1、护理查房护理查房高血压合并心衰内一区内一区 基本资料：患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月17日10时11分以“反复头晕30年，胸闷、心悸3年，气促半天”为主诉轮椅入院。缘于入院前30余年始无明显诱因反复出现头晕、头部晕沉感，无伴头痛，与体位无明显关系。入院前半天，夜间睡眠中突发气喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中带血2次，量中等，初始痰中血丝为鲜红色，后为粉红色，自行吸氧后约3小时后症状缓解，无伴出冷汗，无黑矒、晕厥，无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治门诊拟“高血压2级、心功能不全”轮椅收住院。入院查体：T：36.0，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。入院后遵嘱
2、予以一级护理，心电监护，嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小时出入量、每日测量体重。予坎地沙坦降压、逆转心室重塑，呋塞米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负荷，鲁南欣康、消心痛扩血管减轻心脏负荷，拜阿斯匹林、氢氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀调脂、稳定斑块，万爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢，血栓通活血化瘀，可达龙抗心律失常，头孢替安、葡萄糖酸依诺沙星抗炎，化痰片化痰，氯化钾补钾等治疗。告知患者家属，患者高龄女性，慢性心功能不全急性加重，频发房性早搏、室性早搏，合并肺炎可能性大，随时可能出现心衰加重、恶性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，发书面病重通知，家属表示理解。密切观察病情变化。既往史：既
3、往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。既往曾行心脏彩超示舒张功能下降 体检：双肺呼吸音粗，双中下肺闻及中等量湿性罗音，右侧明显，心界无扩大，心率80次/分，律不齐，早搏6次/分。急诊九项示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶学、肌钙蛋白正常，BNP3000pg/ml。尿常规正常 大便常规正常 辅助检查：肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔少量积液；EF(射血分数)65%，LVEF68%，肺动脉压轻度增高，左室舒张功能下降。戈登11种健康功能形态1.健康认知健康管理型态：患者既往既往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊
4、肿切除术后”等病史。最大的愿望是能早日出院。2.营养代谢型态：患者食欲一般，一般每餐2两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体形一般。3.排泄型态：平时排便每日一次，排便通畅，小便基本正常每日尿量约2000ml左右。4.睡眠休息型态：患者每天6-7小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来入睡困难，一般30分钟至1小时才能入睡。5.活动运动型态：住院前可正常活动，如每天公园活动2小时，现在部分生活自理，床边活动10-15分钟。6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。7.自我感知自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出
5、院。8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。9.性生殖型态：患者29岁结婚，育有三女，体健。10.应对应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决，但因年龄大需要有人照顾。11.价值信仰型态：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。护理问题与诊断护理问题与诊断：P1：心输出量减少 P2：气体交换受损 P3：有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱 病情稳定后护理问题与诊断：P7:活动无耐力 P8:知识缺乏 P1:心输出量减少 相关因素：胸闷、心悸与心功能不全有关制定时间：2.17预期结果：病人无胸闷、心悸、血压稳定。护理措施
6、：1、遵嘱予心电监护，并观察脉搏、呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化 2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。3、准确记录24小时出入量 4、观察病情，及早发现心输出量减少先兆如胸闷，气促等 5、注意少量多餐，忌饱食，减轻心脏负担 6、保持大便通畅，避免用力排便，遵嘱给与缓泻剂效果评价：2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定P2:气体交换受损 相关因素：气促明显与心功能不全有关 制定时间：2.17预期结果：病人休息状态下无气促 护理措施：1、让病人取半卧位或端坐位安静休息 2、根据病情给氧，告知用氧注意事项。3、限制活动量，减少机体耗氧，减轻心肌负担。效果评价：2.20 病人病人休息状态下无气
7、促P3:有受伤的危险 相关因素：头晕与血压高有关制定时间：2.17预期结果：无头晕可自行正常活动 护理措施：1、卧床休息，给与护理保护 2、下床活动、外出或上厕所时应有人陪伴 3、嘱病人避免突然改变体位P4:皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关制定时间：2.17预期结果：无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损 护理措施：1、交班病人的皮肤情况。2、协助翻身，进行四肢主被动活动，防止血栓形成。3、予气垫床保护皮肤 4、定时为患者进行受压部位按摩 5、保持皮肤清洁干燥，每次排便后用清水擦洗干净 6、避免局部刺激，床单位保持清洁、干燥、无渣效果评价：2-21无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损
8、P5:生活自理能力缺陷 相关因素：与卧床休息有关制定时间：2.17预期结果：患者生活可大部分自理 护理措施：1.将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。效果评价：P6:睡眠紊乱相关因素：入睡困难与改变睡眠环境有关。制定时间：2.17预期结果：睡眠质量改善。护理措施：1、评估患者睡眠情况，睡眠环境。2、创造安静、舒适的睡眠环境。3、指导患者可进行睡前准备工作，如喝少量牛奶、协助温
9、水泡脚等。4、无法入睡时报告医生及时处理。效果评价：2.21 可在15-30分钟内入睡，睡眠达6-7小时，精神好转。2月20日10时患者测血压135/75 mmHg,近日出入量平衡，无胸闷、心悸、气促病情好转，停书面病重、心电监护。护士鼓励患者开始下床活动，做一些力所能及的事情。P7:活动无耐力 相关因素：床边活动10分钟感胸闷、疲乏-与高血压心功能不全有关。制定时间：2.20预期结果：床边活动20-30分钟未感胸闷、疲乏 护理措施：1、评估活动后症状、体征。2、进行适量体力活动。一般的患者可步行每日多次，每次510分钟，酌情逐步延长步行时间。P8:知识缺乏 相关因素：对高血压的并发症及愈后不
