1、 o欢迎大家在百忙之中抽出时间来参加我科的这次护理查房，希望大家针对这次护理查房的内容提出宝贵的意见。反复咯血反复咯血o从小量到大从小量到大量不等量不等o病情严重度及病变病情严重度及病变范围不一致范围不一致o可以是可以是唯一症状唯一症状o可以发生窒息死亡可以发生窒息死亡临床表现（体征）临床表现（体征）o早期或干性支气管扩张无异常肺部体征早期或干性支气管扩张无异常肺部体征o典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音o有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音o慢性者可见到杵状指（趾）慢性者可见到杵状指（趾）o营养不良、贫血等体征营养不良、贫血等体征治疗
2、治疗q防治呼吸道反复感染防治呼吸道反复感染q保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅 10床，xxx，男，23岁。于2011.4.23 9PM入院，主诉咯血五日加重两小时。患者于五日前无明显诱因下，出现咳嗽咳黄痰伴痰中带血，患者今日下午突然出现咳血，明显增多鲜红色，量约50毫升，急诊入院。门诊拟“支气管扩张伴咯血”收住我科。既往史：曾有咳嗽和活动时胸闷症状，幼年时曾有肺炎。病病 历历辅助检查辅助检查 胸部CT示：两肺支气管扩张征，两肺内基底段峰病征。血常规检查：白细胞10.4，中性粒细胞百分比70.8.治疗治疗 医嘱予完善相关检查，抗炎、止血、化痰等药物应用。并与氧气吸入、心电监护等对症处理。n
3、清理呼吸道无效清理呼吸道无效n 焦虑或恐惧焦虑或恐惧n 潜在并发症：潜在并发症：咯血咯血 窒息窒息清理呼吸道无效清理呼吸道无效o休息休息o饮食饮食o病情观察病情观察局部：痰、血、缺氧局部：痰、血、缺氧全身：体温、体重全身：体温、体重o体位引流体位引流o用药护理用药护理体位引流o原理：原理：重力使痰液从支气管重力使痰液从支气管气管气管体外体外o准备：解释；用药准备：解释；用药o顺序：上叶顺序：上叶下叶下叶o时间：时间：1-31-3次次/天；天；15-2015-20分钟分钟/次次o观察：脸色、脉搏、眩晕等症状观察：脸色、脉搏、眩晕等症状焦虑或恐惧焦虑或恐惧 大咯血患者精神紧张，恐惧、患者甚至有濒死
4、感，可使血压升高、咯血加重。咯血患者往往因恐惧而抑制血的咯出，增加窒息的危险。有的患者甚至夜间不敢入睡，怕再次咯血发生意外。少数患者对咯血预后不明，容易烦躁。对上述情况医护人员应及时发现，做好患者的思想工作，同时也要与家属沟通，取得配合，增加患者安全感，要利用各种机会鼓励患者，使他们不断增强信心，积极配合治疗，以利疾病的康复。有窒息的危险有窒息的危险o注意体位引流，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息，以平卧头偏向一侧位，有力咯血咳出；大咯血时战士禁食，咯血停止后给低温流质饮食，每次适宜量为150200ml。每次咯血有时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把咯血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。若有呼
5、吸困难，则应采用3040的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。大咯血时暂禁食，咯血停止或减轻后进温凉易消化食物，保持大便通畅。o有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量68L/min，密切观察病情变化，对情绪紧张或烦躁不安者及时给予心理护理，适当应用镇定剂，剧咳者适当镇咳，忌用吗啡。对于反复大咯血的患者，每次咯血时有专人在旁护理，由于让患者掌握了大咯血时的各种注意事项，患者情绪一直保持镇定，加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。有窒息的危险有窒息的危险 出血性休克的护理（1）密切观察生命体征及尿比重，当休克患者的血压下降下可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生肾功能衰竭
6、；（3）认真记录出入量，对输入液体的种类、数量、时间和丢失的体液量详细记录；（4）体温异常的护理，失血性休克的患者的体温多数偏低，应提高室温，用棉被保暖，而不能用热水等局部保暖，以保证体温在正常水平。出血性休克出血性休克o咯血窒息的先兆向患者介绍那些是咯血窒息的早期征象，使其了解仔细的危险性，教会患者及陪护人若发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员；密切观察咯血颜色、量及患者的精神和意识状态，若发生一下情况：1.咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐慌，精神呆滞；2.喉头作响，随机出现呼吸浅而快或呼吸骤停；3.面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕
7、大咯血窒息的发生，立即抢救。咯血咯血o紧急抢救及措施，大咯血时，迅速有效的排除呼吸道内的血液，是防止窒息的有力抢救措施。o1.立即抱起患者下身倒置，使躯干与床呈25至90角，并拍击其背部，倒出气管内的积血，防止血液淹入整个肺部；o2.及时清楚血块，首先开口器撬开牙齿，挖出咽喉的血块，必要时行气管插管对血块连续负压吸引；o3.高流量吸氧，氧流量68L/min咯血咯血健康教育健康教育o1.咯血期间患者应卧床休息，并注意保暖。o2.饮食上宜高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，避免冰冷食物，诱发咳嗽。o3.注意每天咳出的痰量、颜色、是否有异味、是否易于咳出并及时将您的咳痰情况反馈给医生及护士，以利于对您
8、的病情的观察。o4.咯血期间，饮食以温凉饮食为宜。咯血过程中要轻轻呼吸，不要屏气，也不要自行将血块咽下。o呼吸科能在繁忙的工作中，把这次的护理查房内容准备的如此充分全面，值得我们其他科室学习。进一步把护理工作，做细做好。谢谢 谢谢 ！POEMSPOEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。及与浆细胞异常有关的临床症候群。19801980年，国外学者将该病的年，国外学者将该病的5 5种主要表现的第一个种主要表现的第一个字母合并称为字母合并称为POEMSPOEMS综合
9、征：综合征：P P：(Polyneuropathy)(Polyneuropathy)多发性周围神经病多发性周围神经病 O O：(Organomegaly)(Organomegaly)脏器肿大脏器肿大 E E：(Endocrinopathy)(Endocrinopathy)内分泌病内分泌病M M：(Monoclonal gammopathy)(Monoclonal gammopathy)单克隆单克隆球蛋白病球蛋白病S S：(Skin change)(Skin change)皮肤改变皮肤改变 目前还不十分明确目前还不十分明确 一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞一般认为本病属于自身免
