航空公司的重视，尤其是在美国联邦航空局（FAA）和国际民航组织（ICAO）的推动
20、下，得以不断发展。飞机操作资源管理（Flight Operrations Resource Management FORM)驾驶舱管理（Flight Deck Management FDM)机组资源管理（Aircrew Resource Management ARM)FAA在联邦、大学和行业的广泛研究，以及越来越多的航空公司实施CRM项目所取得的经验教训的指导下，CRM的概念不断地发展。在修订“咨询通告12051”时提供了CRM的最新定义。这一文件强调指出了CRM中的最新进展：CRM包含了所有的飞行作业人员、机组乘务人员、空中交通管制员、机修人员和其他与机组相关的群体。把驾驶舱（Cookpit
21、）资源管理更确切地称为机组（Crew）资源管理。术语的更换，表明了CRM的一个重要发展阶段。美国海军直升机群开展CRM训练后第一年（1988年），由机组错误而引起的A级事故由前5年（19831987年）平均59.7下降到50。美国空军作战飞机19891991年平均事故16起，其中69归诸人的因素，自1991年开始名为“机组注意意识处理计划（AAAMP）”，1992年A级事故12起，仅50归诸人的因素，1993年A级事故8起，减少了A级事故的总数，该计划更名为CRM。2、CRM的价值得到承认 CRM训练价值是公认的，泛美航空公司于1989年对参加CRM培训的1497人进行调查，71认为极为有用或
22、非常有用，28认为有些用处或略有用处，仅1认为无用。3、CRM的内容不断扩展 CRM概念的基础：（1）有效的良好表现依赖于技术熟练和人际关系的技能。（2）CRM的首要焦点是有效的队伍协调有效的队伍协调。这个队伍包括飞行人员（驾驶舱和客舱）、交通调度员、空中交通管制员、飞机维修人员和其它人员。（3）CRM集中注意力于机组人员的态度和行为。（4）有效的CRM必须包括整个的飞行机组。CRM不单纯是机长的职责，CRM训练也不能仅仅看作是对机长的训练。机组的全体人员对有效地管理他们可用的资源均负有责任。（5）要获得有效的CRM措施，要求机组全体人员积极地参与。有效的资源管理技能不是靠被动地听讲座来获得，
23、而是要靠主动地参与和实践，包括使用LOFT飞行训练模拟器。（6）应将CRM训练融入整个飞行训练课程中，包括初始训练、改装训练、升级和复飞训练。所有的CRM训练项目都是建立在上述原则的基础上的。联邦航空局咨询通告12051修订版建议：训练的任一项中均包含CRM基本技能，在项目的内容上达成一致。这些技能分为三组：交流与决策技能（Communicationg and Decision Skills）这组技能包括与交流和形成决策相关的行为，包括：简述、交流、决策、解决冲突。团队建设和运用技能（Team Building and Maintenance Skills）这组技能强调人际关系和队伍管理，包括
24、：领导能力和基本技能运用。工作负荷处理和处境意识（Workload Management and Situational Awareness）这组是反映与处理应激和工作负荷相关的技能，包括：制定工作计划、应激处理、工作负荷的处理。4、飞机制造商引入CRM 1991年，空中客车成为了首家成功地在其标准转换课程中实现了机组资源管理的飞机制造商。5、CRM与企业文化 2019年2月在美国俄克拉荷玛城举行的第15届国际客舱安全专题研讨会上认为对任何工作来讲，处境意识（SA）都是一个重要概念，任何工作的成功都依靠对人的因素认识，即交流、领导能力的所有方面，提出机组资源管理一体化（Integrated C
25、rew Resource Management,ICRM），把CRM扩展到航空公司每一个部门。CRM的研究范围 1、处境意识（Situational awarenss）（1）对周围环境的总体意识；（2）现实与知觉到的现实；（3）固着；（4）监视；（5）失能（部分和全部失能，生理性失能与心 理性失能）。情景（处境）意识定义（Situation Awareness）：是飞行机组在特定的时段里和特定的情境中对影响飞机和机组的各种因素、各种条件的准确知觉。一架双发飞机的双人制机组正在作水平直线飞行，速度表的读数是250海里/小时。其所处的高度低于前方两英里处的山峰500英尺，死神正在前面等着他们。为了
26、避免撞山，该机组既可以采用急速拉升飞越的方式，也可以向右绕飞。A飞行员处在责任机长的地位上，并正在操纵着飞机。在这种情况下可能存在的处境意识是：在这种情况下可能存在的处境意识是：B B飞行员作飞行员作 为副驾驶对于飞机及当时的飞行处境具有非常高为副驾驶对于飞机及当时的飞行处境具有非常高 的处境意识水平。他知道当时的飞机与周围地形的处境意识水平。他知道当时的飞机与周围地形 的关系和飞机所处的位置，也知道对于避免这次灾难有必的关系和飞机所处的位置，也知道对于避免这次灾难有必 要采取的修正行动。因此，可以认为此时的副驾驶的处境要采取的修正行动。因此，可以认为此时的副驾驶的处境 意识非常高意识非常高.