10、了解。制定时间：2.20预期结果：高血压的并发症及愈后并表示接受健康指导。护理措施：1、与患者讲解有关高血压与心衰的关系。2、指导按时服药以控制血压 3、指导患者通过合理饮食、运动达到控制血压的目的。效果评价：2.23 病人高血压的并发症及愈后并表示接受健康指导心力衰竭的定义 是指在静脉回流正常情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受限使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。以体循环和肺循环淤血及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。高血压为什么会导致心衰？高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液，心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚和僵硬度增加，高血压与心衰（特别
11、是左心衰）关系密切，是损害心脏舒张功能最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不足，常导致心衰发作。高血压病人的危险因素 根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及并发症情况将高血压病人分为低危、中危、高危和极高危。高血压病人的危险因素 心血管危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72 mmol/l；早发心血管疾病家族史。靶器官损害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高、有动脉粥样斑块、视网膜动脉狭窄。高血压病人的危险因素 并发症：心脏疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、血管疾病和视网膜病变该患者由高血压引起的心衰的临床特点病情观
12、察方面有哪些？由于左心室舒张功能异常，可导致肺淤血，主要表现为：1)出现疲劳、气喘、心悸、咳嗽、咯血等症状；2)平卧时出现气急，坐起后即好转；3)活动量不大，但出现呼吸困难，严重时患者可在睡梦中惊醒。左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表现为 1)紫绀 2)颈静脉明显充盈；3)右上腹疼痛，并有肝肿大；4)双下肢浮肿，严重时可出现全身浮肿；5)少尿，多出现于心衰失代偿期；6)中老年人常出现脑血管疾病。在病史报告中出现BNP3000pg/ml，请说说这代表什么？血浆脑钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断。可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常者基本可除外心源性。BNP浓
13、度50岁以下成人450pg/ml，或50岁以上900pg/ml有助于诊断为急性心衰；300pg/ml为正常，可排除心衰；治疗后降至200pg/ml提示预后良好。结合该患者说说心功能分级 级：病人患心脏病但体力活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难等 级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解 级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，体力活动后加重结合患者说说药物治疗护理。利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，也是标准治疗中必不
14、可少的组成部分。每日测量体重的变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的指标。同时，严密观察不良反应的出现，主要有电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全等。血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI是业已证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，公认为治疗心衰的基石。如：卡托普利、雅施达、依那普利等注意有无喉痒、干咳、喉头水肿或声带水肿等。血管紧张素受体拮抗剂ARB如氯沙坦(科索亚)、缬沙坦(代文)，可阻断血管紧张素（Ang）与血管紧张素的型受体（AT1）结合，其中坎地沙坦和缬沙坦已证实可降低心衰死亡率和病残率。ARB应用的注意事项如须监测低血压、高血钾、肾功能不全等。受体阻滞剂 常用美托洛尔、比索洛
15、尔等注意监测下列情况：1）低血压 2）液体潴留和心衰恶化 3）心动过缓和房室阻滞：如心率55次/min，或伴眩晕等症状。此患者心律不齐，心率在50-60次/分，因此，医生未给使用此类药物。血管扩张剂如鲁南欣康静推时注意1、严格按医嘱执行。2观察血压变化。3、观察药物副作用如面色潮红、头痛等症状。因患者为舒张性心衰不推荐应用地高辛。如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。高血压合并心衰病人的护理？1、要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。2、病情观察方面观察病人呼吸困难
16、有无减轻，给氧后有无改善，控制输液速度以15-30滴/分为宜，防止输液过多过快，持续低流量吸氧。记录24小时出入量，每日晨测量体重并记录。观察用药后反应。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床状况改善后可在不引起症状情况下，进行适量体力活动。一般的患者可步行每日多次，每次510分钟，酌情逐步延长步行时间。注重心理护理，此患者80岁，一个人住，焦虑、压抑和孤独可引起心衰恶化，因此，应做好心理疏导，必要时可酌情应用抗抑郁药物。如何对此患者进行出院指导 1、指导病人积极治疗原发病，向病人及家属解释高血压对机体的危害，以引起高度重视。注意避免心衰的诱发因素，如感染，尤其是呼吸道感
17、染，过度劳累，情绪激动，钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。2、宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食蔬菜和水果以保持大便通畅，养成定时排便的习惯，戒烟酒。合理安排作息。对心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。用药指导，告诉病人药物的名称、剂量、用法、作用及副作用。指导病人坚持服药，交待病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当用药而诱发心衰，服用洋地黄者要详细交待病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。5、自我监测指导 教会病人或家属及时测量血压并记录。6、嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。