10、疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。症及良性丙种球蛋白血病等。目前多项研究发现目前多项研究发现POEMSPOEMS综合征可能与：综合征可能与：1 1）前炎症性细胞因子）前炎症性细胞因子(pro-inflammatory cytokines)(pro-inflammatory cytokines)2 2）血管内皮生长因子）血管内皮生长因子(VEGF)(VEGF)3 3）基质金属蛋白酶）基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)4 4）人类疱疹病毒）人类疱疹病毒型型(HHV-8)(HHV-
11、8)一、前炎症性细胞因子一、前炎症性细胞因子1 1、TNF-aTNF-a水平长期升高可导致：水平长期升高可导致：炎性脱髓鞘神经病变炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大肝脾肿大 内分泌失调内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症血症)皮肤改变皮肤改变(如多毛、杵状指如多毛、杵状指)其他临床表现其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻高甘油三酯血症和腹泻)一、前炎症性细胞因子一、前炎症性细胞因子2 2、I
12、L-1IL-1水平升高水平升高可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；肪组织交感神经的激活，导致恶病质；可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。肤色素沉着。二、血管内皮生长因子（二、血管内皮生长因子（VEGFVEGF）1 1、来源：、来源：由肿瘤细胞分泌由肿瘤细胞分泌由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌由肿大的淋巴结分泌由肿大的淋巴结分泌由循环和骨中的浆细胞增殖所致由循环和骨中的浆细胞增殖所致 二、血管内皮生长因子（二、血管内皮生
13、长因子（VEGFVEGF）2 2、作用：、作用：导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。导致皮肤增厚：导致皮肤增厚：VEGFVEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。分裂因子。三、基质金属蛋白酶三、基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)：参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原；降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。鞘成分。四、人类疱疹病毒四、人类疱疹病毒型型(HHV-8)(HHV-8)
14、（尚存在争议）（尚存在争议）男性发病多于女性，男女之比为男性发病多于女性，男女之比为2:l2:l至至3:l3:l。发病。发病年龄多见于年龄多见于40-6040-60岁。临床主要表现为多系统损害岁。临床主要表现为多系统损害。P （多发性周围神经病）（多发性周围神经病）：为本病最常见的症状，见于所有患者为本病最常见的症状，见于所有患者(100(100)。临床类似。临床类似于慢性格林于慢性格林-巴利综合征。巴利综合征。特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼
15、痛。运动障碍在感觉症状之后出现。运动障碍在感觉症状之后出现。颅神经损害主要表现为视乳头水肿。颅神经损害主要表现为视乳头水肿。肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。O（脏器肿大）：（脏器肿大）：主要表现为肝（主要表现为肝（24248282）、脾（）、脾（21213737）、淋）、淋巴结肿大（巴结肿大（42426565）。）。肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正
16、常。淋肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，6060表现为表现为CastlemanCastleman病。病。肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。偶见心脏增大和心肌病变。偶见心脏增大和心肌病变。E（内分泌病）：（内分泌病）：常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(28(284848)和甲状腺功能低下和甲状腺功能低下(10(10l8l8)。阳痿阳痿(67(677878)、男子乳房发育、男子乳房发育(68(68
17、7070)、闭、闭经经(68(68100100)，可能与雌激素水平升高、，可能与雌激素水平升高、睾酮降低、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。泌乳素水平升高有关。糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。病也有报道。M（单克隆（单克隆球蛋白病及骨损害）：球蛋白病及骨损害）：绝大多数患者可检测到绝大多数患者可检测到M-M-蛋白蛋白(87(87100100)，少数患，少数患者在随访中发现。者在随访中发现。M M蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近清蛋白电泳中约有近1
18、 13 3的患者检测不出的患者检测不出M M蛋白。蛋白。绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害骨损害(54(548282)。骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。现反应性骨髓增生。S（皮肤改变）：（皮肤改变）：皮肤损害见于皮肤损害见于58589898的患者，最常见的皮肤改的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着变是局灶性或全身性色素过度沉着 (93(939898)。皮肤增厚皮肤增厚(77(778585)有时与硬皮病相似。有时与硬皮病相似。多毛多
19、毛(78(788181)偶尔是全身的，但通常局限于四偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。肢、胸部和面部。也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。其它临床表现其它临床表现 患者还可以表现为发热患者还可以表现为发热(48(487070)、胸水、胸水(24(244040)、腹水、腹水(11(116868)、外周水肿、外周水肿(29(299292)、视乳头水肿视乳头水肿(37(376868)及肺动脉高压、肾脏病变、及肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。心肌缺血和动脉闭塞。国内诊断标准国内诊断标准 ：慢性进行性多发性周围神经病变；慢性进行性多发性
20、周围神经病变；脏器肿大；脏器肿大；内分泌障碍；内分泌障碍；异常球蛋白血症；异常球蛋白血症；皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等；皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等；水肿、胸腹腔积液；水肿、胸腹腔积液；视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。包括包括和和在内的两条或两条以上者可诊断为在内的两条或两条以上者可诊断为POEMSPOEMS综合征，其中具备前综合征，其中具备前5 5条者为完全型条者为完全型POEMSPOEMS综合征，而其预综合征，而其预后往往较差。第后往往较差。第条作为诊断参考。条作为诊断参考。诊断本病应注意：诊断本病应注意：观察周围神经