27、但是，但是，A A飞行员却不知道飞机当时的真实处飞行员却不知道飞机当时的真实处 境，不知道如果继续按现有的航路飞行将会撞山。此时，境，不知道如果继续按现有的航路飞行将会撞山。此时，他的处境意识就处于非常低的水平。此时的飞机已处于非他的处境意识就处于非常低的水平。此时的飞机已处于非 常危险的境地，如果不立即采取行动，灾难将是不可避免常危险的境地，如果不立即采取行动，灾难将是不可避免 的。的。提高处境意识水平的途径：初始飞行训练建立处境意识 飞行中不断提高对处境意识警觉性 模拟机训练建立复杂处境意识数据库 身心健康是获取较高处境意识前提条件 2、交流（Communication）交流（Commun
28、ication）是指在信息传递者和接收者之间的交换过程，简言之，即信息交流。有效地利用驾驶舱内外信息资源，是提高机组的处境意识水平的关键，信息交流技能是CRM训练的核心内容。文化差异对驾驶舱交流的影响；不同角色（年龄、机组成员的地位等等）对交流的影响；交流的果断性；驾驶舱活动的参与对驾驶舱交流的影响；倾听技能对驾驶舱交流的影响；驾驶舱交流中的信息反馈。相关研究表明：交流多的机组人员通常有比交流少的机组人员完成任务更好的倾向。当传递更多的有关飞行状态的信息时，相关系统操作的差错较少。经常进行简述、质询和观察的机组人员出差错较少。驾驶舱内人员交流。与客舱乘务人员交流，机长与乘务长之间的交流。与空中
29、交通管制人员的交流，这是与驾驶舱外最重要、最密切的交流。与其他飞机之间的交流。与地面有关人员的交流。与乘客交流，尤其是客舱乘务员与乘客之间的交流。4、交流障碍（Barricrs to communication）在CRM的交流障碍中，主要是交流者或被交流者的态度、观念、文化、生理心理状况和语言技巧等方面的人际沟通障碍。克服交流障碍，首先要解决态度与观念问题，然后才是交流技巧。态度：态度：认为不必要、不交谈、不倾听、不提问，如果一方不愿交流就很难沟通。观念：观念：等级观念使人比较容易与同级的人沟通，而不愿意跟高一级的人沟通。文化背景：文化背景：东西方文化差别，母语与外语的差别影响沟通。如“Rig
30、ht”，可以是“正确”也可以是“右”，或者是不规范的用语引起的歧义。生理心理状况：生理心理状况：自我意识、心理因素、身体不适、疲劳、工作负荷过重会产生不愿交流的情绪，十分繁忙会顾此失彼，注意力分配不当。语言技巧：语言技巧：语音、语调、语速、词语选择、语言感染力等，口齿不清、犹豫不决、面部表情和身体语言不当等均会产生交流困难。3、问题的解决和判断的决策 冲突的解决；有时间限制的讲评；群体判断和群体决策。决策的涵义：研究人们从多种可能性中作出选择的过程。在CRM中，把决策列为基本技能。五种危险态度：五种危险态度：反权威态度反权威态度冲动型态度冲动型态度侥幸心理态度侥幸心理态度炫耀态度炫耀态度屈从态
31、度屈从态度 4、领导艺术与从属艺术 群体的建构；管理性和监视性技能；权威性；直陈性；障碍；文化影响；角色；专家的地址；可信度；群体的职责。5、应激的管理 飞行的适合性；疲劳；心理状态。6、质询 飞行前的分析和计划；飞行中的讲评；飞行后的讲评。7、人际交往技能 倾听；冲突的解决；调停。理论指导理论指导 1、管理心理学：可以认为，驾驶舱资源管理是管理心理学在驾驶舱中的具体运用。CRM的许多理论框架都来源于管理心理学。例如，驾驶舱领导行为和领导艺术已成为CRM的重要内容之一，但对它的讨论目前则大多采用方格理论和情境理论作为其理论依据。这两个理论是由美国学者莫顿和克莱恩以及华盛顿大学心理学教授菲德勒于
32、60年代中期创立，目前已成为管理心理学中领导心理的两个经典理论。2、社会心理学：“社会心理学是研究个体或若干个体在特定社会生活条件下生理活动的发展和变化的规律的科学”（吴江霖，1982）。“社会心理学是研究个体在其社会和文化情境中的行为的科学”（新大英百科全书，1974）。3、认知心理学（Cognitive Psychology）：认知心理学是以信息加工观点为核心的心理学，又可称作信息加工心理学。它兴起于本世纪50年代中期，其后得到迅速发展。认知心理学以其新的理论观点和丰富的实验成果迅速改变着心理学的面貌，给许多心理学分支以巨大的影响，当前已成为占主导地位的心理学思潮。4、人类工效学（Ergo
33、nomics）：在美国称为“人的因素”（Human Factors）或“人类因素工程”（Human Factors Engineering），在欧洲称为“工效学”（Ergonomics）。在日称“人间工学”，它是一门以心理学、生理学、解剖学、人体测量学等学科为基础，研究如何使人机环境系统的设计符合人的身体结构和生理心理特点，以实现人、机、环境之间的最佳匹配，使处于不同条件下的人能有效地、安全地、健康和舒适地进行健康工作与生活的科学。5、生理心理学：生理心理学是研究心理现象的生理和生物基础的科学。它和心理学、生理学、解剖学、生物化学、内分泌学、神经病学、精神病学、遗传学、动物学以及哲学都有密切关
34、系。生理心理学研究的问题范围很广，比较集中的和系统的研究有：行为的动机和情绪，睡眠和觉醒，学习和记忆，语言和思维的心理过程，感觉和知觉过程，以及心理障碍等问题的生理机制。三、机组资源管理的含义 1989年NASA.CP2445号文件，将CRM基本概念归结为六点：（1）是提高机组能力的广泛系统；（2）是对整体机组的训练；（3）可延伸到机组训练的各种方式中；（4）着力于机组的态度和行为及安全的意义；（5）使个人有机会检查自身行为并做出提高机组效能的个人决定；（6）将机组做为训练对象的单位。机组资源管理的定义是：有效地利用所有可以利用的资源（包括硬件、软有效地利用所有可以利用的资源（包括硬件、软件、
35、环境和人力资源），以达到安全、高效和舒件、环境和人力资源），以达到安全、高效和舒适飞行的目的的过程。适飞行的目的的过程。C Crew(组)：飞行组、乘务组及维护组等，扩展到公司。R Resource(资源):人力资源、自动化设备等硬件资源、操作手册等软件资源。油料、时间、精力等易耗资源。M Management(管理):协调地运用人-机-环境-任务中可能的一切资源达到目标。机组资源管理的研究对象是机组和机组资机组资源管理的研究对象是机组和机组资源，目的是安全和效率。源，目的是安全和效率。四、学习机组资源管理的意义核心：调动人的主观能动性，加强机组的协调配合，创造良好的沟通和平等友好的环境，有效
36、地整合飞行员可用的所有“资源”，以保持最大的安全和效率。拓展项目一：一、人为因素实际上就是人的作用 按照ICAO的建议，飞行中人的因素可定义为：是关于人的科学。其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，人是航空系统中最灵活、最具适应性和最有价值的部分，但其表现也是最易受到不利影响的。飞行员与飞行安全的关系最密切也最复杂，他们的不安全行为给安全带来的威胁也最大。事实证明，飞行事故的发生往往是多个因素的组合，但飞行机组的失误占比例最大，约占2/3以上。随着航空技术设备的改进和根据失效安全原则制造设备及采用自动化装置，因飞机失效而发生飞行事故的比例减少了，同时，人的因素对飞行安全的影响却增大了。尽管飞
37、行设计制造和整个民航业尽了极大的努力，力图给飞行员创造条件使操作失误的概率降到最低，但人为失误却时有发生，特别是飞行员的人为失误更一直是飞行事故的最主要原因。从历次飞行事故总结与分析，具体导致飞行事故的原因可概括为如下几个方面：(1)操作或决断错误；(2)疏忽或判断错误；(3)飞行技能不胜任；(4)紧急情况处置不当；(5)疲劳驾驶；(6)机组失能；(7)机组资源管理不当 二、人为因素研究理论模型 1、墨菲定律 西方的“墨菲定律”（Murphys Law）是这样说的：Anything that can go wrong will go wrong.：“凡事只要有可能出错，那就一定会出错。”墨菲定