21、损害，勿忽视颅神经的检查。观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。的变化。内分泌病变以性腺机能减退最常见。内分泌病变以性腺机能减退最常见。所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。囊的检查。M-M-蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在所以应该反复骨髓穿刺
22、，最好在X X线、核素扫描提示骨破线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。组织免疫组化染色来确定。多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤：首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；其发病年龄较其发病年龄较POEMSPOEMS综合征晚；综合征晚；肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少；肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少；血沉增快，血钙增高；血沉增快，血钙增高；M M蛋白、尿本蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于周蛋白出现的频率明
23、显高于POEMSPOEMS综合征；综合征；X X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；并肾脏损害多见，可有淀粉样变；并肾脏损害多见，可有淀粉样变；内分泌改变较内分泌改变较POEMSPOEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。慢性格林慢性格林-巴利综合征巴利综合征 ：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；高；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；无骨骼损害及无骨骼损害及M M蛋白、浆细胞浸润等。蛋白、浆细胞浸润等。
24、结缔组织病：结缔组织病：也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；血清蛋白电泳不出现血清蛋白电泳不出现M M蛋白；蛋白；血中可测出自身抗体；血中可测出自身抗体；但有报告硬皮病或但有报告硬皮病或SLESLE与与POEMSPOEMS综合征同时存在。综合征同时存在。AddisionsAddisions病病 ：也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、皱纹皱纹等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变；也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变
25、；低钠血症、高钾血症、低血糖；低钠血症、高钾血症、低血糖；无骨骼损害及无骨骼损害及M M蛋白、浆细胞浸润等。蛋白、浆细胞浸润等。血尿皮质醇、血尿皮质醇、ACTHACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。但部分但部分POEMSPOEMS综合征可合并综合征可合并AddisionsAddisions病病 以烷化剂为基础的化疗：以烷化剂为基础的化疗：有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使4040的患者获得临床缓解。的患者获得临床缓解。马法兰马法兰(左旋苯丙氨酸氮芥左旋苯丙氨酸氮芥)是治疗浆细胞疾病中最是治疗浆细胞疾病中最有
26、效的药物之一。国外报道，马法兰强的松治疗有效的药物之一。国外报道，马法兰强的松治疗16165252个月是安全有效的，约对个月是安全有效的，约对4040的的POEMSPOEMS综合综合征患者有效。征患者有效。皮质激素：皮质激素：没有前瞻性的研究支持皮质激素对于没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMSPOEMS综合征综合征的效果。的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少至少1515的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有另外有7 7的患者疾病得到控制。的患者疾病得到控制。国外推荐泼尼松剂量是国外
27、推荐泼尼松剂量是303060mg60mgd d，但停药和减，但停药和减量后易复发。量后易复发。其它治疗：其它治疗：对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗；对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗；血浆置换和免疫球蛋白治疗对血浆置换和免疫球蛋白治疗对 POEMSPOEMS综合征的疗效综合征的疗效不确切；不确切；近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMSPOEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。支持对症治疗支持对症
28、治疗中医治疗：中医治疗：可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；中医学者认为本症其本为虚中医学者认为本症其本为虚 (气虚、血虚、阳虚气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实；而有血瘀水停之标实；多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。平均存活时间平均存活时间3333个月（个月（2.752.75年），年），5 5年存活率约年存活率约6060。个。个别患者存活别患者存活156156个月（个月（1313年）。年）。有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的
29、影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为有一定的影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为3131个个月（月（2.582.58年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生存时间为存时间为7979个月（个月（6.586.58年）。年）。死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；长期使凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。谢 谢！