38、律的原话是这样说的：If there are two or more ways to do something,and one of those ways can result in a catastrophe,then someone will do it.(如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。)“墨菲定律”的内容：一、任何事都没有表面看起来那么简单；二、所有的事都会比你预计的时间长；三、会出错的事总会出错；四、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。2、海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严
39、重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。1972年，爱德华教授首次提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理
40、，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。人 软件（手册、规则、文件等）人 硬件 （仪表、设备）人 环境 （工作空间、周围环境）人 人 （1+12）3.Shel模型 该模式以人为中心，形成人与硬件、人与软件、人与人及人与环境的关系。差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境及其它人之间的接点上。事故预防工作应侧重于“人”，提高航空安全方向应转移到系统中人的身上。4.Reason 模型（系统安全状况分层模式）REASON模型是
41、曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著Human error一书中提出的概念模型，通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。它的内在逻辑：事故的发生不仅有一个事件本身的反应 链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素 和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断 自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不 安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上 同时或次第出现漏洞时，不安全事件就失去多层次的阻断 屏障而发生了。它强调了用系统优化来解决人为因素问题。是目它强调了用系统优化来解决人为因素问题。是目前较先进的人为因素系统安全理
42、论。前较先进的人为因素系统安全理论。一、差错 1.差错的概念 2.差错的种类 3.差错的表现 二、差错的管理 1.造成差错的内部环境 疲劳 身体不适 缺乏技术知识 个体间的冲突 2.造成差错的外部环境 3.差错的管理（方法）接受错误 防止有威胁的差错 提高技能 改善机组的不良行为 不超出个人能力 建立无惩罚报告系统“一个和尚挑水喝，两个和尚抬水喝，三个和尚没水喝。”一、团队协作的条件 亚里斯多德提出：“一个有机的整体大于它的各部分的简单相加的总和”。组成整体的各部分一旦按照一定的系统组成一个有机整体后，就产生了各部分原来分散、孤立存在时所没有的功能、属性或者力量。二、影响团队协作的因素 1.具有明确的工作目标 2.建立良好的沟通机制 3.建立有效的激励机制 三、团队在安全文化建设中的作用 1.保证组织任务的完成 2.满足个人心理需要 四、交流 1.交流的目的 2.交流的种类 3.交流的障碍
